20. Psykofarmaka

1. Antipsykotika

Antipsykotika (tidligere kaldet neuroleptika) er lægemidler, der har antipsykotisk effekt og virker beroligende.

Antipsykotisk virkning

Den antipsykotiske virkning udnyttes ved skizofreni og andre psykoser med hallucinationer, vrangforestillinger, manisk opstemthed, aggression, indesluttethed og uro. Den antipsykotiske virkning indtræder først efter behandling i 1-2 uger, undertiden først efter 1-2 måneder. Derfor er det vigtigt, at antipsykotika tages efter lægens ordination. Virkningen mod psykoser varer flere uger efter seponering.

Beroligende virkning

Antipsykotika har i varierende grad en almen beroligende effekt. Denne virkning kommer hurtigt, dvs. ½-1 time efter oral indgift, men aftager ofte en del ved længere tids anvendelse. Antipsykotika benyttes undertiden i lav dosering ved angsttilstande. I modsætning til anxiolytika giver antipsykotika sjældent tilvænning og afhængighed.

Andre virkninger

Nogle antipsykotika virker mod kvalme, hikke og opkastning (antiemetisk effekt). Andre anvendes ved visse neurologiske bevægesygdomme, der ytrer sig ved forstærket ufrivillig muskelvirksomhed. Antipsykotika forstærker virkningen af smertestillende midler.

Nyere antipsykotika, kaldet atypiske antipsykotika, synes i højere grad end de typiske at bedre opmærksomhed, hukommelse og indlæringsevne, så patienten bedre kan fungere socialt.

Bivirkninger

Især ved høj dosering kan ses en række bivirkninger ved behandling med antipsykotika. Nogle er karakteriseret ved neurologiske bivirkninger fra bevægesystemet, dvs. rysten og stivhed, der minder om symptomer ved Parkinsons syge. En sjælden neurologisk bivirkning er tardiv dyskinesi, der viser sig ved ufrivillige abnorme bevægelser især af tunge og kæbe. Denne bivirkning ses kun efter årelang behandling.

De nyere atypiske antipsykotika udmærker sig ved at have færre neurologiske og anticholinerge bivirkninger. Bivirkningerne er dog noget forskellig fra præparat til præparat.

Andre bivirkninger ved antipsykotika kan være psykiske bivirkninger, som rastløshed, trang til bevægelse, træthed og sløvhed. Vægtøgning kan også forekomme.

Allergiske bivirkninger som overfølsomhedsreaktioner i form af hududslæt, kan forekomme. Øget fotosensibilitet med risiko for solforbrænding, eksem og hudforandringer ses. Derfor bør man være forsigtig med direkte sollys.

Menstruationsforstyrrelser og forbigående galaktore kan forekomme. Det skyldes, at nogle antipsykotika kan øge prolaktinet. Andre symptomer på hyperprolaktinæmi omfatter gynækomasti, galaktore, seksuel dysfunktion, infertilitet, oligomenore og amenore. Disse bivirkninger er sjældne for atypiske antipsykotika (17).

Antipsykotika og graviditet

I enkelte undersøgelser er der fundet en øgning af forskellige misdannelser blandt børn, født af mødre, der i 1. trimester var behandlet med visse antipsykotika. Nogle sikre slutninger kan ikke drages af dette materiale, idet undersøgelserne ikke er store nok til at udelukke, at resultaterne kan bero på tilfældigheder.

Flere ældre antipsykotika er formentlig uden teratogen effekt. For disse stoffer har man et stort erfaringsmateriale, idet nogle antipsykotika i udstrakt grad har været anvendt mod emesis i 1. trimester. Erfaringer med nyere atypiske antipsykotika er endnu begrænsede (14, 15). Olanzepin (fx Zyprexa), risperidon (fx Risperdal) og quetiapin (fx Seroquel) betragtes som førstevalg ved antipsykotisk behandling af gravide. Behandling med depotpræparater bør som udgangspunkt undgås hos gravide (40). 

Neurologiske bivirkninger i form af Parkinsonlignende symptomer, tardiv dyskinesi og adfærdsforstyrrelser er set hos nyfødte, efter at moderen er behandlet med antipsykotika i den sidste del af svangerskabet. Ofte anbefales, at orale antipsykotika seponeres 5-10 dage før terminen og for depotinjektioner 6- 8 uger (2). Under alle omstændigheder bør den nyfødte observeres for neurologiske bivirkninger, hvis moderen er behandlet med antipsykotika i 3. trimester. Langt de fleste tilfælde er milde og ophører af sig selv. 

Om antipsykotika kan have negativ virkning på hjernens udvikling, er ikke afklaret. Follow-up undersøgelser af børnene tyder ikke på mentale skader (12), eller ADHD og autisme (53), og en større canadisk undersøgelse viser betryggende resultater, så en nødvendig behandling med antipsykotika kan fortsættes under graviditet (39).

Antipsykotika og amning

De fleste antipsykotika udskilles i så små mængder i mælken, at de ikke påvirker barnet. Hvis de anvendes under amning anvendes lavest mulige dosis, og barnet observeres nøje. I ammeperioden skal man især være opmærksom på følger af forhøjet prolaktin, fx øget mælkeproduktion og galaktore (17). For perphenazin forekommer galaktore hos 1-10% af de behandlede, mens galaktore er mindre hyppigt hos de øvrige antipsykotika (40).

Gå til toppen af siden

2. Antidepressiva

Antidepressiva er lægemidler, der har en antidepressiv, stemningsløftende effekt og virker aktiverende og hæmningsløsnende (psykisk stimulerende).

Antidepressiv virkning

Den antidepressive virkning indtræder gradvist og er først optimal efter 2-4 ugers behandling. Det er ofte patientens omgivelser, der først opdager virkningen. Derfor er det vigtigt, at patienten motiveres til at fortsætte behandlingen efter lægens ordination.

Aktiverende virkning

Den aktiverende virkning viser sig ved øget aktivitet samt mindre træthed og sløvhed. Denne virkning indtræder efter få dage, dvs. inden den antidepressive effekt indtræder. I denne periode skal man især tage højde for, at truslen om selvmord realiseres. Desuden har flere antidepressiva en almen beroligende virkning, som er mest udtalt i begyndelsen.

Antidepressiva anvendes først og fremmest ved depressioner, men kan også anvendes ved andre psykiske lidelser, fx angsttilstande præget af panikanfald. Ofte indgår antidepressiva i behandlingen af kroniske smerter af neurogen type, dvs brændende, sviende og prikkende smerter, der udgår fra nervebaner.

Antidepressiva, inddeling:

Tricykliske antidepressiva

fx clomipramin (Anafranil), amitriptylin (Saroten)

Denne gruppe forstærker nerveimpulsen i centralnervesystemet ved at hæmme genoptagelsen af visse transmitterstoffer fra synapsespalten. Det drejer sig især om serotonin og noradrenalin. Disse transmitterstoffer er der mangel på ved depressioner.

Bivirkninger er hyppige. Fx ses anticholinerge bivirkninger med mundtørhed, synsforstyrrelser, forstoppelse og vandladningsbesvær. Generne svinder ofte efter nogen tids behandling. Det samme gør uro og søvntrang, når de optræder som bivirkning. Ændringer i hjertets overledningshastighed er de alvorligste bivirkninger. Blodtryksfald med tendens til besvimelse og svimmelhed kan ses. Vægtøgning og allergiske reaktioner ses også.

Selektive serotoningenoptagshæmmere (SSRI)

fx fluoxetin (Fontex), citalopram (Cipramil) Serotonin- og noradrenalinvirkende præparater (SNRI)fx venlafaxin (Efexor), mirtazapin.

Denne gruppe hæmmer selektivt genoptagelsen af serotonin i nerveenderne. Derved forlænges virkningen af serotonin på receptorerne. Udover anvendelsen ved depressioner, anvendes selektive serotoningenoptagshæmmere også ved andre tilstande, fx angst og spiseforstyrrelser.

Selektive serotoningenoptagshæmmere har en anden bivirkningsprofil end tricykliske antidepressiva. De har stort set ingen anticholinerge bivirkninger eller bivirkninger på hjertekarsystemet. Derfor egner de sig godt til ældre og hjertepatienter. Disse lægemidler giver heller ikke vægtøgning, og den akutte giftighed er lav. Derimod giver de ofte mave-tarmgener i form af kvalme og opkastninger. Desuden forekommer søvnbesvær, nervøsitet, ængstelighed og agitation. Seksuelle forstyrrelser i form af impotens, manglende orgasme og forsinket ejakulation optræder hyppigt. Disse bivirkninger er ofte årsag til, at personen selv seponerer behandlingen.

Serotonin- og noradrenalinvirkende præparater (SNRI)

Denne gruppe øger effekten af såvel noradrenalin og serotonin. Det sker enten ved at hæmme genoptagelsen af serotonin og noradrenalin i nerveenderne eller ved at øge frigørelsen af serotonin og noradrenalin til synapsespalten.

Også denne præparatgruppe har en gunstigere bivirkningsprofil end tricykliske antidepressiva. Bivirkningen er noget forskellig fra præparat til præparat, men hyppige bivirkninger kan være kvalme, svimmelhed, hovedpine, øget svedtendens og søvnighed.

Antidepressiva og graviditet 

Hvis behandling med antidepressiva er nødvendig under graviditet, foretrækkes følgende SSRI-stoffer: citalopram, escitalopram eller sertralin. Hvis disse ikke er tilstrækkeligt effektive kan nortriptylin anvendes (30). Det egner sig til gravide, da det blandt de tricykliske antidepressiva giver mindst risiko for orthostatisk hypotension, og det er muligt at monitorere serumkoncentrationen (24). Nogle undersøgelser viser en sammenhæng mellem antidepressiva under graviditet og øget risiko for psykiatriske og neurologiske lidelser hos barnet (41,42). Specielt er en sammenhæng med udvikling af autisme hos barnet mistænkt (43,44). Andre undersøgelser viser, at hverken behandling med de klassiske cycliske antidepressiva eller SSRI-stoffer synes at påvirke børns neurologiske udvikling, målt ved undersøgelser op til 7-9 års alderen (52). Der er mistanke om, at fluoxetin kan resultere i flere spontane aborter (23). Paroxetin og fluoxetin bør så vidt mulig undgås under den tidlige graviditet, da de i modsætning til andre antidepressiva giver en øget risiko for hjertemisdannelser (18). Nyere undersøgelser tyder på, at det også gælder andre SSRI-stoffer. Brug af mere end et SSRI-stof i 1-trimester øger risikoen 4 gange for hjertemisdannelser (30). Antidepressiva kan øge risikoen for spontan abort, men selve depressionen kan også være en medvirkende faktor (19). En dansk prospektiv undersøgelse (31) viser at SSRI-stoffer øger risikoen for for tidlig fødsel. Også en øget hyppighed af respiratorisk distress er påvist (51). Nyere undersøgelser viser dog, at risikoen for misdannelser, for tidlig fødsel, lav fødselsvægt ikke er så stor som hidtil antaget (34). Antidepressiva under graviditet kan muligvis øge risikoen for gestationel diabetes mellitus. Det gælder specielt venlafaxin og amitryptilin (46).

Duloxetin er et antidepressivum, der også anvendes ved smerte. Det menes at kunne øge risikoen for postpartum blødning (49).

Graden af evidens af de rapporterede uønskede udfald af graviditeten er meget lav, og da foster- og graviditetspåvirkninger er sjældne, bør det ikke forhindre velindiceret brug af SSRI-stoffer hos gravide (47,48).

15-30% af nyfødte, hvor moderen har taget et antidepressivum i den sidste tid før fødslen, vil timer til dage efter fødslen få seponeringssymptomer. Disse er irritabilitet, sitren, slaphed, abnorm gråd, besvær med at sutte eller sove samt respirationsbesvær. De fleste tilfælde er milde og symptomerne ophører af sig selv og skal ikke behandles (36). Symptomerne synes ikke relateret til bestemte antidepressiva, men er især set for SSRI-stofferne, men også for de tricykliske. Der synes at være en svag sammenhæng mellem brug af SSRI under graviditet og risikoen for medfødt persisterende pulmonal hypertension (24,35). Den praktiske konsekvens af dette er uklart (25). Det tilrådes at aftrappe dosis til seponering 1-2 uger før terminen. Hvis dette ikke kan lade sig gøre af hensyn til moderens depression, tilrådes det at aftrappe til den dosis, som moderen fik før graviditeten. Uanset hvilket antidepressivum, der er anvendt i 3. trimester, anbefales det at observere den nyfødte for seponeringssymptomer. Man skal være opmærksom på, at symptomer kan opstå i indtil 2 uger efter fødslen, især for fluoxetin, der har en lang halveringstid (10). Man ved ikke, om det neonatale SSRI-syndrom skyldes seponering af medicinen i forbindelse med fødslen eller en giftvirkning af stofferne.

Antidepressiva og amning 

Generelt er man tilbageholdende med brug af antidepressiva under amning. Det er dog muligt at vælge antidepressiva, der kun udskilles i mælken i beskedne mængder, fx paroxetin, sertralin, amitryptilin, clomipramin eller nortriptylin. Præparatet tages om muligt som en enkelt daglig dosis, lige efter at kvinden har ammet og gerne før barnets længste soveperiode. Fluoxetin bør ikke anvendes under amning, da der er beskrevet skrigeture, mindsket søvn, opkastninger og diaré hos ammede børn. Man bør også være forsigtig med store doser citalopram. Uanset hvilket antidepressivum, moderen behandles med, observeres det ammede barn for sløvhed, irritabilitet, mave-tarm bivirkninger og utilstrækkelig vægtøgning. Dette er især vigtigt, hvis barnet også er blevet udsat for antidepressiva i 3. trimester (8, 9).

Gå til toppen af siden

3. Lithiumsalte 

Lithiumsalte har en terapeutisk virkning ved maniske tilstande og en forebyggende virkning på såvel manier som depressioner hos patienter med bipolar sygdom, dvs. hvor der både optræder perioder med mani og depression. Lithium skal tages regelmæssigt hver dag og er for mange patienter en årelang behandling.

Bivirkninger 

Let kvalme og diaré kan især ses i begyndelsen af behandlingen og forsvinder i reglen af sig selv. Andre bivirkninger kan være rysten på hænderne, struma og vægtstigning. Desuden ses øget urinudskillelse, da nyrernes evne til at koncentrere urinen er nedsat. Dette kan give en stærk tørst. Tørsten bør slukkes med kaloriefattige drikke på grund af risiko for vægtstigning.Overgang til saltfattig kost, fx ved behandling af forhøjet blodtryk, ødemer og ved slankekure, kan nedsætte nyrernes udskillelse af lithium med risiko for lithiumforgiftning.Ved feber, strenge slankekure, saltfattig kost og behandling med diuretika bør patienten aftale med lægen, om lithiumbehandlingen midlertidigt skal afbrydes eller dosis nedsættes. Ibuprofen må ikke anvendes ammen med lithium, da de fleste NSAID kan hæmme udskillelsen af lithium i nyrerne.Selv ved lettere overdosering ses forgiftningssymptomer som rysten, sløvhed, utydelig tale, øget vandladning, evt. opkastning og løs afføring. Ved disse symptomer bør der søges læge.

Lithium og graviditet 

Risikoen for teratogen effekt af lithium har vist sig at være mindre, end man kunne frygte (45). De tilgængelige data, vi i dag har om lithiums anvendelse hos gravide, klassificerer lithium som et teratogent lægemiddel, men den kvantitative risiko er endnu ikke helt klarlagt. De rapporterede misdannelser var især medfødte hjertefejl. Hvis det er muligt, bør lithium ikke gives i 1. trimester og forud for planlagt graviditet. Hvis en kvinde med svær manio-depressiv sygdom vælger at gennemføre sit svangerskab under lithiumbehandlingen, skal fosteret i 16.-20. uge undersøges med ultralydsscanning med henblik på specielt hjertekar misdannelser. I slutningen af graviditet kan litium sandsynligvis fremkalde cyanose, hypotoni, bradykardi, sløvhed og thyreoideaforstyrrelser. Det anbefales at måle serum-lithium samt undgå dehydrering hos den nyfødte. Udskillelsen af litium øges med 30-50% i sidste graviditetsmåned. Derfor kan det være nødvendigt at øge dosis, men den må da nedsættes, når kvinden er i fødsel for at minimere risikoen for den nyfødte og for at undgå toksiske reaktioner hos moderen, da litiumudskillelsen normaliseres ved fødslen.

Lithium og amning

Lithiumbehandlede mødre bør principielt frarådes at amme. I enkelte tilfælde tillades det alligevel, og i så fald bør barnet meget nøje observeres for bivirkninger i form af sløvhed, dårlig sutteevne og irritabilitet.

Gå til toppen af siden

4. Anxiolytika

Anxiolytika dæmper psykiske reaktioner på indre og ydre impulser, der giver anledning til angst, spænding og uro. Disse præparater har ingen antipsykotisk effekt, dvs. de virker ikke på egentlige sindssygdomme. De mest anvendte anxiolytika er benzodiazepiner. Hertil hører bl.a. bromazepam (fx Bromam), diazepam (fx Apozepam, Stesolid) og Alprazolam. Diazepams krampestillende effekt udnyttes ved eklampsi og andre krampetilstande.

Virkning

Anxiolytika virker angstdæmpende. Desuden kan de virke sløvende i forskellig grad. Herudover virker de muskelafslappende og kan anvendes ved feberkramper, epilepsikramper og andre krampetilstande. Anxiolytika, der optages og udskilles hurtigt af organismen, anvendes som sovemidler. Det gælder fx triazolam. Medicinsk behandling af angsttilstande bør principielt være et supplement til en anden form for psykoterapi, da anxiolytika kan give afhængighed og nedsætte patientens evne til at løse hverdagens problemer.

Mere specielle anvendelsesområder er eksempelvis intrauterin palpation og til kortvarige mindre kirurgiske indgreb.

Bivirkninger

Benzodiazepinerne er i høj grad ugiftige, hvis de tages alene og ikke kombineres med fx alkohol. Lettere bivirkninger er svimmelhed, døsighed og træthed. Ved større doser ses åndedrætsnedsættelse, som kan blive livstruende ved samtidig indtagelse af alkohol eller andre sløvende midler. I.v. injektion kan give tromboflebitter. Derfor bør man ikke injicere i en for tynd vene. Desuden kan store doser give muskelsvaghed og manglende evne til at koordinere muskelbevægelser. Endvidere svækker benzodiazepiner opmærksomhed, hukommelse og indlæring. Ved langtidsbehandling kan nedsat initiativ, apati, hurtig udtrætning og evt. depression forekomme.

Ved behandling gennem længere tid er der stor risiko for tilvænning, således at der kræves større og større doser for at opnå effekt.

Desuden opleves psykisk og fysisk afhængighed. Abstinenssymptomer i form af søvnløshed, angst og spænding kan forekomme indtil 14 dage efter behandlingens ophør og kan føre til genoptagelse af behandlingen på forkert grundlag. Hvis behandlingen har varet mere end 8-12 uger, bør dosis derfor aftrappes gradvis, fx ved at reducere med ¼ af døgndosis hver eller hver anden uge.

Generelt bør behandlingsvarigheden højst vare 4 uger, også som sovemedicin. 

Flumazenil er modgift mod benzodiazepiner. Det gives ved injektion og ophæver alle benzodiazepiners virkninger.

Interaktion

Forstærket virkning ses, hvis anxiolytika tages sammen med alkohol, andre sovemidler og andre lægemidler med beroligende effekt.

Trafik

Forsigtighed tilrådes ved bilkørsel og maskinbetjening på grund af døsighed. Præparaterne er mærket med advarselstrekant.

Anxiolytika og graviditet

Ofte har der været en del diskussion om eventuel teratogen effekt af anxiolytika. Større hyppighed af misdannelser bl.a. læbe/ganespalte er iagttaget i enkelte undersøgelser, hvor moderen havde taget diazepam og andre benzodiazepiner i 1. trimester, men større undersøgelser kan ikke bekræfte dette. Dysmorfe træk og mental retardering er set ved regelmæssig indtagelse af benzodiazepiner i høje doser under graviditet (5). Desuden kan både benzodiazepiner og benzodiazepin-lignende stoffer (z-hypnotika, fx zolpidem) forårsage lavere fødselsvægt og for tidlig fødsel (50). Hvis benzodiazepiner skal bruges til gravide bør præparater med lang halveringstid og/eller aktive metabolitter undgås, fx diazepam, nitrazepam, mens triazolam, oxazepam og alprazolam egner sig bedre.

Hvis moderen i slutningen af graviditeten eller under fødslen er blevet behandlet med større doser diazepam, kan den nyfødte fødes med ret høje blodkoncentrationer af diazepam. Diazepam kan påvises hos børnene op til 4 dage efter fødslen. Hos enkelte er diazepam endog påvist i op til 8 dage. Dette kan medføre, at den nyfødte kan være hypoton og døsig samt have tremor, irritabilitet og dårlig sutteevne (floppy infant syndrom). Disse symptomer kan ses i op til 24 timer efter fødslen. Endvidere kan der ses mangel på spontan aktivitet og reflekser. Abstinenssymptomer hos børn, fx kramper, kan optræde indtil 10 dage efter fødslen.

Diazepam kan også give respirationsinsufficiens hos den nyfødte, måske som en direkte følge af hypotonien.

Fald i legemstemperaturen i op til 3 timer efter fødslen er også set hos den nyfødte, måske fordi diazepam kan interferere med den nyfødtes temperaturregulerende system eller ved at nedsætte muskelaktiviteten.

Nogle rapporter har antydet, at diazepam kan give ikterus eller forværre den fysiologiske ikterus. Disse oplysninger bygger på in vitro undersøgelser, hvor injicerbare diazepampræparater kan fjerne bilirubin fra serumproteinerne, hvorved den frie koncentration af det ikterusfremkaldende bilirubin forhøjes. Resultatet skyldes formentlig ikke stoffet diazepam, men konserveringsmidler tilsat præparaterne.

Ud fra disse bivirkninger hos nyfødte kunne det synes temmelig risikabelt at anvende diazepam og andre benzodiazepiner i slutningen af graviditeten. Ud fra de i dag tilgængelige rapporter lader risikoen sig næppe bedømme, men risikoen for den nyfødte synes størst for præmature, nyfødte, der har haft iltmangel under fødslen, nyfødte, hvis mødre har haft præeklampsi/eklampsi under graviditeten, eller hvis der er givet store doser under fødslen.

Som alternativ til Magnesiumsulfat kan diazepam anvendes ved eklampsikramper, disse kan bringes til ophør ved i.v. injektion af 10 mg diazepam, givet over 2 min. Hvis kramperne gentager sig, kan der suppleres med yderligere 10 mg diazepam i.v.

Diazepam anvendtes især tidligere under fødsler på grund af dets angstdæmpende og spasmolytiske egenskaber.

Anxiolytika og amning

Benzodiazepiner bør generelt ikke anvendes de første 4 uger efter fødslen og kun med forsigtighed i resten af ammeperioden. Dette gælder især diazepam, der udskilles langsomt. Hvis benzodiazepiner skal anvendes i ammeperioden foretrækkes præparater med kort halveringstid, fx lorazepam, oxazepam eller alprazolam.

Gå til toppen af siden

5. Midler ved søvnløshed

Midler ved søvnløshed (sovemidler) omfatter lægemidler, der på forskellig måde påvirker den naturlige søvn. Sovemidler betegnes også hypnotika.

Søvn

Søvnen er en hviletilstand, der er nødvendig for menneskets funktion i vågentilstanden.

Søvnbehov

Søvnbehovet varierer fra menneske til menneske. Børn har et større søvnbehov end voksne. Spædbørn sover ca. 16 timer i døgnet, børn i 12-års alderen sover ca. 8 timer og voksne ca. 7 timer. Søvnen i alderdommen bliver ofte kortere med flere opvågninger. Det er ikke afklaret, om det er et resultat af aldringsprocessen, eller om det skyldes problemer med at sove pga. forskellige skavanker og sygdomme, der kommer med alderen. De angivne tal er gennemsnitstal, og yderpunkterne ligger mellem 4 og 10 timer i døgnet.

Ved tilvænning kan søvnbehovet hos det enkelte menneske forlænges eller forkortes 1-2 timer. Det er ikke afgørende, om man har sovet 4 eller 10 timer, men om man er veloplagt om dagen.

Behandling af søvnforstyrrelser

Behandling af søvnforstyrrelser omfatter:

• ændring af daglige vaner (fx mere motion)
• behandling af sygdomme (fx astma, smerte)
• brug af sovemidler.

Behandling med sovemidler foretages med benzodiazepiner og andre midler med beroligende og angstdæmpende egenskaber.

Sovemidler inddeles i 3 grupper efter deres virkningsvarighed.

Inddeling af sovemidler efter virkningsvarighed:

Korttidsvirkende  fx triazolam (Halcion)

Middellangtvirkende fx zopiclone (Imovane) zolpidem (Stilnoct)

Langtidsvirkende  fx nitrazepam(Apodorm)

Sovemidler anvendes hovedsagelig ved forbigående og korterevarende søvnforstyrrelser. De korttidsvirkende anvendes ved indsovningsbesvær, mens de middellangtvirkende benyttes, hvis der både er indsovnings- og gennemsovningsbesvær. Langtidsvirkende sovemidler bør kun anvendes, hvis der ønskes en angstdæmpende eller beroligende effekt i dagtimerne.

Benzodiazepiner

Benzodiazepiner anvendes til alle typer søvnløshed og ikke kun angstbetinget søvnløshed.

Anvendelse

Alle benzodiazepiner kan bruges ved søvnløshed. Virkningen indtræder for nogle præparater efter 15-30 min, for andre i løbet af ½-1 time.

Nogle af benzodiazepinerne absorberes hurtigt og anvendes ofte til personer, der har svært ved at falde i søvn. Benzodiazepiner med hurtigt indsættende effekt indebærer dog en større risiko for misbrug og evt. eufori.

Virkningen af de enkelte midler varierer betydeligt fra patient til patient. Det gælder især med hensyn til eftervirkningen (hang over), idet der kan forekomme let døsighed, depression og svimmelhed næste dag. Visse benzodiazepiner, bl.a. de korttidsvirkende, kan give paradokse reaktioner (agitation, aggressivitet og impulsivitet), konfusion og hukommelsessvigt, især hos ældre.

Benzodiazepiner i moderate doser påvirker ikke det normale søvnmønster væsentligt. Ved overdrevet brug kan dyb søvn og drømmesøvnen hæmmes.

Andre sovemidler

Zopiclone (Imovane) og zolpidem (fx Stilnoct) er andre stofgrupper end benzodiazepiner og kaldes z-hypnotika. De er mindre muskelafslappende. Deres giftighed er ligesom for benzodiazepinerne lav. Erfaringerne med disse sovemidler er begrænsede hos gravide.

Anvendelse af sovemidler generelt

Sovemidler bør indtages før sengetid sammen med væske. De fleste sovemidler absorberes rimelig let fra mave-tarmkanalen, men i liggende stilling forsinkes tømningen af mavesækken. Virkningen af tabletten kan helt udeblive, hvis den tages i liggende stilling uden vand. I så fald absorberes sovemidlet først næste dag, hvor den sløvende virkning selvfølgelig er uønsket. Alle sovemidler er mærket med advarselstrekant.

Brug af sovemidler i længere tid er ikke tilrådelig, idet tilvænning kan friste patienten til at øge dosis. Generelt bør sovemidler kun anvendes i indtil 4 nætter. Hvis sovemidler indtages i flere uger, aftager virkningen, og der kan komme abstinenser, bl.a. i form af øget søvnbesvær, når man holder op. Skift til et andet præparat er i reglen nytteløs, idet tilvænning til et præparat ofte betyder, at man også vil udvikle afhængighed af andre sovemidler, i hvert fald for midler inden for den samme gruppe.

Sovemidler og graviditet

Håndtering af søvnproblemer hos gravide bør først og fremmest være non-farmakologisk. Hvis absolut nødvendigt kan z-hypnotika, fx zolpidem, zoplicon og sederende antihistaminer, fx prometazin og hydroxyzine, anvendes i en kortere periode.

Z-hypnotika bør dog ikke anvendes i slutningen af graviditeten pga øget risiko for preterm fødsel og nedsat fødselsvægt. Desuden er der risiko for neonatale bivirkninger, fx hypotoni, respiratorisk distress og abstinenslignende symptomer ved anvendelse sent i graviditeten.

Hydroxizine bør ikke benyttets i slutningen af graviteten pga risiko for sløvhed og irritative seponeringssymptomer hos den nyfødte

Prometazin bør ikke bruges de sidste 2 uger af graviditeten pga risiko for neurologiske forstyrrelser, abstinenssymptomer eller påvirkning af trombocyt-aggregationen hos nyfødte.

Naturlægemidlet valeriane (baldrian) anbefales ikke, da erfaring  med brug under graviditet savnes. Desuden har man ikke kunnet påvise en effekt på søvnproblemer generelt .

Naturlægemidlet baldrian anbefales ikke, da erfaring  med brug under graviditet savnes. Desuden har man ikke kunnet påvise en effekt på søvnproblemer generelt (55 ).

Gå til toppen af siden

14. Sammenfatning og referencer

Sammenfatning

Den antipsykotiske effekt ved antipsykotika indtræder i løbet af uger.

Nyfødte, hvis mødre har indtaget antipsykotika i slutningen af graviditeten observeres for neurologiske bivirkninger.

Den antidepressive effekt ved antidepressiva indtræder i løbet af uger.

SRRI-stoffer under graviditeten kan muligvis øge risikoen for spontan abort, hjertemisdannelse, for tidlig fødsel og lav fødselsvægt samt neonatale komplikationer.

Nyfødte, hvis mødre har indtaget antidepressiva, især SRRI-stoffer, i slutningen af graviditeten observeres for persisterende pulmonær hypertension og seponeringssymptomer.

Psykofarmaka, undtagen lithiumsalte, forstærker virkningen af alkohol, smertestillende midler, sovemidler og andre beroligende midler.

Psykofarmaka, undtagen lithiumsalte, er trafikfarlige. Anxiolytika er mærket med advarselstrekant.

Anxiolytika kan ved længere tid brug give tilvænning og afhængighed.

Efter større doser af især diazepam givet tæt på fødslen er der bl.a. set hypotoni, respirationsinsufficiens og hypotermi hos den nyfødte.

Sovemidler tages med rigelig væske og helst siddende eller stående.

Sovemidler bør ikke anvendes vanemæssigt.

Sovemidler bør kun anvendes efter aftale med læge.

Taget over længere tid kan sovemidler forstyrre søvnmønsteret, og der er risiko for afhængighed.

Efter en længerevarende behandling med sovemidler trappes langsomt ned.

Dagen efter brug af sovemidler kan ses hang over med sløvhed og nedsat reaktionsevne.

Referencer

1. Kullander, S. & Kallen, B.: A prospective study of drugs and pregnancy. 1. Psychopharmaca. Acta Obstet.Gynecol.Scand. 1976, 55, 25-33.

2. Handal, M. et al: Antipsykotika og gravide. Tidsskr. Nor. Lægeforen. 1995, 115, 2539-40.

3. Kullin, N:A. et al: Pregnancy outcome following maternal use of the new selective serotonin reuptake inhibitors. JAMA 1998, 279, 609-610.

4. Nulman, I et al: Neurodevelepment of children exposed in utero to antidepressant drugs. N Engl J Med 1997, 336, 258-62.

5. Dolovich, L.R. et al: Benzodiazepine use in pregnancy and major malformations or oral cleft: meta-analysis of cohort and case-control studies. BMJ 1998, 317, 839-43.

6. McGrath, C. Buist, A. & Norman, T.R.: Treatment of anxiety during pregnancy. Drug Safety 1999, 20, 171-86.

7. Chisholm, C.A. & Kuller, J.A.: A guide to the safaty of CNS-active agents during breastfeeding. Drug Safety 1997, 127-42.

8. Videbech, P.: Amning og medikamentel antidepressiv behandling. Ugeskr. Læg. 2002, 164, 1914- 9.

9. Nordeng, H. et al: Overgang av selektive serotoninreopptakshemmere til morsmelk. Tidskr. Nor. Lægeforen. 2001, 121, 199-203.

10. Wisnar, K.L. et al: Pharmacologic treatment of depression during pregnancy. JAMA 1999, 282, 1264-1269.

11. Berle,J.Ø & Spigest,O.: Behandling av svangerskapsrelatert psykisk sykdom. Tidsskr Nor Lægeforen. 2003, 123, 2037-2040.

12. Nordeng,H. & Spigest,O.: Bruk av antipsykotika ved graviditet og amning. Tidsskr Nor Lægeforen. 2003, 123, 2033-2035.

13. Misri,S. & Kostaras,X.: Benefits and risks to mother and infant of drug treatment for postnatal depression. Drug Safety, 2002, 25, 903-911.

14. Howard,L. et al: Safety of antipsychotic drugs for pregnant and breastfeeding women with non-affective psychosis. Brit.Med.J. 2004, 329, 933-934.

15. Gentile,S.: Clinical utilization of atypical antipsychotics in pregnancy and lactation. Ann.Pharmacother. 2004, 38, 1265-1271.

16. Spigset,O. & Hagg,S.: Nya antidepressiva lakemedel under graviditet och amning. Lakartidn. 2004, 101, 1176-1181.

17. Haddad,P.M. & Wieck,A.: Antipsychotic-induced hyperprolactinaemia. Drugs 2004, 64, 2291-2314.

18. Lægemiddelstyrelsen: Seroxat (paroxetin) of risiko for fosterskader, nov. 2005 www.dkma.dk

19. Hemels, M. et al: Antidepressant use during pregnancy and te rates of spontaneous abortions: A meta-analysis. Ann pharmacother 2005, 39, 803-809.

20. Trixler,M. et al: use of antipsychotics in te management of schizophrenia during pregnancy. Drugs 2005, 65, 1193-1206.

21. Eberhard-Fran,M. et al: Treating mood disorders during pregnancy. Drug Safety  2005, 28, 695-706.

22. Nordeng H. & Spigset,O.: Treatment with selective serotonin reuptake inhibitors in the third trimester of pregnancy. Drug Safety 2005, 28, 565-581.

23. Irf: SSRI og graviditet — risiko for misdannelser? 2006 www.irf.dk

24. Mills,J.L.: Depressing observations on the use of selective serotonin-reuptake inhibitors during pregnancy. New Engl.J.Med 2006, 354, 636-637.

25. Lægemidddelstyrelsen: Antidepressiva I sidste del af graviditeten, febr 2006 www.dkma.dk

26. Dehn,C. & Dalhoff,K.: Antipsykotika i graviditeten — skades barnet? Ugeskr.Læg. 2007, 169, 1659-1663.

27. Nielsen,R. et al: Medikamentel behandling af depression under graviditet eller amning. Ugeskr.Læg. 2007, 169, 1442-1444.

28. Terp,I.: Medikamentel behandling af depression under graviditet eller amning. Debat.  Ugeskr.Læg. 2007, 169, 2233-2235.

29. O`Keane,V. & Marsh,M.: Depression during pregnancy. Brit.Med.J. 2007, 334, 1003-1005.

30. Pedersen,L.H. et al: Selective serotonin reuptake inhibitors in pregnancy and cognenital malformations: population bases cohort study. BMJ 2009, 339, 3569.

31. Najaaraq,L. et al: Selective serotonin reuptake inhibitor exposure in utero and pregnancy outcomes. Arch Pediatr Adolesc Med. 2009, 163,949-954.

32. Irf: Antidepressiv medicin og graviditet. 2010 www.irf.dk

33. Berle,J. et al: Behandling av bipolar lidelse under svangerskap og etter fødsel. Tidsskr.Nor.Lægeforen. 2011, 131, 126-139.

34. Nordeng, H. et al: Pregnancy outcome after exposure to antidepressants and the role of maternal depression. J Clin Psykopharmacol 2012, 32, 186-194.

35. Kieler, h. et. al: Selective serotonin reuptake inhibitors during pregnancy and risk of persistent pulmonary hypertension in the newborn: population bases cohort study from the five nordic countries. Brit. Med. J. 2011, 344, d8012.

36. Videbech, P.: Behandling med SSRI-antidepressiva under graviditeten. Md.skr.prakt.lægeg. 2012, 816-825.

37. Videbech, P.: SSRI og graviditet. Ugeskr.Læg., 2014, 176, 236-239

38. Stephansson, O. et al: Selective serotonin reuptake inhibitors during pregnancy and risk of stillbirth and infant mortality. JAMA, 2013, 309, 48-54.

39. Vigod,S.N. et al: Antipsychotic drug use in pregnancy: high dimentional, propensity matched, population bases cohort study. Brit.Med.J. 2015:350:h2298.

40. Rathe, J.Ø. et al: Antipsykotika og graviditet – hvilke præparater kan anvendes? Rationel Farmakoterapi, nr 5, 2016 Irf.dk.

41. Xiaoqin,L. et al: Antidepressant use during pregnancy and psychiatric disorders in offspring; Danish nationwide register based cohort study. BMJ 2017;358:j3668.

42. Nordeng,H. et al: Prenatal exposure to antidepressants and increased risk of psychiatric disorders. BMJ 2017;358:j3950.

43. Rai,D, et al: Antidepressant during pregnancy and autism in offspring:population bases cohort study. BMJ 2017;358:j2811.

44. Diana,E.: Prenatal antidepressant use and risk of autism. BMJ 2017;358:j3388.

45. Patorno,E. et al: Lithium use in pregnancy and the risk of cardiac malformations. N. Engl. J. Med. 2017, 376, 2245-54.

46. Dandjinou,M et al: Antidepressant use during pregnancy and the risk of gestationel diabetes mellitus: a nested case-control study. BMJ 2019;9:e025908,doi:10.1136/bmjopen-2018-025908.

47. Kessing, L.V.: Depression under graviditet: et klinisk dilemma. Ugeskr Llæger 2020;182:V205002.

48. Martens,T. et al: Risici ved brug af selektive serotoningenoptagshæmmere til gravide. 2019;181:V06190338.

49. Huybrechts,K.F. el al: Maternal and fetal outcomes following exposure to duloxetine in pregnancy: cohort study. BMJ 2020;368:m237.

50. Huithfeldt,A. et al: Associations of maternal use of benzodiazepines or benzodiazepine-like hypnotics during pregnancy with immediate pregnancy outcomes in Norway. Pharmacy and clinical Pharmacology. 2020, June 22.

51. Bandoli,G. et al: Prenatal antidepressant use and risk of adverse neonatal outcomes. Pediatrics 2020, 146(1).

52. Lupattelli, A et al: Attention-deficit/hyperactivity disorder in children following prenatal exposure to antidepressants: results from the Norwegian mother, father and child cohort study 2021, https://doi.org/10.1111/1471-0528.16743

53. Wang,Z. et al: Association between prenatal exposure to antipsychotics and attention deficit/hyperactivity disorder, autism spectrum disorder, preterm birth, and small for gestational age. JAMA intern Med. 2021: 181(10):1332-1340.doi:10.1001.

54. Xiaoqin,L. et al: Association of maternal antipsychotic prescription during pregnancy with standardized test scores of schoolchildren in Denmark. JAMA Intern Med 2022; doi: 10.1001/jamainternmed.2022.3388.

55. Caspersen,K: Må gravide benytte baldrian mod søvnbesvær? Naturlægemidler i graviditeten. Md.skr.prakt lægegern. 2022, september, 646- 650.

Gå til toppen af siden