Indhold
Interaktioner
Interaktioner
Ved en interaktion forstås, at et lægemiddels virkning forandres ved samtidig eller forudgående indgift af et andet lægemiddel, forudsat at doseringen er uændret. Interaktioner kan medføre, at virkningen enten øges eller svækkes, eller at der opstår nye bivirkninger.
Interaktioner kan også forekomme mellem lægemidler og føde, lægemidler og alkohol (se disse afsnit), lægemidler og organismens egne stoffer samt mellem lægemidler og miljøgifte. På denne måde opstår en lang række interaktioner, som talrige eksperimenter og teorier også vidner om. Det er dog kun et mindretal, der har praktisk betydning, og man har derfor inddelt interaktioner i flere niveauer efter deres betydning.
Lægemidler med hyppige interaktioner
De lægemidler, der hyppigst giver interaktioner, har typiske egenskaber. Fx har de et lavt terapeutis indeks, lang halveringstid og gives i langtidsbehandling.
Aktuelle lægemiddelgrupper er fx:
- blodtryksnedsættende lægemidler
- antidiabetika
- antiepileptika
- vitamin K-antagonister
- digoxin
- psykofarmaka
Kombinationsterapi
I nogle tilfælde kan en interaktion være en fordel, og man søger at tilstræbe den. Det kaldes kombinationsterapi, hvor formålet i reglen er at få en forstærket virkning (synergistisk virkning). Der kan enten være tale om en additiv effekt (totalvirkningen er lig summen af stoffernes virkning, dvs. 1+1=2), eller potenserende effekt (stofferne forstærker hinandens effekt, dvs. 1+1=3).
Kombinationsterapi anvendes ofte ved anæstesi, behandling af forhøjet blodtryk, cancer og HIV infektioner. Ligeledes udnyttes ofte ved igangsætning brug af både prostaglandiner og oxytocin.
Årsagen til interaktioner mellem lægemidler kan være mange, fx kan de påvirke hinandens effekt på virkningsstedet, evt. ved receptoren. De kan også gribe ind i hinandens skæbne i organismen og derved ændre lægemiddelkoncentrationen i blodet (farmakokinetiske interaktioner). Farmakokinetiske interaktioner er de hyppigste vigtigste, og herunder er det især hæmning af hinandens metabolisme, der kan forklare de fleste interaktioner. På fig. 21 ses en oversigt over interaktionsmekanismer.
| Interaktionssted | Årsag til interaktionen |
|---|---|
| Virkningsstedet | Samme effekt på organer/celler Modsat rettet effekt |
| Absorption | Påvirker hinandens absorption Adsorption |
| Fordeling | Proteinbinding i plasma |
| Omdannelse (i leveren) | Hæmmet omdannelseshastighed |
| Udskillelse (via nyerne) | Hæmning af udskillelse |
Fig.21: Oversigt over interaktionsmekanismer
1. Interaktioner på virkningsstedet
Stoffer med fælles virkninger kan forstærke hinanden. Eksempler er sovemidler, antihistaminer og alkohol, der forstærker hinandens sløvende virkning på centralnervesystemet.
Samtidig indtagelse af flere stoffer, der har en blodfortyndende virkning, kan forstærke effekten. Fx kan acetylsalicylsyre givet sammen med warfarin bevirke, at der opstår indre blødninger. Ligeledes kan samtidig brug af PDE-5-hæmmere, fx sildenafil, og nitroglycerin udløse et voldsomt blodtryksfald.
Omvendt kan visse lægemidler hæmme hinandens effekt, fordi de har modsat rettet virkning. Fx ophæver naloxon virkningen af opioider (fx morphin), og K‑vitamin ophæver virkningen af orale antikoagulantia. Det kan udnyttes i forbindelse med overdosering og ved forgiftninger.
2. Farmakokinetiske interaktioner
Farmakokinetiske interaktioner kan ske på absorptionsplan, ved ændring af proteinbindingsgraden og ved ændring af omdannelsen og udskillelsen af lægemidler.
Absorption
Lægemidlerne kan gribe ind i absorptionen af hinanden. Fx kan præparater med jern, kalk og syreneutraliserende midler binde tetracycliner og nedsætte deres absorption. Sådanne interaktioner kan ofte forebygges ved tidsforskudt indtagelse.
Adsorption
Medicinsk kul kan hæmme absorptionen af mange stoffer ved at adsorbere disse stoffer. Det udnyttes som en tilsigtet interaktion ved mange forgiftningstilfælde.
Proteinbinding
Nogle proteinbundne lægemidler bindes til de samme bindingssteder på albuminmolekylet som organismens egne stoffer. De konkurrerer herved om pladserne, og det kan bevirke, at mængden af frit stof bliver større. Fx kan proteinbundne sulfonamider fortrænge affaldsstoffet bilirubin fra proteinbindingsstederne hos nyfødte. Derved kan mængden af bilirubin i blodet blive forhøjet og give alvorlig gulsot (kernicterus). Den gulsot, man ser hos mange nyfødte, skyldes også bilirubin, men den er almindeligvis godartet.
Allergisk reaktion
En allergisk reaktion skyldes, at et lægemiddel kan virke som et fremmedstof (allergen), der får organismen til at danne et antistof. Allergiske reaktioner kaldes også overfølsomhedsreaktioner.
En allergisk reaktion ses ved, at man pludselig ikke længere kan tåle selv små mængder af et lægemiddel og reagerer fuldstændig anderledes over for stoffet end sædvanlig. I reglen optræder allergiske bivirkninger kun hos patienter, som har fået det pågældende stof før, idet organismen først skal være sensibiliseret, dvs. gjort overfølsom. Reaktionen kommer da anden gang eller senere, når patienten behandles med lægemidlet.
Eksempler på lægemidler, der hyppigt fremkalder allergi er antibiotika, lokalbedøvende stoffer, antithyreoide midler ‑ der kan give hududslæt ‑ og acetylsalicylsyre, som kan udløse astma hos særligt disponerede.
Nedsat leveromsætning
Nogle lægemidler konkurrerer indbyrdes om at blive nedbrudt i leveren, idet de omdannes ved hjælp af de samme enzymer. Et eksempel er ciprofloxacin, der hæmmer nedbrydningen af warfarin. Herved øges plasmakoncentrationen af warfarin med risiko for blødninger. På samme måde kan erythromycin hæmme nedbrydningen af verapramil.
Enzyminduktion
Nogle lægemidler er i stand til at øge leverens evne til at omdanne lægemidler. Det sker ved enzyminduktion, hvor mængden af enzymer øges. Enzyminducerende lægemidler, fx phenytoin, carbamazepin og rifampicin og perikon, kan derved øge omdannelsen af andre lægemidler og nedsætte deres effekt. Dette forhold kræver, at dosis af visse lægemidler skal øges under behandlingen med et enzyminducerende lægemiddel, hvis der skal opnås samme effekt som tidligere. Patienten kan også blive overdoseret, hvis et enzyminducerende lægemiddel seponeres, uden at der foretages dosisændringer.
Udskillelse
Flere lægemidler kan konkurrere om at blive udskilt via nyrerne. Fx hæmmer probenecid udskillelsen af penicillin, acetylsalicylsyre kan hæmme udskillelsen af methotrexat, og diuretika kan hæmme udskillelsen af lithium.
Hvad gør man i praksis
Det man gør i praksis er, at man i nogle tilfælde undgår samtidig behandling med bestemte lægemidler, eller at lægemidlerne evt. tages tidsforskudt. I andre tilfælde skal man blot være opmærksom på interaktioner og observere for bestemte virkninger, eller lægen kan indrette doseringen derefter.
Den nationale Interaktionsdatabase, interaktionsbasen.dk, beskriver interaktioner mellem registrerede lægemiddelstoffer, udvalgte naturlægemidler samt stærke vitaminer og mineraler
Formålet med Den nationale Interaktionsdatabase er at have et redskab, der i den kliniske hverdag på en nem og overskuelig måde beskriver lægemiddelinteraktioner, deres kliniske betydning og hvilke forholdsregler (rekommandationer) man bør tage i forbindelse med interaktioner.
Rekommendationerne kan være:
- Kombinationen bør undgås se klasseeffekt (rød)
- Kombinationen kan anvendes med dosisjustering (gul)
- Kombinationen kan anvendes med forskudt indtagelsestidspunkt (gul)
- Kombinationen kan anvendes under visse forholdsregler (gul)
- Kombinationen kan anvendes (grøn).
En interaktions betydning afhænger af de pågældende lægemidlers egenskaber – især det terapeutiske indeks lægemiddelformen, dosis størrelse og behandlingstid. Den praktiske betydning afhænger dog i lige så høj grad af patientens individuelle tilstand, fx lever-nyrestatus, genetiske forhold og sygdomsmæssige tilstand. Patientvariationen over for interaktioner er erfaringsmæssigt stor. Genetiske forhold synes at spille en vigtig rolle.
En inddeling af interaktioner hviler altid på et fagligt skøn. Det skyldes, at vor viden om interaktioner ikke er så eksakt, samt at interaktioner ikke altid er vurderet ens i forskellige opslagsbøger og elektroniske opslagsværker.’
3. Interaktioner med alkohol
Alkohol kan forstærke eller nedsætte virkningen af lægemidler. Interaktioner med alkohol ses for stoffer, der ligesom alkohol har en sløvende virkning på centralnervesystemet. Det gælder bl.a. antihistaminer til transportsyge, opioider og psykofarmaka, især anxiolytika og sovemidler. Mave‑tarmgener ved brug af fx cabergolin kan forværres af alkohol.
Nogle lægemidler kan, indtaget sammen med alkohol, give symptomer, der minder om Antabus‑virkningen blot i mild form. Det drejer sig bl.a. om metronidazol.