5.2 Oxytocin

1. Lægemiddelformer og praktiske forhold ved indgiftsmåderne

Ved igangsættelse af fødsel og ved vestimulation under fødsel gives oxytocin som intravenøs infusion (dråbeinfusion), kaldet S-drop, idet handelsnavnet er Syntocinon.

Syntocinon næsespray kan gives nogle minutter før amning eller udmalkning. Næsen pudses først. Sprayen skal holdes opret, hvorfor patienten skal sidde eller stå under pustningen og ikke bøje hovedet bagover. Et pust indeholder 6,7 mikrogram oxytocin.

2. Farmakokinetik

Oxytocin nedbrydes af enzymer i mavesækken, da det er et peptid, opbygget af 9 aminosyrer. Det kan derfor ikke gives som en almindelig tablet. Oxytocin fjernes hurtigt fra plasma af lever og nyrer. Halveringstiden er 3-20 minutter. Hos gravide er mængden af enzymet oxytocinase øget ca. 10 gange. Oxytocinase dannes hovedsageligt af placenta, og det regulerer den lokale koncentration af oxytocin ved uterus, men menes ikke at medvirke ved eliminationen af oxytocin fra plasma.

3. Virkning på uterus

Oxytocin er det naturlige hypofysebaglaphormon, og det har en kraftig uteruskontraherende effekt. Kontraktionen af muskelcellerne i uterus sker ved, at oxytocin stimulerer oxytocinreceptorer på cellemembranerne. Derved frigøres calciumioner inde i cellerne, og det er dem der inducerer kontraktionerne. Koncentrationen af oxytocinreceptorer er størst i fundus og aftager nedover mod cervix. Foruden denne direkte virkning på myometriets oxytocinreceptorer, stimulerer oxytocin også oxytocinreceptorer i decidua parietalis. Derved initieres produktion af prostaglandiner tæt på myometriet.

Oxytocinreceptorer kan påvises fra 12-13 graviditetsuge. Antallet øges gradvist i løbet af graviditeten og kulminerer tæt på fødslen. Derfor er uterus’ følsomhed for oxytocin størst i slutningen af graviditeten. Resultatet af en behandling til indledning af fødsel med oxytocin vil derfor afhænge af følsomheden. Derfor kan det være vanskeligt at forudsige, om en foreskreven behandling giver tilstrækkelig effekt, så fødslen går i gang. Bishops score, som er en gradering af cervix modenhed, giver dog et fingerpeg.

Overdosering (hyperstimulation) kan være meget alvorlig. Det vil vise sig ved hyppige veer med øget hviletonus eller stærke eller langvarige veer, som kan give fosterasfyksi, fosterdød eller eventuelt uterusruptur. Ved hyperstimulation må infusionen stoppes. Evt. gives vehæmmende middel i.v. Tilstande, der disponerer til uterusruptur, kræver særlig nøje overvågning. I nogle tilfælde vil man undlade at bruge oxytocin.

Prostaglandiner kan øge uterus’ følsomhed for oxytocin, altså forstærke oxytocins uteruskontraherende effekt. Dette er vigtigt at huske i praksis, når oxytocin gives som supplerende vestimulerende middel ved prostaglandininduceret abort eller fødsel. Almindeligvis bør oxytocinbehandlingen først begyndes tidligst ½ time efter indgift af prostaglandiner for at nedsætte risikoen for overstimulation og eventuel ruptur til følge.

Ved brug af oxytocin ved uterusatoni kan der gives et “koncentreret Syntocinondrop”, der kan være ca 10 gange så stærk som det, der normalt anvendes til vestimulation. Den høje dosis skyldes, at antallet af oxytocinreceptorer falder umiddelbart efter fødslen.

Ved retentio placentae kan oxytocin gives i navlevenen, fx 10 IE i 20 ml Natriumklorid isotonisk infusionsvæske.

Ved rutinemæssig blødningsprofylakse efter vaginal fødsel gives 10 IE i.m. umiddelbart efter barnets fødsel, og ved sectio 5 IE i.v. Intravenøs injektion gives meget langsomt, mindre end 1 IE/min, for at nedsætte risikoen for blodtryksfald og myocardieiskæmi. En undersøgelse (19) viser, at i.v. injektion giver færre blødningskomplikationer post partum end i.m. injektion og er uden flere bivirkninger.

4. Principper for dosering

Princippet ved dosering af oxytocin er, at man forsigtigt prøver sig frem med dosis og doseringshastighed, så man finder den ideelle dosering. Intravenøs infusion er den almindeligt anvendte metode til vestimulation og vefremkaldelse. 

Promedicin.dk  foreslår at tilsætte 10 IE til 1000 ml Natriumklorid isotonisk infusionsvæske ved igangsætning af fødsel og vestimulation under fødsel. 
Infusionshastighed: Initial infusionshastighed: 1-4 millienheder/min (6-24 ml/time, 2-8 dråber/min.). Infusionshastigheden kan øges gradvist med 20 minutters interval, indtil tilfredsstillende uterinkontraktioner opnås (højst 7 veer pr. 15 min.), dog maksimalt 0,03 IE/min svarende til 180 ml/time. Hvis 10 IE er infunderet uden resultat i forbindelse med fødselsigangsætning, kan det være hensigtsmæssigt at holde pause og genoptage behandlingen dagen efter. Hvis stadig ingen effekt må alternativ igangsætningsmetode overvejes. Der er klinisk erfaring for, at oxytocin er mest effektivt, når fostervandet er gået.
I stedet for at øge dråbehastigheden med 20 minutters interval er der undersøgelser, der tyder på, at det er bedre at øge den med 40 minutters interval. Det skyldes, at det varer ca. 40 minutter før der er steady-state dvs ligevægt i plasmakoncentrationen, så der udskilles forholdsmæssigt lige så meget som der tilføres. Desuden tyder undersøgelser på, at der går ca 40 minutter, inden myometriets reaktion på oxytocin er på det højeste. Når dråbehastigheden øges med kortere intervaller kan det betyde, at dosis øges, før man har haft lejlighed til at observere, hvordan uterus reagerer på den allerede opnåede dosis og en deraf følgende risiko for overdosering. Forskellige doser af oxytocin påvirker ikke moderens fødselsoplevelse eller hendes oplevelse af smerte. Alligevel foretrækkes lav-dosis behandling for at undgå unødvendig takykardi og føtal distress (22).

Som infusionsvæske for Syntocinon er Natriumklorid isotonisk bedst egnet frem for Glukose isotonisk, da langvarig infusion af glucose kan medføre en sekundær hypoglycæmi hos nyfødte. Desuden kan oxytocins væskeretinerende effekt fortynde nyfødtes plasmavolumen, specielt hvis der ikke tilføres natrium. Sådanne vandforgiftninger er set hos nyfødte, der er født på varme sommerdage, og hvor der er anvendt oxytocin i natriumfrie infusionsvæsker

4. Virkningstider

Virkningstiden af en enkelt dosis oxytocin er meget kortvarig, og afhænger af indgiftsmåden. Virkningen af oxytocin indtræder efter henholdsvis 1 og 2-4 minutter ved intravenøs og intramuskulær administration. Virkningsvarigheden for intramuskulær administration er 30-60 minutter, mens den kan være kortere ved intravenøs administration.
Efter ophør af i.v. infusion varer effekten i 20 min. 
Ved intranasal indgift kræves ca. 100 gange større dosis end ved intravenøs infusion for at opnå samme effekt, mens den bukkale administrationsmåde tilsvarende kræver 500-1000 gange så stor dosis som den intravenøse infusion.

4. Bivirkninger

Bivirkninger, der skyldes overdosering, er allerede nævnt i forrige afsnit.

En del nyfødte får hyperbilirubinæmi (ikterus) i første leveuge. Dette kan accentureres efter store doser oxytocin. Nogle undersøgelser viser en årsagssammenhæng med dosisstørrelse, men øget frekvens af ikterus er også set ved igangsættelse med prostaglandiner. Andre opgørelser viser, at hyperbilirubinæmien ikke er farmakologisk betinget, men snarere må søges i rent mekaniske eller fysiologiske forhold ved igangsættelsesproceduren. I denne sammenhæng må der især peges på, at hypoksi mellem vepauserne kan øge tendensen til ikterus.

Ved svær præeklampsi/eklampsi bør der udvises forsigtighed, idet oxytocin kan give væskeretention. Dette skyldes oxytocins slægtskab med det andet hypofysebaglaphormon, vasopressin (det antidiuretiske hormon), som har antidiuretisk virkning. Oxytocin har derfor svag antidiuretisk virkning.

Specielt efter intravenøs injektion – uden at være fortyndet til et infusionsdrop – kan oxytocin give en kortvarig blodtryksnedsættelse. Pulsen og hjertets slagvolumen kan øges kompensatorisk. Blodtryksfaldet kan efterfølges af en let øgning af blodtrykket i ca. ½ time.

Hos 1-10% af de, der behandles med oxytocin i.v., ses bivirkningerne kvalme, opkastning og hovedpine samt takykardi og bradykardi. 

4. Oxytocin i barselperioden

Oxytocin har tillige en galaktokinetisk effekt, dvs. det fremmer mælkeudtømningsrefleksen, når barnet skal ammes. Denne virkning på mammae benyttes til behandling af brystspændthed hos diegivende kvinder. Ved dette anvendelsesområde gives oxytocin intranasalt. 1 pust tages ca. 5 min før amningen.

Oplysninger om oxytocin udskilles i modermælken savnes, men absorptionen fra barnets mave-tarmkanal af det intakte peptid er yderst usandsynligt. I enkelte undersøgelser er det vist, at oxytocin kan øge mælkesekretionen.

4. Carbetocin

Carbetocin (Pabal) anvendes til forebyggelse af uterusatoni efter fødsel ved kejsersnit under epidural- eller spinalanæstesi. Det må ikke anvendes til igangsætning af fødsel. 
Egenskaberne ved carbetocin er som for oxytocin, men det har en betydelig længere varende effekt. Kraftig kontraktion opnås inden for 2 minutter. Det gives kun som engangsdosis langsomt i.v.