12. Diuretika

1. Virkemåde

Som nævnt er diuretika vanddrivende midler, men egentlig er det primært natriumudskillelsen gennem nyrerne, som øges. Derfor benævnes de ofte saluretika. Da natrium altid ledsages af vand (osmotisk effekt, jf. den stærke tørst efter et saltrigt måltid) betyder det, at en stor mængde vand følger med natrium ud af organismen. Dermed er vandudskillelsen (diuresen) også forøget.

Diuretika bruges også som blodtryksnedsættende midler. Ved lettere former for hypertension kan blodtrykket normaliseres alene ved hjælp af diuretika. Diuretikas blodtryksnedsættende effekt skyldes formentlig en nedsættelse af blodvolumen, og dette medfører en nedsættelse af hjertets minutvolumen, hvilket giver selve blodtryksfaldet.

2. Bivirkninger

Anvendelsen af diuretika er behæftet med visse bivirkninger, men sammenlignet med andre lægemidler er diuretika dog ret “harmløse” stoffer, og mulighederne for gennem korrekt behandling at undgå bivirkninger er gode.

Da diuretika griber ind i organismens regulering af vand og saltstofskiftet, kan dette ved nogen tids brug give forandring i mængden af organismens forskellige salte, hvilket kan undersøges ved nogle blodprøver, først og fremmest serumkalium.

Diuretisk behandling af patienter med svær nyre eller leverinsufficiens kræver hyppig elektrolytkontrol (blodprøver). Andre elektrolytter end natrium kan også blive udskilt i større mængder end normalt. Øget udskillelse af kalium kan give bivirkningen hypokaliæmi med ukarakteristiske symptomer som appetitløshed, kvalme, diaré, svimmelhed, træthed, muskelsvækkelse, mundtørhed og paræstesier (følelsesløshed i lemmerne). Hos de fleste af patienterne ses disse bivirkninger først efter ca. 2 ugers behandling, med mindre der er kompenseret for kaliumtabet i form af fast tilskud af kaliumchklorid.

Dette er baggrunden for, at mange tabletpræparater af tiazider findes både med og uden kaliumchlorid. For patienter, som samtidig får digoxin, vil den lave serumkalium bevirke, at hjertets følsomhed for digoxins bivirkninger forøges.

Alkalose (baseose), dvs. forskydning af surhedsgraden i basisk retning, er den anden klassiske bivirkning efter behandling med diuretika. Det skyldes, at diuretika giver stigende serumbikarbonat. Symptomerne på alkalose er kvalme, opkastning, mavesmerter, hovedpine og irritabilitet. Det er sjældent nødvendigt medikamentelt at modvirke denne bivirkning, men det kan gøres med et tilskud af fx ammoniumchlorid.

Hos nogle patienter ses faldende klorid i blodet (hypokloræmi), hvilket ikke i sig selv giver symptomer. Ved intensiv diuretisk behandling, fx med furosemid eller bumetanid, kan der komme alvorligt underskud af både natrium og klorid (saltmangelsyndrom), hvilket bl.a. kan vise sig ved symptomerne mathed, sløvhed, muskelkramper, opkastninger, kvalme, hovedpine, diaré eller forstoppelse.

Tiazider har en tendens til at forhøje blodsukkeret og kan eventuelt forværre en lettere diabetes (diabetogen effekt). Almindeligvis kan patienter med sukkersyge uden vanskelighed behandles med tiazider, men forsigtighed tilrådes ved diabetes og graviditet.

Urinsyrens udskillelse gennem nyrerne kan hæmmes af tiazider. Man skal derfor være opmærksom på, at tiazider hos patienter med “ægte gigt” (arthritis urica) kan fremkalde podagraanfald.

Allergiske bivirkninger i form af hududslet, nældefeber, hudkløe ses af og til. I meget sjældne tilfælde ses bivirkninger i form af nedsat indhold i blodet af granulocytter (granulocytopeni), trombocytter (trombocytopeni) eller erytrocytter (anæmi).

3. Dosis, virkning og forhold ved indtagelsen

Virkningen af tiazidtabletter indtræder i løbet af få timer, er maksimal efter ca. 4 timer og varer i flere timer. Tiazidpræparatet Hygroton har dog en virkningsvarighed på 48 timer eller længere.

	Virkningens indtræden efter	Virkningen maksimal efter	Virkningens varighed
Centyl tabl.Furosemid/bumetanid	1-2 timer	ca. 4 timer	12-18 timer
Tabletter	½ -1 time	1-2 timer	4-6 timer
Injektion	i løbet af 5 min.	5 min.	2-4 timer

Tabletterne tages om morgenen, hvorved patienten skånes for den forøgede diurese om natten. Doseringen er almindeligvis 1-2 tabletter daglig. Bemærk, at mange tiazidtabletter både findes med og uden kaliumchlorid.

Er der ordineret tiazider med kaliumchlorid, er det vigtigt, at patienten informeres om at synke tabletterne hele og ikke dele eller knuse dem. Dette er også angivet på etiketten Dette skyldes, at tabletterne er præparerede på en særlig måde , idet tablettens inderste kærne af kaliumchlorid er fremstillet således, at kaliumindholdet frigøres gradvist fra tabletkærnen. Derved forlænges absorptionstiden fra tarmen, og der opnås en forlænget virkning (depotvirkning).

Som mange andre uorganiske salte kan kaliumchlorid give anledning til blødning og sår i mavetarmkanalen, men ved den særlige opbygning af tabletten, hvor kaliumchlorid frigives i løbet af flere timer i tarmen, mindskes eller undgås kaliumionens lokalirriterende virkning på tarmslimhinden.

Tilskuddet af kaliumchlorid bør sædvanligvis være på ca. 1 g pr. dosis, men denne mængde kan ikke rummes i en tablet. Derfor indeholder kombinerede tabletter kun den halve mængde tiazid af de ublandede tabletter. Man har derfor også behov for at give kaliumtilskuddet særskilt i form af kaliumkloridtabletter (Kaleorid, Kalinorm, Kaliumklorid duretter eller Kaliumklorid drageer), der ligesom kombinationspræparaterne af tiazider og kaliumklorid også skal synkes hele, idet kaliumkloridindholdet gradvist afgives fra tabletten i løbet af 6-8 timer.

Virkningen efter indgift af tiazider er sikker og udtalt, men kun til en vis grænse (begrænset maksimal kapacitet). Dette betyder, at man ikke altid opnår noget ved at øge dosis. Ved dosisforøgelse udover den, som svarer til maksimalvirkningen, fås ingen yderligere effekt, men bivirkningerne forstærkes. Den maksimale virkning for tiazider nar ikke samme højde som for furosemid eller bumetanid, idet denne gruppe af diuretika ikke har begrænset maksimal kapacitet. Det skyldes, at furosemidgruppen har flere virkningssteder end tiazider i tubuli, bl.a. i Henleske slynge. De kaldes derfor også loop-diuretika (slyngediuretika).

Virkningen bliver altså ved med at øges, når man øger dosis. Den maksimale virkning af furosemid er flere gange større end den maksimale virkning af tiazider.

Furosemid bruges derfor ikke som førstehåndspræparat ved ødembehandlingen, men foretrækkes i akutte og kritiske situationer fx ved lungeødem.

Virkningen af furosemid indtræder hurtigere end for tiazider, men virkningsvarigheden er til gengæld kortere. Der findes ikke furosemidtabletter indeholdende kaliumchlorid, så eventuelt kaliumtilskud må gives særskilt. Derimod findes bumetanid både med og uden kaliumchlorid. Furosemid findes som depotpræparater. Virkningen for disse er forlænget, men også senere indtrædende i forhold til tiderne nævnt i tabellen.

4. Diuretika og graviditet

Siden tiazider i slutningen af 50’erne blev indført, er de mange steder blevet givet rutinemæssigt både som profylakse og terapi under graviditeten. Der er imidlertid uenighed om, hvorvidt diuretisk terapi under graviditet er berettiget. Tilhængere af den medikamentelle behandling af graviditetsødemer fremhæver, at diuretika er effektive lægemidler med forholdsvis få bivirkninger, og med baggrund i den gode kliniske erfaring, man har med diuretika, brr disse midler altid forsøges både for moderens og barnets skyld. Andre mener, at den rutinemæssige brug af diuretika er uhensigtsmæssig hos i øvrigt sunde gravide kvinder, og at de udsætter mor og foster for en unødig risiko. Behandling med diuretika kan nedsætte den placentære gennemblødning og reducere fostervægten. Diuretika passerer placentabarrieren og kan give en utilsigtet diurese hos fosteret, hvilket i nogle tilfælde har givet vand- og saltmangel. Mangel på blodplader (trombocytter) med blødninger hos fosteret er beskrevet, ligesom ikterus hos den nyfødte.

Nyere undersørgelser kan tyde på, at det forhøjede vandvolumen er nødvendigt for at opretholde en tilstrækkelig blodgennemstrømning af uterus og placenta. Nogle undersøgelser har endog vist, at salt er nødvendigt for moderens og fosterets velbefindende og for at opretholde et tilfredsstillende vand- og saltstofskifte.

Derfor vil saltindskrænkning og diuretikabehandling iørlge disse undersøgelser være uhensigtsmæssig under graviditeten. Modstandere af diuretikabehandling af gravide henviser også til, at der ikke findes tilfredsstillende dokumentation for, at diuretika forebygger udviklingen af præeklampsi og for, at de er af værdi ved udviklet præeklampsi.

Diuretika bør derfor ikke anvendes ukritisk under graviditet, og kun på særlig indikation, fx ved svær hjerteinsufficiens, nyreinsufficiens eller lungeødem.

5. Sammenfatning

Diuretika er vanddrivende midler, som virker på forhøjet blodtryk og ødemer. Berettigelsen af diuretisk behandling af ødemer hos i øvrigt sunde gravide er ikke berettiget.

Alkalose og mangel på kalium er de hyppigste bivirkninger efter brug af diuretika. Mangelen viser sig ved almindelige træthedssymptomer.

For at modvirke kaliummangel er flere tiazider tilsat kaliumchlorid. Alternativt kan kaliumclorid tages særskilt i form af tabletter. Tabletter indeholdende kaliumklorid skal synkes hele og må ikke deles.

Virkningen af tiazider indtræder i løbet af få timer og er maksimal efter ca. 6 timer. Furosemids effekt indtræder hurtigere og er mere kraftig. Tabletterne bør tages om morgenen.