15. Lokalanalgetika

1. Emla

Emla er et specielt præparat, der anvendt på intakt hud under okklusiv forbinding giver en analgesi, som er tilstrækkelig ved mindre indgreb, fx venepunktur eller vaccination. Det indeholder lidocain og prilocain, der kombineret giver en kraftigere lokalanalgesi end stofferne hver for sig. Emla skal anbringes mindst 1 time før indgrebet. Efter fjernelse af okklusionen og cremen eller plasteret, er der analgesi i området i ½-2 timer. Det tilrådes at fjerne cremen eller plasteret 10-15 minutter før venepunkturen, da Emla kan trække blodkarrene sammen. Emla bør ikke anvendes til præmature og med forsigtighed til børn under 3 måneder, da prilocain kan absorberes fra sart hud og evt. give methæmoglobinæmi, dvs en ødelæggelse af de røde blodlegemer.

Absorptive giftvirkninger

Selv om lokalanalgetika kun benyttes til at blokere nerveledningen i en afgrænset del af organismen, vil der imidlertid, som for alle andre lægemidler indgivet ved injektion, samtidig ske en absorption til blodbanen. Herved bliver lægemidlet afgiftet af leveren og udskilt via nyrerne. Men i tidsrummet indtil det bliver elimineret fra organismen, vil der være risiko for påvirkning af centralnervesystemet og hjerte/ karsystemet.

Virkningerne på centralnervesystemet ses først som døsighed, øresusen, ængstelse og uro. Ved større doser ses forvirring, skælven, kramper og overfladisk respiration. Symptomerne aftager sædvanligvis hurtigt, men kramperne kan være behandlingskrævende.

Farmakologisk behandling af kramperne kan opnås ved intravenøs indgift af diazepam. Patienter med akut forgiftning skal lejres på siden med hovedet lavest (Trendelenburg’s leje), og frie luftveje sikres. Ved alvorlig overdosering gives ilt og om nødvendigt kunstig ventilation.

På hjertet kan der ses nedsat irritabilitet og nedsat ledningshastighed i hjertemuskulaturen. Denne virkning af lokalanalgetika på hjertet udnyttes terapeutisk ved behandling af ventrikulære arytmier.

Blodtryksfaldet, som ofte ses ved fx epidural analgesi, er en følge af blokering af nerverne til blodkarrene i det anæsteserede område. Dette vil give kardilatation og nedsat perifer modstand. Hvis puls og blodtryk svækkes, kan der gives blodtryksøgende midler, fx ephedrin. Atropin anvendes også. Det øger hjertefrekvensen, men ikke blodtrykket.

Alvorlige bivirkninger ved brug af lokalanalgetika ses heldigvis sjældent og skyldes i langt de fleste tilfælde fejlagtig intravenøs injektion, infiltration i rigt vaskulariserede væv, paracervikal blokade eller fejlagtig dosering. Alle lokalanalgetika kan give forgiftninger, uanset hvordan de bruges, men det er imidlertid høje koncentrationer og store doser, der medfører den største risiko. Hvis stoffet fejlagtigt injiceres i en vene, kan forgiftningen komme hurtigt og ende fatalt. De fleste forgiftninger er imidlertid lette og går over af sig selv.

Andre bivirkninger

Allergiske reaktioner ved brug af lidokain, mepivakain, bupivakain og ropivacain kan forekomme, men synes at være sjældne.

Lokalanalgetika kan have en vis lokalirriterende virkning på vævene, bl.a. i form af beskadigelse af muskel- og nervefibre. Disse forandringer har imidlertid ikke fremkaldt sikre kliniske symptomer.

2. Lokalanalgetika tilsat karkontraherende stoffer

Ofte anvendes lokalanalgetika tilsat karkontraherende stoffer (vasokonstriktorer), såsom adrenalin, noradrenalin (katekolaminer) og felypressein. Giftvirkningen af lokalanalgesimidlet nedsættes da 2-3 gange, idet absorptionen til blodbanen forsinkes, og der opnås ikke så høj koncentration i blodet. Selve effekten, analgesidybden, forøges, og analgesien forlænges med 1-1½ time, jfr. virkningstiderne i tabellen, der gælder for præparater uden karkontraherende stoffer. Endvidere nedsættes blødningen på injektionsstedet.

Tidsfaktorer efter injektion af lokalanalgetika uden tilsætning af karkontraherende midler. De anførte tider er relative og gælder for infiltrationsanalgesi. Ved større ledningsanalgesier indtræder virkningen senere

	Virkningen indtræder efter	Virkningensvarighed
Lidokain (Xylocain)	5-15 min.	1-2 timer
Mepivacain (Carbocain)	5-10 min.	2-5 timer
Bupivacain (Marcain)	5-10 min  fuldstændig efter 20 min	4-10 timer
Ropivacain	5-10 min  fuldstændig efter 20 min	2-6 timer

Forhøjet blodtryk med hovedpine, svimmelhed, hjertebanken- skælven (tremor), kvalme og opkastning er bivirkninger ved lokalanalgetika tilsat adrenalin eller noradrenalin. Bleghed og koldsved er også almindelig. Risikoen for bivirkninger, specielt forhøjet blodtryk, er størst for præparater tilsat noradrenalin. Ved forgiftning, fx fejlagtig intravenøs injektion eller overdosering, ses ovennævnte bivirkninger, idet virkningen af adrenalin eller noradrenalin i begyndelsen overskygger giftvirkningen af lokalanalgesimidlet. Symptomerne kan lindres med Nitroglycerin resoribletter, anbragt under tungen eller Nitrolingual mundspray, appliceret under tungen. Disse præparater indeholder nitroglycerin, som kan dilatere blodkar.

Kontraindikationer for brug af karkontraherende midler kan være: Tyreotoksikose (forstærker virkningen af adrenalin og noradrenalin) og svære hjertekredsløbslidelser, specielt forhøjet blodtryk. Desuden er anæstesi med halothan en relativ kontraindikation, da halothan kan sensibilisere myocardiet. Sidstnævnte kontraindikation er grunden til, at mange helt undlader brug af adrenalin/noradrenalin i lokalanalgetika, da generel anæstesi eventuelt kan komme på tale, fx ved manuel fjernelse af placenta.

Hvis patienten er i behandling med visse antidepressiva, fx imipramin, eller har været i behandling med Marplan inden for de sidste 14 dage, kan samtidig behandling med adrenalin eller noradrenalin give alvorlige hyper tensive kriser.

Til alle ovennævnte patientkategorier kan anvendes felypressin, der er et syntetisk vasopressinpræparat, men på grund af dets oxytocinlignende virkning bør det ikke anvendes til gravide.

Lidokain (Xylocain)

Virkningen af lidokain er pålidelig, indtræder hurtigt men er kortvarig. Ved gentagne injektioner, fx ved kontinuerlig epidural analgesi, kan der ses aftagende virkning (takyfylaksi).
Der ses ret høje føtale blodkoncentrationer, sædvanligvis omkring 70% af koncentrationen i moderens blod.

Mepivacain (Carbocain)

Dette lokalanalgetikum svarer i virkning nogenlunde til lidokain. Virkningsvarigheden er lidt længere end for lidokain, mens bivirkningerne næppe er større. Ved epiduralanalgesi er der set ret høje føtale blodkoncentrationer, omtrent lige så høje som i moderens blod.

Bupivacain (Marcain)

Bupivacain er noget mere potent end lidokain og har en betydelig længere virkningsvarighed. Denne er 4-10 timer afhængig af blokadetype. Det giver ikke vasodilatation på injektionsstedet, og virkningsvarigheden øges derfor kun lidt ved tilsætning af karkontraherende stoffer, undtagen ved anvendelse af små doser bupivacain. Dette kan være en fordel i obstetrikken, da injektion af større mængder adrenalin eller noradrenalin kan virke karkontraherende med nedsat blodforsyning til placenta til følge. Endvidere kan adrenalin og noradrenalin hæmme uterinaktiviteten.

Bupivacain har en lidt større giftighed på hjertekarsystemet. Derved er risikoen for arytmier og kardiovaskulær kollaps større end for andre lokalanalgetika, især ved intravaskulær injektion. Passagen af bupivacain til fosteret er meget mindre end for andre lokalanalgetika. Der opnås sædvanligvis kun føtale blodkoncentrationer på 20-30% af moderens blodkoncentration. Da bupivacain samtidig har en passende lang virkningsvarighed, er det især anvendeligt ved epidural analgesi. Det bruges ikke til infiltrationsanalgesi af perineum eller til pudendusblokade.

Ropivacain

Ropivacain er et mindre potent stof end bupivacain, men er alligevel lige så effektiv ved epidural analgesi. Bivirkningerne er de samme som for bupivacain, bortset fra påvirkningen af hjertekarsystemet, der er betydelig lavere for ropivacain. Dets virkningstid er kortere end bupivacains. Ropivacain har fundet anvendelse til walking epidural i kombination med et opioid.

3. Opioider til epidural analgesi

Ved at tilsætte opioider, bl.a. sufentanil (Sufenta), fentanyl (Haldid) eller alfentanil (Rapifen) sammen med lokalanalgetika kan man opnå en bedre smertelindring og evt. mindske dosis af lokalanalgetika ved epidural analgesi, idet de 2 stoffer forstærker hinandens effekt. Udvikling af tolerance ses næsten ikke. Endvidere indtræder virkningen hurtigere og varer længere, end hvis stofferne anvendes hver for sig.

Opioidet remifentanil kan være et godt alternativ, hvis epiduralblokade er kontraindiceret. Det gives i.v. og kræver kontinuerlig observation og monitorering af den fødende, idet der er beskrevet tilfælde af såvel respirationsdepression som respirations- og hjertestop (3).

4. Lokalanalgetika og fosteret

Alle lokalanalgetika vil passere placentabarrieren. Man kan derfor ikke se bort fra, at lokalanalgetika kan virke toksisk på fosteret eller den nyfødte. Ved anvendelse i 1.trimester, fx i tandlægepraksis, er der ikke rapporteret fosterskader. Lokalanalgetika kan altså anvendes til gravide. Dog frarådes prilokain (Citanest), da dette stof i større doser kan give føtal methæmoglobinæmi og dermed dårlig ilttransport. Endvidere har felypressin som hypofysebaglaphormonderivat en mild oxytocinvirkning og kan derfor forøge uterustonus, og, i hvert fald teoretisk, reducere den placentare blodcirkulation.

Ved de almindelige terapeutiske doser anvendt i obstetrikken, synes der ikke at være nogen risiko for påvirkning af den nyfødte. Men der findes dog to vigtige undtagelser. Føtal bradykardi og død er set efter injektion af lokalanalgetika ved caudal epidural blokade og ved paracervikal blokade.

Endvidere vil man ved doser noget større end de terapeutiske forvente at kunne se påvirkning af den nyfødtes centralnervesystem og hjerte/kar system.

5. Sammenfatning og referencer

Sammenfatning

Lettere grader af absorptive bivirkninger viser sig ved hjertebanken, takykardi, forhøjet blodtryk, bleghed, kvalme, uro og måske psykisk opstemthed. Ved de svære grader stiger uroen til kramper og efterhånden blodtryksfald og svigtende respiration.

Ved tilsætning af karkontraherende stoffer, såsom adrenalin eller noradrenalin til lokalanalgetika opnås nedsat toksicitet, forøgelse af effekten, forlængelse af analgesivarigheden og nedsat blødning på injektionsstedet.

Bupivacain (Marcain) og ropivacain har en passende virkningsvarighed og mindre placentapassage end andre lokalanalgetika. Stofferne er derfor velegnede til epidural analgesi.

Føtal bradykardi er set efter caudal epidural blokade og paracervikal blokade. Ved store doser kan den nyfødtes centralnervesystem og hjerte/kar system være påvirket. Fosterskader efter brug af lokalanalgetika er ikke rapporteret.

Referencer

1. Ala-Kokko, T.I., Alahuhta, S., Jouppila, P., Korpi, K. Westerling, P. & Vahakangas, K.: Feto-maternal distribution of ropivacaine and bupivacaine after epidural administration for cesarean section. Int.J.Obstet.Anesthsia, 1997, 6, 147-152.

2. Mogensen, T.; Walking epidural. Tidskr. jordem. 1999, 12, 8-11.

3. Albrectsen,C.K. et al: Avanceret smertebehandling under fødslen. Ugeskr Læger 2017;179:V01170048.

4. Al-hayder,S. et al; Lokalanæstesi. Ugeskr.Læg. 2019;181:v02190121.