2.10 Bivirkninger

1. Typer af bivirkninger

Bivirkninger kan inddeles i flere typer. De fleste bivirkninger er en følge af kendte farmakologiske egenskaber ved lægemidlerne. De afhænger derfor af dosisstørrelse og kan ofte forudsiges. Andre bivirkninger er uden direkte forbindelse med stoffets farmakologiske virkning, men skyldes andre reaktioner, fx allergiske, og optræder kun hos særligt disponerede.

De fleste bivirkninger forekommer samtidig med behandlingen, men nogle optræder først dage eller uger efter behandlingens ophør, fx hududslæt efter ampicillin.

Ofte forveksles bivirkninger med symptomerne fra den sygdom, der behandles. Fx kan et hududslæt efter penicillin blive opfattet som allergi over for penicillin, selv om det ofte opstår som følge af infektionssygdommen.

I det følgende er der en oversigt over almindelige typer af bivirkninger:

• terapeutisk effekt i forstærket grad
• sideløbende virkning
• lokalirriterende virkning
• allergisk reaktion
• organtoksisk virkning
• kræftfremkaldende virkning (carcinogen virkning)
• fosterbeskadigende virkning (reproduktionstoksisk effekt)
• tilvænning og afhængighed
• fotosensibilitet
• ændret virkning

Terapeutisk effekt i forstærket grad

En bivirkning af denne type er den samme som den ønskede farmakologiske virkning, blot i forstærket grad. Den type bivirkninger skyldes kendte egenskaber ved stoffet og kan ofte forudsiges . Fx kan afføringsmidler give diaré og sovemidler sløvhed. Det er vigtigt, at dosis indstilles, så den er stor nok til at give en ønsket virkning uden samtidig at nå op i det toksiske område (se fig. 20). Ofte kan det dog være svært at finde den bedst egnede dosis, da der kan være store individuelle forskelle mellem, hvad der kan tåles, og hvad der er nødvendigt for at opnå en effekt. Yderligere kan der ske store variationer fra dag til dag. Eksempler på overdoseringsreaktioner er for kraftig veaktivitet ved vestimulerende midler, for lavt blodtryk på grund af lægemidler, der nedsætter blodtrykket, og for lavt blodsukker under behandling med insulin (insulinshock).

Fig.20: Plasmakoncentrationen i relation til det toksiske niveau og det terapeutiske niveau

Sideløbende virkning

Ved en sideløbende virkning er der også direkte forbindelse med stoffets farmakologiske egenskaber. Her skyldes bivirkningen, at lægemidlet har en virkning på andre funktioner eller organsystemer udover dem, man ønsker at påvirke. Mange lægemidler påvirker således flere organer samtidig, men ved at indstille dosis kan man ofte opnå en specifik virkning på et bestemt organ, idet de uønskede virkninger kun vil forekomme ved store doser. Ved flere lægemidler vil der dog være et betydeligt overlap, og de sideløbende virkninger kan også optræde ved normalt anvendte doser (se fig. 20). Eksempler er visse antidepressiva, der bl.a. kan fremkalde mundtørhed. Morphin kan give forstoppelse, brug af glukokortikoider til inhalation kan medføre hæshed, og beta-2-agonister kan øge pulsen og det systoliske blodtryk ved også at stimulere hjertets beta-1-receptorer. Oxytocins væskeretinerende effekt skyldes dets slægtskab med det antidiuretiske hormon, vasopressin. 

Sideløbende virkninger er tilbøjelige til at blive mindre udtalte ved længere tids behandling. Det sker på grund af en slags tilvænning.

Lokalirriterende virkning

Oral anvendelse

Lægemidler kan have en lokalirriterende effekt. Fx kan flere orale lægemidler give gener som kvalme, opkastning, trykken i maven og diaré. Det gælder bl.a. NSAID-stoffer, jernpræparater og digoxin. Den type lokale bivirkninger søger man at modvirke, fx ved at anvende brusetabletter eller depottabletter.

Desuden kan den lokalirriterende virkning i mavesæk og tarm ofte nedsættes ved at tage præparatet sammen med mad, og under alle omstændigheder med rigelig væske, ½-1 glas vand (50‑100 ml).

For NSAID-stoffer inkl. acetylsalicylsyre skyldes mavegener især, at de hæmmer produktionen af de beskyttende prostaglandiner, som styrker maveslimhinden. Dette skyldes en systemisk bivirkning, der ikke kan nedsættes ved at indtage lægemidlet sammen med mad.

Skader i spiserøret, hvor symptomerne er svien og brænden bag ved brystbenet, er set efter indtagelse af fx tetracyclin, bisphosphonater, kaliumchlorid og jern. Det kan hindres ved at indtage lægemidler med rigelig væske i stående eller siddende stilling. Sengeliggende patienter bør sidde op i sengen i mindst 5 minutter efter indtagelse af medicin. For visse lægemidler, fx alendronat, skal man sidde, gå eller stå i mindst 30 minutter efter tabletindtagelsen.

Injektionsvæsker

Visse injektionsvæsker kan virke lokalirriterende på injektionsstedet. Basiske injektionsvæsker af fx præparater med barbiturater kan give smerter og kan eventuelt beskadige vævet ved subkutan injektion, mens de udmærket kan gives dybt intramuskulært eller intravenøst. Enkelte lægemidler kan give årebetændelse (phlebitis) ved intravenøs indgift. Det gælder fx præparater med diazepam.

Allergisk reaktion

En allergisk reaktion skyldes, at et lægemiddel kan virke som et fremmedstof (allergen), der får organismen til at danne et antistof. Allergiske reaktioner kaldes også overfølsomhedsreaktioner.

En allergisk reaktion ses ved, at man pludselig ikke længere kan tåle selv små mængder af et lægemiddel og reagerer fuldstændig anderledes over for stoffet end sædvanlig. I reglen optræder allergiske bivirkninger kun hos patienter, som har fået det pågældende stof før, idet organismen først skal være sensibiliseret, dvs. gjort overfølsom. Reaktionen kommer da anden gang eller senere, når patienten behandles med lægemidlet.

Eksempler på lægemidler, der hyppigt fremkalder allergi er antibiotika, lokalbedøvende stoffer, antithyreoide midler ‑ der kan give hududslæt ‑ og acetylsalicylsyre, som kan udløse astma hos særligt disponerede.

Symptomer på allergi

De fleste allergiske bivirkninger viser sig ved hududslæt (exanthem) eller nældefeber. Hududslæt opstår ofte i forbindelse med brug af hudmidler. Det sker især, hvis de indeholder stoffer, som kan sensibilisere huden, fx penicillin eller sulfonamider. Stofferne anvendes derfor sjældent i hudpræparater.

I sjældnere tilfælde kan allergiske bivirkninger være feber, astma eller træthed og sekret i næsen. Den farlige tilstand, allergisk shock, også kaldet anafylaktisk shock, er en sjælden reaktion og optræder næsten udelukkende efter injektion.

Krydsallergi

Krydsallergi er allergi over for en hel gruppe af stoffer, der har et nært kemisk slægtskab. Fx kan en patient, der er allergisk over for phenoxymethylpenicillin, også reagere allergisk over for andre penicilliner.

Organtoksisk virkning

Nogle af de alvorligste bivirkninger er de organtoksiske virkninger, dvs. giftvirkninger på organismens organer, hvor visse lægemidler kan hæmme eller standse nogle af legemets funktioner. Tre organer påvirkes især af lægemidler, det gælder knoglemarven, nyrerne og leveren.

Knoglemarv

Knoglemarvens funktion ‑ at danne blodlegemer ‑ kan hæmmes af mange slags lægemidler. Hvis dannelsen af de røde blodlegemer hæmmes, kan der udvikles blodmangel (anæmi). Nedsættes antallet af hvide blodlegemer, leukocytter, kan det blive særlig alvorligt, da de hvide blodlegemer tager del i kroppens naturlige forsvar ved infektion. Knoglemarvshæmning er en af de alvorligste bivirkninger og er den bivirkning, der fremkalder de fleste dødsfald.

Nyrer

Nogle lægemidler kan nedsætte nyrernes funktion, især hvis de anvendes i store doser og i længere tid. Det gælder fx lithium, ACE-hæmmere, NSAID-stoffer og visse antibiotika, fx tetracyclin og streptomycin.

Lever

Leverskader er set ved brug af bl.a. paracetamol, cytostatika, ritonavir og valproat, især ved indtagelse i større doser. Alkoholikere, der har nedsat leverfunktion, får lettere leverskader ved brug af disse lægemidler.

Kræftfremkaldende virkning

Det er kun for yderst få lægemidler, det i dag er tilstrækkelig bevist, at de har en kræftfremkaldende virkning. Nogle stoffer har ved dyreforsøg vist sig at være kræftfremkaldende, men kendskabet til påvirkningen af mennesker er stadig meget ringe. En særlig test kan afsløre en eventuel kræftrisiko for lægemidler. I forbindelse med udvikling af nye lægemidler, udsættes lægemiddelkandidaterne for forskellige tests, der med en vis sandsynlighed kan afsløre eventuel risiko for cancer.

Enkelte lægemidler er optaget i Arbejdstilsynets liste over stoffer, der anses for at kunne fremkalde kræft hos mennesker og forsøgsdyr. Det gælder bl.a. diethylstilbestrol, metronidazol og visse cytostatika.

Fosterbeskadigende virkning

Visse lægemidler har teratogen effekt. Det vil sige, de kan fremkalde fosterskader i form af medfødte misdannelser, hvis de indtages under graviditeten. Desuden kan nogle lægemidler give funktionelle forstyrrelser ved at påvirke organsystemer hos fostret i 2. og 3. trimester, jvf. afsnittet om lægemidler til gravide. Dette er nærmere uddybet i afsnittet Lægemidler og graviditet.

Tilvænning og afhængighed

Tilvænning

Ved tilvænning (tolerance) skal der større og større doser af et lægemiddel til for at opnå samme effekt. Det ses ofte ved behandling med store doser gennem længere tid. Tilvænning kan skyldes, at leveren øger evnen til at nedbryde det pågældende lægemiddel. Endvidere kan årsagen være, at receptorerne, som lægemidlet påvirker, har vænnet sig til lægemidlet og ikke længere reagerer på samme måde.

Afhængighed

Ved afhængighed bliver organismen afhængig af tilførsel af et stof. Afhængighed kan være af både fysisk og psykisk art.

Fysisk afhængighed

Den fysiske afhængighed viser sig først efter ophør af stoffet og i reglen kun efter en langvarig behandling. Her vil der komme abstinenssymptomer, bl.a. i form af søvnløshed, kvalme, appetitløshed, opkastning, angst, muskelkramper og svedudbrud. Symptomerne på abstinens kommer ofte ikke med det samme, fx vil de først optræde efter ca. 1 uge ved ophør af diazepam.

Psykisk afhængighed

Ved psykisk afhængighed opstår en stærk trang til at indtage lægemidlet . Der behøver ikke samtidig at være tale om tilvænning og/eller abstinenser. Den psykiske afhængighed kan dog blive et alvorligt problem i de tilfælde, hvor personen tilsidesætter alt for at få stoffet. Det ses ofte ved eufomani.

Eufomani

Eufomani er misbrug af afhængighedsskabende stoffer ‑ især euforiserende. Denne bivirkning er ofte årsag til alvorlige problemer til skade både for den enkelte og for samfundet. Misbrugeren bliver her så forfalden til stoffet, at det skaffes i stadig større doser og for enhver pris. Der kan være tale om både fysisk og psykisk afhængighed.

Det er navnlig morphin og beslægtede stoffer, som kan give eufomani. Derfor gives disse lægemidler almindeligvis kun, når andre lægemidler ikke kan gøre samme gavn. Visse appetitnedsættende lægemidler, fx amfepramon, kan også fremkalde eufomani. Problemer med afhængighed kendes tillige for benzodiazepiner, fx diazepam og nitrazepam.

Fotosensibilitet

Visse lægemidler kan virke fotosensibiliserende, dvs. at de øger hudens følsomhed for lys. Udsættes huden her for sollys, vil nogle mennesker få hududslæt.

Både lægemidler til indvortes og udvortes brug kan virke fotosensibiliserende. Fx kan thiazider anvendt systemisk og tjære anvendt på huden give hududslæt. Også A‑vitaminsyre kan give lysoverfølsomhed og bør derfor anvendes om aftenen.

Ændret virkning

Ved intolerans får man en fuldstændig uventet og uønsket reaktion. Eksempelvis reagerer enkelte mennesker på benzodiazepiner ved at blive ophidsede og forvirrede, altså en virkning modsat den sædvanlige.

Gå til toppen af siden

2. Hyppigheden af bivirkninger

I medicin.dk er bivirkningerne klassificeret ud fra den hyppighed, som brugerne oplever:

• Meget almindelige: > 10%
• Almindelige: 1-10%
• Ikke almindelige: 0,1-1%
• Sjældne: 0,01-0,1%
• Meget sjældne: < 0,01%
• Ikke kendt.

Som regel registreres alle symptomer ved afprøvning af nye lægemidler i kliniske undersøgelser. Det kan føre til, at bivirkningsfrekvenser overestimeres – fx vil 1 dags hovedpine i et 1-årigt studie blive registreret. Hvis forekomsten er 7% i den behandlede population og 4% i placebogruppen, så registreres hyppigheden som 7%. Af den grund er der en generel tendens til, at bivirkninger registreres hyppigere for nyere lægemidler end for ældre lægemidler, selv om den reelle bivirkningsrisiko måske er den samme.

Gå til toppen af siden

3. Lægemidler mod bivirkninger

Nogle gange anvendes et lægemiddel for at forebygge eller behandle bivirkninger, som et andet lægemiddel forårsager. Som eksempler kan nævnes afføringsmidler til patienter i behandling med lægemidler, fx opioider, der kan give forstoppelse, kvalmestillende lægemidler til patienter i behandling med lægemidler, der kan give kvalme, fx cytostatika og mælkesyrebakterier til forebyggelse af diare forårsaget af antibiotika.

Gå til toppen af siden

4. Indberetning af bivirkninger

For mange nye lægemidler kender man ikke alle bivirkninger, før lægemidlet har været på markedet i mange år og været brugt af tusindvis af patienter. Ofte overraskes man over, at der pludselig bliver rapporteret alvorlige bivirkninger af ældre velkendte lægemidler. Det kan skyldes, at mistanken om eller beviset for en årsagssammenhæng først kommer, når adskillige patienter har indtaget lægemidlet. Det er derfor vigtigt, at der også efter markedsføringen er kontrol med lægemidlers bivirkninger. 

I det enkelte tilfælde er det sjældent muligt at bevise en sammenhæng mellem et lægemiddel og en uønsket virkning. Kun ved at indsamle så mange iagttagelser som muligt kan man få mistanke om årsagssammenhænge. Lægemiddelbivirkninger – også mistanker – indberettes til Lægemiddelstyrelsens bivirkningsnævn. Jordemødre, læger og tandlæger har pligt til at indberette bivirkninger, mens det for øvrigt sundhedspersonale er frivilligt. Medicinbrugere og pårørende kan også indberette bivirkninger direkte til Sundhedsstyrelsen. Det er ikke så nødvendigt at indberette velkendte og hyppige bivirkninger uden alvorlige følger, fx træthed efter psykofarmaka eller hududsæt efter penicilliner.

I følgende tilfælde skal der altid indberettes:

• bivirkninger af nye lægemidler, markedsført inden for de seneste 2 år
• livstruende eller dødeligt forløbende bivirkninger
• bivirkninger, som forårsager invaliditet
• bivirkninger, som forårsager sygehusindlæggelse eller forlænget sygehusophold
• bivirkninger, som forårsager længerevarende eller varig uarbejdsdygtighed                
• bivirkninger, som kan skyldes lægemiddelinteraktioner
• afhængighed af lægemidler, der ikke er klassificeret som afhængighedsskabende 
• medfødte misdannelser, hvor årsagssammenhæng med medicinindtagelse kan tænkes
• uventede bivirkninger, der ikke er nævnt i Sundhedsstyrelsens produktresume
• bivirkninger, som forårsages af magistrelle lægemidler og for lægemidler, der anvendes som følge af en udleveringstilladelse
•  alvorlige bivirkninger og hændelser, som er sket under kliniske forsøg.

Indberetningen skal ske senest 15 dage efter, at jordemoderen har fået formodning herom. De modtagne indberetninger registreres i Sundhedsstyrelsens database over bivirkninger, og der sendes oplysninger om bivirkningen til den virksomhed, der har ansvaret for lægemidlet. Endvidere sendes oplysninger om bivirkningen til EU’s bivirkningsdatabase og til verdenssundhedsorganisationen WHO. Desuden vurderes kausalitetssammenhængen.

Indberetningen af bivirkninger danner grundlaget for at forebygge bivirkninger, idet “nye” bivirkninger hurtigt kan meddeles til medicinalpersoner via tidsskrifter. Registreringen af bivirkninger kan eventuelt føre til, at et præparat afregistreres, eller at det anvendes i begrænset omfang og kun ved særlige tilstande.

Gå til toppen af siden