»Der er ikke blevet introduceret nye medicinske smertelindringsformer til fødsler i Danmark siden 80’erne. Derfor synes jeg, at remifentalin er et virkelig stærkt nyt tiltag til de fødende,« forklarer jordemoder Laura Fugmann.
Sammen med anæstesiolog Patricia Duch har hun det seneste år arbejdet med at udbrede brugen af opioidet remifentanil som fødselssmertelindring. Det er sket via NOH’s fellowship-program, der hvert år giver en mindre gruppe ansatte mulighed for at udvikle løsninger på problemstillinger fra klinisk praksis.
De to kollegers samarbejde startede efter en engelsk konference, hvor Patricia Duch hørte et oplæg om brugen af remifentanil til fødsler i Schweiz.
»Det gjorde et stort indtryk på mig. Her hørte jeg, hvordan man havde arbejdet med remifentanil til fødsler siden 2008. Og jeg blev faktisk lidt forfærdet over, at de har været i gang så længe med gode resultater, og at det stadig ikke er mere udbredt andre steder. Ville brugen af remifentanil fx kunne spare nogle kvinder for at få en epidural og kunne smertelindre dem, der ikke kan få eller vil have en epidural, begyndte jeg at tænke. Så jeg tog ret hurtigt til Schweiz for at besøge Andrea Melber, der er foregangskvinden dernede og har startet netværket og hjemmesiden remiPCA.org,« fortæller Patricia Duch.
Vel hjemme igen beriget med viden om, at remifentanil blev brugt til fødende kvinder på intet mindre end 25 hospitaler i Schweiz, og at man der havde lavet et stort stykke arbejde med at registrere bivirkninger og sikkerhedsdata, gik Patricia Duch i gang med at ’lure stemningen’ på både obstetrisk afdeling og anæstesiafdelingen’, som hun siger.
»Og alle var bare på!«
Hurtigt ude af systemet igen
Den stort set ikkeeksisterende skepsis, Patricia Duch mødte blandt sine fagfæller i anæstesien på NOH, skyldes ifølge hende primært tre ting:
Remifentanil er et allerede kendt og meget anvendt medikament i Danmark og anvendes blandt andet af anæstesilæger, når patienter lægges i narkose.
Samtidig er sikkerheden omkring brugen til fødsler på NOH på plads, og den dosis, man arbejder med, er utroligt lav.
»Da vi startede projektet op, og jeg sagde til mine kolleger i Anæstesiologisk Afdeling, at de fra nu af ville kunne blive kaldt over til fødeafdelingen, hvis der opstod problemer, var de helt ubekymrede. En kollega udbrød fx: ’Så lav en dosis er jo ude af systemet igen, inden vi kan nå at løbe derover, og så er problemet løst’« fortæller Patricia Duch.
Laura Fugmann smiler, inden hun byder ind:
»Ja, det er netop en af fordelene ved remifentanil i forhold til morfin, som vi jo kun kan give tidligt i fødslen, så vi ikke risikerer påvirkning af den nyfødte. Remifentanil er hurtigt inde i kroppen og hurtig ude igen.«
Set fra hendes perspektiv som jordemoder, giver det utroligt mange fordele:
»Remifentanil er meget styrbart, hvilket giver kvinden mulighed for at bruge det til én ve, men lade være ved den næste, hvis hun ikke føler behov for det. At introducere remifentanil til fødende udbygger vores smertelindringstilbud og giver dermed mulighed for mere individuel smertebehandling,« forklarer hun og tilføjer, at der indtil nu har været langt mellem lattergas og epidural.
»De kvalitative interviews, vi har lavet med en række kvinder, viser, at nogle kvinder, der har fået en epidural under en tidligere fødsel, gerne vil være mere ’med’ i deres næste fødsel,« fortæller Laura Fugmann og forklarer, at det er netop det, remifentanil giver mulighed for:
»Der er langt mellem den lette smertelindring lattergas kan give og en epidural. Med remifentanil kan de fødende stadig mærke deres krop, men det dæmper deres smerter mærkbart. Nogle beskriver, at deres smerter går fra 8 til 5 på en 10-skala, når de får remifentanil. «
»Hvis vi ser smertelindring som en trappe med lattergas på trin 1, remifentanil på trin 2 og epiduralblokade på trin 3, så kan flere fødende måske blive på trin 2 nu. Der er også mange flergangsfødende, som ikke kan nå at få en epidural, og som vi derfor indtil nu kun har haft lattergas til som medicinsk smertelindring. Den store gruppe får vi nu et kraftigere smertelindringstilbud til. Det er klart, at nogle fødende stadig vil have brug for en epidural, og det er helt fint – epiduralen har selvfølgelig sin plads i vores smertelindringstilbud, og remifentanil er ikke det eneste sande svar for alle fødende,« konstaterer Patricia Duch.
Kan opstartes af jordemoderen
Det har faktisk heller aldrig været de to kvinder bag projektets intention at sammenligne remifentanil og epiduralblokader, eller at det ene skulle udkonkurrere det andet. Tværtimod har hele tanken været at udvide feltet af muligheder for smertelindring.
»Vi vil bare gerne bidrage til at skabe mulighed for den gode fødselsoplevelse og imødekomme de fødende kvinders individuelle behov. Det har motiveret mig, at der var empowerment for både kvinderne og jordemødrene i remifentanil, « siger Laura Fugmann.
»Ja, helt enig. Det er en fordel at remifentanil er mere potent end lattergas, og at jordemoder og fødende kan starte det op sammen og styre det selv,« konstaterer Patricia Duch. I praksis betyder det, at ønsket om remifentanil kun kræver en aftale med en læge fra Obstetrisk Afdeling, så kan fødejordemoderen selv anlægge en iv-adgang og tilslutte medicinen i venflon. Den fødende kvinde kan herefter selv udløse en dosis, når hun ønsker det. Selvom en sammenligning mellem brugen af remifentanil og epidural ikke har været målet med projektet, kunne det ifølge Patricia Duch tyde på, at antallet af epiduraler på NOH er faldet noget efter opstarten af remifentanil 1. marts 2025, men det er endnu for tidligt at konkludere på tallene.
Og om tendensen fortsætter, er endnu uvist. Men i Belfast, som også har brugt remifentanil til fødsler længe, er medikamentet nu mere brugt end epiduralblokader. Her får 25 procent af alle fødende en epiduralblokade mod 32 procent, der får remifentanil.
Et værktøj mere i kassen
Men hvilken effekt er det, remifentanil kan have, som gør, at cirka 300 kvinder allerede har taget mod tilbuddet om medicinen på NOH?
Nadia Frederiksen og Kirsten Andersen er fødegangsjordemødre på NOH. De har fundet et hul mellem dagens fødsler til at fortælle om deres oplevelser med brugen af remifentanil i klinisk praksis.
Nadia Frederiksen, som har været uddannet jordemoder siden 2023, lægger ud med at nævne præcis samme pointe som Laura Fugmann og Patricia Duch:
»Jeg har ofte talt med jordemoderkolleger om, at der var et kæmpe spring fra lattergas til epidural. Så jeg oplever virkelig, at remifentanil udfylder et hul i vores smertelindringstilbud.«
»Der er helt klart nogle fødende, der ikke er blevet smertelindret godt nok tidligere. Så det er virkelig fedt at have fået et værktøj mere i kassen som jordemoder. Og så er det utroligt dejligt, at fra en kvinde efterspørger en bedre smertelindring, er der kort tid til effekt med remifentanil. Det er en meget tydelig forskel i forhold til en epidural,« supplerer Kirsten Andersen, der har været jordemoder siden 2007.
»Faktisk har jeg også oplevet, at remi kan være virkelig genialt, når det kan trække ud at få anlagt en epidural,« konstaterer Nadia Frederiksen.
De understreger begge, at de fødende responderer forskelligt på remifentanil, ligesom de også gør på lattergas. Og så ligger der en lille undervisningsopgave i at få hver kvinde til at forstå og arbejde med timingen i, hvornår hun skal ’trykke på knappen’.
»Det kræver noget timing at udløse remifentanil på det rigtige tidspunkt, fordi der går tyve sekunder, før et tryk på knappen virker. For nogle kvinder er det svært, andre gange falder det dem let,« fortæller Nadia Frederiksen.
»Men i alle tilfælde giver det så meget styring og kontrol over deres egen smertelindring tilbage til kvinderne,« siger Kirsten Andersen.
Ifølge Laura Fugmann og Patricia Duch er der faktisk en del kvinder, der beskriver, at remifentanil fik dem til at blive eksperter i deres egne veer.
Bivirkninger
Nadia Frederiksen og Kirsten Andersen har sammen med alle deres fødegangskolleger modtaget undervisning i brugen af remifentanil, samt mulige bivirkninger og håndteringen af dem. Afdelingsjordemødrene på NOH blevyderligere uddannet til at være nøglepersoner i brugen. Bivirkninger til remifentanil i lav dosering er få, men som ved andre opioider kan følgende forekomme:
- Kvalme
- opkastning
- sedation
- svimmelhed
- hudkløe samt
- i sjældnere tilfælde bradykardi
- hypotension og
- respirationspåvirkning
Det er hovedsageligt risikoen for respirationspåvirkning, som ligger til grund for de sikkerhedsforanstaltninger, som introduktionen af remifentanil på NOH’s fødegang har været underlagt.
»I pilotfasen har vi begge to været til stede på fødestuerne, når der blev givet remifentanil. Vi har observeret, hvordan de fødende reagerer på medicinen, og hvordan deres CTG’er ser ud. Og da alle jordemødre havde fået undervisning, læst vejledningen, taget e-learningsquiz og alle afdelingsjordemødre havde været superviseret og oplært, rullede vi brugen ud.«
Patricia Duch og Laura Fugmanns observationer i de syv måneder, alle jordemødre på NOH har kunnet tilbyde remifentanil, stemmer overens med det, man har set i Schweiz, siden deres opstart i 2008. Alle retningslinjer og forholdsregler er også udarbejdet i samarbejde med alpelandet med baggrund i deres mere end 15 år lange erfaring og løbende dokumentation. Noget Patricia Duch kalder ’meget trygt’.
Om status indtil nu blandt de cirka 300 forløb, hvor remifentanil har været i brug på NOH, siger hun:
»Vi ser mange fordele og stort set ingen bivirkninger. Den bivirkning, vi har set mest, er, at den fødende kan få en lidt beruset følelse. Men det er langt fra alle, der oplever det,« forklarer Patricia Duch.
Laura Fugmann supplerer:
»Vi har haft meget opmærksomhed på sikkerhed for både mor og barn. Vi ople-ver, at det er sikkert at anvende remi, hvilket stemmer overens med evidensen fra remi-pca-registret.«
På lidt længere sigt vil makkerparret gerne lave forskning på brugen af remi: »Vi har overvejet, om vi en dag skal lave et forskningsprojekt, der kigger nærmere på CTG og remifentanil for på sigt muligvis at kunne ændre på vores praksis om konstant CTG-overvågning. Men for nu har vi ikke viden nok til at ændre praksis.«
Og den faste brug af overvågning er en af ulemperne ved brugen af remifentanil, erkender Laura Fugmann.
»Vi har oplevet, når vi lavede interviews med fødende, der har fået remifentanil, at overvågningen ikke fyldte i deres fødselsoplevelse. Men som jordemødre ønsker vi jo selvfølgelig at holde det ukomplicerede ukompliceret, så det er vi da opmærksomme på.«
Epidural kan være skræmmende
Nadia Frederiksen og Kirsten Andersen fortæller begge to, at det, at remifentanil skal seponeres minimum 10 minutter før forventet forløsning, selvsagt af og til glipper med et minut eller to.
»Men så kalder vi en pædiater til barnet, og de fordufter som regel hurtigt igen. For vi har aldrig haft problemer med et påvirket barn,« konstaterer Nadia Frederiksen.
Bivirkningsprofilen ser heller ikke ud til skræmme de fødende:
»Jeg har endnu ikke oplevet en kvindesige ’Nej tak, jeg vil hellere have en epidural’, når jeg har præsenteret de forskellige muligheder,« konstaterer Nadia Frederiksen.
»Nej, de kan virkelig godt lide tanken om, at remifentanil er et mindre indgreb, « er Kirsten Andersens erfaring. Det samme oplever Nadia Frederiksen:
»En epidural er skræmmende for mange, hvorimod remifentanil blot skal gives i venflon.«
Kræver ingen nye skills
Laura Kolding er som afdelingsjordemoder en af dem, der har været uddannet til nøgleperson i remifentanil-projektets opstart. Jeg finder hende i vagtstuen på fødegangen, hvor hun studerer den centrale overvågning af alle gangens fødestuer. Netop her kan hun følge SAT og CTG-overvågning, som hun gør med alle fødende, der får remifentanil. Men derudover har rollen som nøgleperson nu mere været af navn end af gavn, hvis man spørger hende:
»Brugen af remifentanil har været virkelig nem at gå til og kræver ingen nye skills af jordemødrene: Det er nemt at blande, venflon kan vi som jordemødre allerede anlægge, SAT kan vi også overvåge og handle på, og pumpen fungerer ligesom til epiduralblokader. Så vi er ikke meget involverede som afdelingsjordemødre. Vi sparrer selvfølgelig om brugen af remifentanil ift. en konkret gravid, men det gør vi jo om så mange mulige tiltag.«
Ifølge hende har de enkelte gange oplevet, at en SAT har ligget lidt lavt, men hurtigt har rettet sig igen efter instruks til kvinden om dybe vejrtrækninger eller ilt i lattergasmasken.
»Vi har ingen tilfælde haft, hvor nogen er blevet akut dårlige, så vi har skulle agere hurtigt.«
At man ikke har oplevet akutte bivirkningerbivirkninger, spreder sig selvfølgelig stille og roligt som en tryghed i afdelingen. Men derudover er det Laura Koldings oplevelse, at Patricia Duch og hendes bagland på Anæstesiologisk Afdelings tilgang til projektet har haft en stor betydning for, hvor smertefrit opstarten er gået:
»Patricia har hele tiden sagt, at hvis vi ser en påvirkning af den fødende eller barnet, så slukker vi bare for remifentanilpumpen og tager den derfra. Værre er det ikke. Hun har virkelig skabt en stemning af, at remifentanil bliver brugt til operationer hele tiden, og at der ikke er noget odiøst i det, så længe vi altid observerer for påvirket vejrtrækning. Hun er helt rolig omkring det, og det har skabt en enormt god og rolig stemning på afdelingen.«
Bemanding
Tilbage står et åbenlyst spørgsmål om tilstedeværelse og personaleressourcer. For i NOH’s remifentanil-vejledning står følgende:
- Den jordemoder, som er tilknyttet et fødselsforløb med remifentanil, er ansvarlig for, at der hele tiden er en fagperson på fødestuen under brugen af remifentanil.
- Enhver fagperson, der er tilknyttet fødegangen og har kendskab til observation af opioidbivirkninger ved brug af remifentanil, kan få dette ansvar. Således jordemødre, læge- og jordemoderstuderende, læger, sygeplejersker og SOSU.
- Såfremt der ikke kan være en fagperson på stuen, slukkes remifentanil- pumpen, og efter 10 min. uden brug af remifentanil kan fødestuen forlades.
Kan det virkelig altid gå op i en travl hverdag? Ja, tilsyneladende fungerer det i hvert fald på Nordsjællands Hospital med deres cirka 4000 årlige fødsler.
»Vi dækker ind for hinanden fx ved frokost, og det har fungeret fint indtil videre,« er jordemødrenes vurdering.
Men at retningslinjen om, at der skal være en fagperson på stuen hele tiden, har været en barriere, lægger ingen skjul på:
»Det er virkelig besværligt at skulle arrangere afløsning for hinanden, bare man skal ud at tisse,« konstaterer Laura Fugmann.
Netop derfor tester man også i takt med at afdelingen får erfaringer med brugen af remifentanil pt. af, om jordemoderen kan forlade fødestuen helt kortvarigt, på samme måde som de gør det i Schweiz og Belfast.
»Vi arbejder i øjeblikket med følgende punkter, som skal opfyldes, og så må jordemoderen forlade stuen helt kortvarigt for fx at hente en kop kaffe til partneren: SAT’en skal kunne ses centralt af afdelingsjordemoderen. Partneren skal være vågen og instrueret i, hvad vedkommende skal holde øje med. Og den fødende skal være frisk og vågen.
Kan jordemoderen på den måde kortvarigt forlade stuen, passer hendes ellers kontinuerlige tilstedeværelse egentlig fint med den en-til-en omsorg fra en jordemoder, som man under alle omstændigheder tilstræber på NOH.
Som afdelingsjordemoder Laura Kolding konstaterer:
»En kvinde, der er så forpint, at hun har brug for Remi, har også brug for en jordemoder hele tiden.«
Faglig stolthed
Det er tydeligt, at de sundhedsprofessionelle på NOH generelt er begejstrede for det nye tilbud, de har fået til kvinderne.
»Og jeg oplever også en faglig stolthed på hele afdelingen over, at vi er først i Danmark med et stærkt nyt tiltag,« siger afdelingsjordemoder Laura Kolding.
Den samme følelse sidder projektets to foregangskvinder tilbage med.
Og sådan slutter Patricia Duch:
»Der er ikke tradition for at bruge opioid til fødende tæt på fødselstidspunktet især pga. bekymring for, om barnet kan være opioidpåvirket ved fødslen. Det har gjort, at fødende ikke har haft denne oplagte mulighed for smertebehandling, hvilket på sin vis er unfair. Med remifentanil har vi nu et opioid, som har en oplagt profil til fødselssmerter pga. den korte halveringstid, så det kan gives helt frem til fødslen. Sundhedsstyrelsen og WHO’s smertetrappe anbefaler opioid til akutte, kraftige smerter, og hvis ikke en ve er dét, hvad er så??«
Det praktiske
Remifentanil er et ultrakorttidsvirkende opioid. Den smertelindrende virkning indsætter på under 30 sekunder, og omsættes på få minutter, hvorefter virkningen er væk hos både mor og barn. Remifentanil passerer som andre opioider placenta. Remifentanil gives intravenøst af en jordemoder efter aftale med en læge fra Obstetrisk Afdeling på NOH. Medicinen udløses derefter af den fødende selv via en medicinpumpe, når hun mærker, at en ve er på vej. Medicinpumpen har herefter en lockout-periode på to minutter. Derefter kan den fødende udløse en ny dosis remifentanil, når hun ønsker det. Remifentanil pauseres mindst ti minutter før forventet forløsning for at undgå opioidpåvirkning af barnet. De ti minutter svarer til tre halvveringstider.
Find NOH’s vejledning
I Region Hovedstadens dokumentstyringssystem VIP, der er åbent for alle, kan du finde Nordsjællands Hospitals vejledning for brug af remifentanil samt deres quickguide. Gå på hjemmesiden vip.regionh.dk og søg på ’Remifentanil til fødselsanalgesi’. I VIP’en gennemgåes alle de indikationer, kontraindikationer og sikkerhedsforanstaltninger, NOH arbejder med. NOH’s VIP følger Standard Operating Procedures fra det internationale RemiPCA netværk, der udgår fra Schweiz og kan findes på RemiPCA.org. Det schweiziske netværker er opstartet i 2010 og varetager en database, der laver kvalitets- og sikkerhedsaudit på alle netværkets forløb med remifentanil til fødende, herunder det nyfødte barn. Der var i september 2025 registreret og auditeret mere end 15.000 forløb med remifentanil til fødsler.
Hvad siger vejledningen?
I DSOG og DASAIM’s vejledning om medicinsk smertelindring fra 2021 står følgende om remifentanil: »Pga. risiko for hypoksi, hypoventilation og apnø skal den fødende overvåges kontinuerligt med tilstedeværelse af anæstesipersonale.«
Om det siger Patricia Duch: »Vi har på vores fødegang på NOH valgt den tilgang, at det ikke skal være anæstesipersonale, men en fagperson oplært i observation for opioidbivirkninger og håndtering af samme, som skal blive på stuen hele tiden under brugen af remifentanil. Vi har stramme sikkerhedskriterier og retningslinjer for, hvornår anæstesi og pædiatri skal involveres. Det er den samme tilgang som bruges i Schweiz, Belfast og andre steder i verden, hvor jordemødre igennem mere end 10 år har været på stuen med de fødende i over 15.000 forløb med remifentanil. Dertil er der god litteratur, der understøtter sikkerheden af dette, og de engelske NICE guidelines bruger også denne tilgang.«
Vejledningen er pt. under opdatering.