Strategier for forandring

Vaner og indlært praksis står ofte i vejen for implementering af ny viden. Med en kombination af strategier kan man imidlertid bane vejen for forandring.

Evidensbaseret medicin er blevet et mantra i sundhedsvæsnet over hele kloden. Inden for fødselshjælpen arbejder vi også på at opnå evidens for det, vi gør. Vi er som jordemødre blevet gode til at tilegne os viden fra diverse undersøgelser. De studerende laver ambitiøse bachelorprojekter, der sætter fokus på ny viden, der kunne danne basis for ny praksis på mange områder. I tilgift har vi efterhånden fået en del jordemødre med ph.d.-grad, og der er ved at blive lagt sidste hånd på en kandidatuddannelse for jordemødre. Alligevel er der masser af viden, der ikke finder vej til hverken retningslinjer eller praksis ude på fødestederne.

Barrierer for forandring
Indimellem står vi oven i købet i det paradoks, at en udokumenteret praksis kræver mere evidens at afskaffe, end den kræver at bibeholde.

At ændre praksis handler ikke alene om, at der eksisterer valide undersøgelser, der underbygger en ændring af praksis. Det handler også om manglende adgang til information og viden, mangel på tid, manglende klinisk kompetence, retsmæssige trusler, patientforventninger, manglende ledelsesstøtte, strukturelle forhold m.m. Nogle er relateret til individuelle barrierer (viden, færdigheder, holdninger, vaner), nogle barrierer relaterer sig til den sociale kontekst (patientforventninger, professionel magt, sundhedspolitik). Endelig relaterer nogle barrierer sig til den organisatoriske ramme (ressourcer, organisationens strukturer og ledelsesstrategi). Denne viden om ændring af praksis breder Denis Walsh ud i ’Evidence and skills for normal labour and birth’(1) med løbende referencer til evidensen inden for området.

Det er svært at aflære
Hvorfor er det så vanskeligt at afskaffe udokumenteret praksis og indføre ny og bedre dokumenteret praksis?

Et historisk tilbageblik kan illustrere processen. I begyndelsen af 80’erne pegede omfattende evidens på, at der ikke var maternel indikation for at lægge episiotomi. Eneste indikation for episiotomi var hensynet til barnet ved truende asfyksi – altså føtal indikation. Alligevel fik langt de fleste førstegangsfødende lagt en episisiotomi.

Som jordemoderstuderende blev vi uddannet i, at det at lægge et klip var en selvfølge – i hvert fald på de førstegangsfødende. Dette fulgte mange af os langt ind i vores virke som jordemoder, for hvordan skulle man nu lige lave om på det? Vi havde at gøre med en faglig selvfølge, der nærmest krævede et paradigmeskifte for at blive ændret.

Denis Walsh bruger begrebet klinisk imperativ, som udtryk for en klinisk bydende handlemåde. I den historiske episiotomikontekst eksisterede der et klinisk imperativ, der handlede om, at førstegangsfødende ikke kunne føde uden episiotomi. Der blev ikke spurgt, hvorfor man havde lagt episiotomi, men hvorfor man ikke havde lagt episiotomi, og man blev konfronteret med kvindens formodede risiko for at få sphincterruptur. Der florerede mange lommefilosofiske teorier om musklers evne til at strække sig og nervevævs evne til rehabilitering. De studerendes (dengang elevers) mulighed for at lære at suturere blev yderligere draget ind i diskussionen. Vi fik dengang primært vores viden fra lærebøger, der ofte var skrevet af obstetrikere, der tilhørte det paradigme, der havde skabt episioto mien. Alligevel lykkedes det, at ændre praksis. Det tog lang tid, men hvad var det egentlig, der skete?

Strategier

Walsh refererer til Davies(2), der i 2002 udviklede en taksonomi over strategier for at implementere forskningsresultater i klinisk praksis: de mest effektive, de moderat effektive og de mindst effektive strategier.

Udgangspunktet for implementeringen er, at der eksisterer valide forskningsresultater. For episiotomiens vedkommende var den betingelse opfyldt i begyndelsen af 80’erne. Herefter kunne man begynde at stille spørgsmålstegn ved, om det var fagligt korrekt at lægge episiotomi i det omfang, det blev gjort. Dengang havde vi relativt sparsomme kompetencer med hensyn til at sætte os ind i forskningsresultater. I dag er vi som jordemødre gennem grunduddannelsen, via videreuddannelse og gennem de jordemødre, der får en egentlig forskningsuddannelse, blevet langt bedre rustet til at tilegne os den nye viden. Dette er også med til at ændre, hvad der forskes i. Jordemødres virksomhedsområde er kommet på forskningsdagordenen.

Ifølge Davies taksonomibegreb er udbredelse af ny viden gennem kurser og konferencer den mindst effektive strategi, man kan vælge, hvis man vil ændre praksis.

Færre episiotomier
Tilbage i 80’erne var viden i relation til episiotomi eksisterende, men først da der blev arbejdet målrettet på flere felter, skete der for alvor noget.

Rundt omkring lokalt blev der skabt konsensus om, at man ønskede at ændre på episiotomifrekvensen. Lokalt fungerede det optimalt, når denne konsensus også omfattede lægerne, så den blev tværfaglig og når den blev støttet af ledelsen. Mange steder benyttede man sig af at registrere alle jordemødres episiotomifrekvens i anonymiseret form, så man fik tydeliggjort stedets praksis og variationen i episiotomifrekvens. Disse strategier takseres som moderat effektive af Davies.

Der hvor processen blev meget effektiv, var, når man begyndte at kombinere flere strategier, hvilket også hører til blandt de mest effektive strategier ifølge Davies taksonomibegreb. Man så, at hvis man gjorde forskningsresultaterne lettilgængelige lokalt, gav løbende feed-back til den enkelte fagperson, gav projektet ledelsesmæssig støtte og engagerede centrale fagpersoner om processen, så begyndte der at ske noget.

Stimulation uden evidens
I dag står vi i en situation, der ligner 80’ernes med hensyn til vores generelle praksis i forhold til fødslers længde og dermed stimulation med Syntocinon. Vores praksis bygger ikke på evidens, men på en holdning til, hvor lang man mener, en fødsel bør være. Der er blevet sat et alvorligt spørgsmålstegn ved denne holdning i de seneste år, og den omfattende brug af Syntocinon til umiddelbart normale fødsler vækker mere og mere bekymring. Hvis vi ønsker, at der skal ske en ændring af denne praksis, er dette i sig selv ikke nok. Vi skal tage fat på problemstillingen, ligesom vi gjorde i 80’erne med episiotomifrekvensen. Vi skal arbejdes med os selv, vores holdninger og vores kompetencer. Der skal arbejdes med vores samarbejdspartnere, med strukturen, med kulturen med kvindernes forventninger osv. At ændre praksis kræver en kombination af forskellige strategier og tilgange – samt engagement fra alle involverede.

1. Walsh, D. Evidence and Skills for Normal Labour and Birth. A guide for midwives. Second edition. Routledge 2012.
2. Davies, B. Sources and models for moving research evidence into clinical practice. Journal of Obstetrics, Gynecology, & Neonatal Nursing. 2002: 31;558-562.

Kit Dynnes Hansen og Anne-Mette Schroll er tovholdere for projekt Tålmodig fødsel, som Jordemoderforeningen har sat i værk. Læs mere om projektet på www.jordemoderforeningen.dk og i Tidsskrift for Jordemødre nr. 1-2013.

Indikationer for episiotomi

1. Truende eller begyndende ruptur af perineum.
Under fødslen iagttages perineum omhyggeligt, og er der fare for ruptur, foretager man et klip, som vil være lettere at rekonstruere end en uregelmæssig bristning.

2. Stramt og cicatricielt perineum (perineum rigidum)
I de fleste tilfælde vil man kunne se på perineum, hvis det er helt ueftergiveligt, og man klipper da, inden en ruptur opstår.

Klinisk obstetrik. J. Falck Larsen - Tove Schmidt. Munksgaard 1988