Hvad må og må man egentlig ikke, når det kommer til opslag i patientjournaler?
Det spørgsmål stillede mange sundhedsprofessionelle sig selv, da en retssag om uberettigede opslag i en patientjournal kørte mod en nyansat sygeplejerske på Regionshospitalet Viborg i 2025.
Anklagen lød på, at sygeplejersken ni gange havde slået op i en patients journal, selvom hun ikke havde patienten i aktuel behandling. Sagen blev løbende dækket i en lang række medier, og sygeplejersken stod også offentligt frem og fortalte om sin oplevelse af sagen, og fremlagde blandt andet, at hun var ’ung nyansat og nyuddannet sygeplejerske’ og forsøgte at være ’godt forberedt i sin første nattevagt’, hvor hun forventede, at patienten ville komme fra akutmodtagelsen og til hendes afsnit. Patienten endte dog på en anden afdeling, og sygeplejersken blev kendt skyldig i ulovligt at slå op i patientens journal fire gange.
Nu er dommen endelig offentliggjort i Domsdatabasen og er dermed tilgængelig for alle. Dommen kan i læses i sin fulde længde på domsdatabasen.dk – søg på SS-277/2024-VIB.
’Aktuel behandling’ omfatter også kommende patienter
I Jordemoderforeningen har jurist Pernille Thykier læst dommen igennem og konkluderer, at selvom sygeplejersken blev kendt skyldig, er der intet i dommen, der gør, man som jordemoder skal være bekymret for at slå patienter op, der fx er på vej ind til fødemodtagelsen, eller som man forventeligt skal have i konsultation senere på dagen.
Pernille Thykier hæfter sig især ved følgende to udsnit af dommen:
”Efter § 42 a, stk. 1, må sundhedspersoner i fornødent omfang indhente oplysninger om en patients helbredsforhold og andre fortrolige oplysninger, når det er nødvendigt i forbindelse med aktuel behandling af en patient. Aktuel behandling omfatter også situationer, hvor en sundhedsperson må forvente at skulle deltage i behandlingen af en kommende patient. Det er i den situation ikke afgørende, at det efterfølgende viser sig, at en patient ikke kommer i behandling, hvis sundhedspersonen dog havde rimelig grund til at formode, at en behandling ville blive aktuel.” (Tidsskrift for jordemødres fremhævning)
”Hermed statuerer dommen klart, at autoriserede sundhedspersoner har ret til at lave journalopslag på en forventet kommende patient. Derfor skal man som jordemoder ikke være bekymret, hvis man fx forud for en konsultationsdag forbereder sig ved at lave journalopslag på de kvinder, der fremgår af ens dagsprogram. Det betyder også, at man ikke har lavet et ulovligt opslag, hvis kvinden ikke kommer til den planlagte konsultation. Det samme gør sig gældende, hvis man i vagt laver journalopslag som følge af en telefonisk henvendelse i fødemodtagelsen fra en kvinde, som alligevel ikke dukker op senere i vagten,” udtaler Pernille Thykier.
Skønsmargen
Når den tiltalte sygeplejerske alligevel blev dømt, skyldes det ifølge domsudskriften, at hun også lavede opslag i samme patients journal på en efterfølgende nattevagt, hvor patienten fortsat ikke var blevet indlagt på afdelingen. Om det står der i domsudskriften:
”Som anført må der tilkomme sundhedspersoner en rimelig skønsmargen ved vurderingen af, hvornår et opslag på en patient er nødvendigt i forbindelse med aktuel behandling af en patient. Retten finder imidlertid, at tiltaltes 4 opslag på vagten den 18.-19. juni 2023 ligger uden for denne skønsmargen og må anses unødvendige i forbindelse med en eventuel kommende behandling af den pågældende patient, og at tiltalte, der har erklæret sig bekendt med reglerne om opslag i patientjournaler, burde være klar over dette, således at forholdet kan tilregnes tiltalte som i alt fald uagtsomt. Tiltalte har derfor overtrådt sundhedslovens § 42 a, stk. 1, og er i det anførte omfang skyldig i den rejste tiltale.” (Tidsskrift for jordemødres fremhævning)
”Det man kan læse ud af ovenstående er, at den omtalte ’skønsmargen’ er ganske bred. Det vil sige, at den autoriserede sundhedsperson i vidt omfang selv må vurdere, om et givent opslag er nødvendigt for den forestående behandling eller vurdering af en patient. Denne skønsmargen er dog ikke ubegrænset, fx skal man have en forventning om at skulle deltage i behandlingen af den patient, man slår op. I den pågældende sag havde sygeplejersken en forventning om, at patienten ville komme ind på hendes afdeling og lavede derfor journalopslag, som retten finder indenfor den omtalte skønsmargen. Men da patienten ikke blev indlagt på afdelingen, og sygeplejersken trods det lavede journalopslag igen i sin næste nattevagt, finder retten disse opslag udenfor skønsmargen og derfor ulovlige,” forklarer jurist Pernille Thykier og fortsætter:
”Der er altså ingen grund til at være bekymret for, om man kan forberede sig på kommende patienter ved at lave opslag i deres journal. Der er dog en grænse for det lovlige journalopslag,” afslutter hun:
”Jeg har fx haft en konkret sag med en jordemoder, der slog en perifer kvindelig bekendt op for at se, om det mon ville passe med, at kvinden havde termin omkring jordemoderens vagter. Det var naturligvis ikke lovligt, men jeg er helt sikker på, at langt de fleste jordemødrene godt er klare over, at de ikke må slå op i journalen i sådan en situation,” slutter hun.
Kontakt jurist i Jordemoderforeningen, Pernille Thykier, på 46 95 34 13 hvis du har spørgsmål om journalopslag.