Der findes mange teorier og hypoteser om, hvordan kvinder med ADHD har det i deres graviditeter. Men ifølge seniorforsker og lektor ved Klinisk Institut ved Syddansk Universitet Kathrine Bang Madsen, der forsker i ADHD, mangler vi evidensbaseret viden.
”Neurobiologisk set kunne man forestille sig, at kvinder med ADHD ville have det godt i graviditeten på grund af kroppens høje produktion af hormoner. Men de antagelser, der findes på området, bygger ikke på evidens. Tværtimod er der faktisk et enkelt studie, der antyder, at måske overtrumfer nogle af de her kvinders høje stress- og kortisolniveau faktisk de hormonmæssige fordele, der ellers kunne være for dem i en graviditet. Så jeg vil være meget tilbageholdende med at sige, at de generelt har det godt under graviditeten. Og det er også det, vi hører fra kvinderne selv i vores interviewstudier: De går med mange bekymringer i graviditeten om deres medicin, og om hvorvidt de bliver gode mødre. De kæmper virkelig meget med troen på sig selv og deres egne evner som kommende forældre, de overtænker ofte og endevender hvert et lille tegn i graviditeten.”
Mette Winther genkender denne beskrivelse af gravide kvinder med ADHD’s bekymringer i graviditeten og supplerer:
”De vil så gerne være gode mødre. De vil enormt gerne ligne nogen, der ikke har en diagnose, så de overtænker og anstrenger sig virkelig meget. Og de er nærmest alle sammen bange for, at man vil tage deres børn fra dem.”
Kropslige udfordringer
Samtidig hæfter Mette Winther sig som jordemoder ved, at kvinderne kan have en række kropslige udfordringer i forbindelse med graviditet og barsel:
”Der er en tendens til, at deres forhold til deres egen krop kan være meget adspredt eller diffust. De kan have udfordringer med at lokalisere og beskrive smerte. Hvis de har levet i årevis med en daglig kropsuro, er nogle af dem vant til at lukke lidt ned for deres krop. De beskriver det ofte selv som, at de mærker alting eller ingenting. Det kan give udfordringer i graviditeten i forhold til at mærke liv og i forhold til deres kontakt, mentalisering og tilknytning til barnet.”
I familieambulatoriet kan Annette Aarre genkende Mette Winthers beskrivelse: ”Når man stiller dem et spørgsmål som ’Mærker du liv hver dag?’ kan de være meget i tvivl om, hvorvidt de mærker nok og rigtigt. Det betyder også, at de typisk har mange akutte henvendelser, fordi de er usikre, og det forbliver diffust for dem, hvad de mærker – og bør mærke. Der kunne vi nok hjælpe dem bedre på vej.”
Et ekstra fokus på kropsbevidsthed kan også være godt at tage med ind på fødestuen, forklarer Mette Winther:
”Langt fra alle kvinder med ADHD er klar til at få barnet lagt op til sig direkte efter fødslen. Det er meget intenst og kan virke nærmest grænseoverskridende for dem, for de mærkersensoriske påvirkninger så stærkt og tager tingene ind på en helt anden måde, end vi måske lige forestiller os. Det samme med amning, hvor vores holdning som jordemødre nogle gange kan være ’Barnet skal kobles på brystet hurtigst muligt, det skal have mad, og det er også godt for dig.” Men den tilgang vil jeg godt diskutere, for kvinderne, vi taler om her, synes af og til, at det er meget voldsomt.”
Tabubelagt
Når Sabine Juul Pedersen som jordemoder og familieterapeut ser familierne senere i forløbet, er det ofte også kropslige udfordringer, der rører sig – men nu i form af kontakten med et spædbarn:
”At have et andet menneske tæt på sin krop hele tiden kan være overvældende for en nybagt mor med ADHD. De mange sanseindtryk i form af barnet, der bevæger sig, de høje lyde og den tætte hud-mod-hud kontakt kan hurtigt blive for meget for dem.”
Kathrine Bang Madsen opsummerer alle disse udfordringer som meget tabubelagte:
“Nogle kvinder med ADHD oplever udfordringer i den første tid som mor, som kan være svære at tale højt om. Det kan for eksempel være sensorisk ubehag ved amning, at blive overvældet af konstant fysisk kontakt eller at have svært ved at rumme et utrøsteligt spædbarn. Mange holder det for sig selv af frygt for at blive dømt som dårlige mødre.”
Strukturerne, der forsvinder
Udover de rent kropslige udfordringer, bliver de barslende kvinder ofte også pressede af, at de strategier, de har brugt et helt liv på at udvikle, bliver sat ud af kraft, når et spædbarn lander i familien:
”Det, jeg oplever som deres største udfordring, er helt klart, at de ikke kan bruge deres sædvanlige strukturer og strategier længere. Den måde de har organiseret deres liv på, så det har fungeret indtil nu med pauser i løbet af dagen, fokus på nattesøvn og begrænsning af sanseindtryk og så videre, det kan de ikke mere, for et spædbarn kræver fleksibilitet, tilstedeværelse og konstant omstilling,” forklarer Sabine Juul Pedersen.
Kathrine Bang Madsen beskriver, at mange kvinder med ADHD fortæller, at de før graviditeten har været afhængige af faste rutiner og strategier som regelmæssig motion, struktur og tid alene for at få hverdagen til at fungere. Når man får et spædbarn, kan de strategier være langt sværere at opretholde.
Betydningen af, at alt ændrer sig med et spædbarn, genkender Annette Aarre fra Hvidovre Hospitals familieambulatorie, som beskriver et spædbarn som ‘noget af en disrupter, der virkelig kan ryste familier med ADHD’. Kathrine Bang Madsens oplevelse er præcis den samme:
”Hvis man har kørt på kontrolstrategier hele livet, så kan man få et ganske stort problem, når der kommer en baby, for den styrer det hele – det har man ingen kontrol over. Og så kan tidligere kompensationsstrategier falde fuldstændigt fra hinanden.”
Konsekvenserne kan være voldsomme. Ny forskning fra lande som Australien og Irland viser, at nybagte mødre med ADHD har op til fem gange højere risiko for at udvikle angst eller en efterfødselsdepression.
Også i Danmark fortæller Kathrine Bang Madsen, at tallene peger klart på en øget risiko for efterfødselsre
”Det ser ud til, at de har cirka en fordobling i deres risiko for at få en fødselsdepression. Og så bør vi have en opmærksomhed på både graviditeten og efterfødselsperioden – jeg er bekymret for begge dele. Virkelig mange af de her kvinder er sårbare, allerede når de går ind i graviditeten. Flere kvinder med ADHD er i behandling for angst eller depression allerede op til deres graviditet – faktisk omkring 10 procent mod 3 procent i baggrundsbefolkningen,” forklarer hun.
Hvad kan vi gøre?
Alle kilderne i dette tema peger på, at man skal være meget opmærksomme på at ’fange’ disse kvinder i svangreomsorgen, og at de har brug for mere fra deres jordemødre end så mange andre. Mette Winther formulerer det sådan her:
”Jeg tror, at vi er nødt til at lade os rive lidt ud af vores rutinemæssige, kernefaglige omsorg. Vi skal møde kvinderne med ADHD lidt mere individuelt og være meget mere nysgerrige på, hvordan vi kan understøtte dem hver især. De kalder på mere tid i både konsultationen, til fødslen og efter.”
Kathrine Bang Madsen er helt enig. ”Vi skal virkelig have taget deres bekymringer i opløbet i jordemoderkonsultationerne. Hvis kvinderne er bange for at blive mødt med fordomme, er der større risiko for at de maskerer deres vanskeligheder. Men de kan kun få den rette støtte, hvis der bliver skabt et fortroligt rum, hvor de tør fortælle, hvordan de har det. Det kan være afgørende for at forebygge, at problemerne udvikler sig til angst eller depression.”
Sabine Juul Pedersen er en af dem, der typisk ser familierne i længere forløb, og hun peger også på netop kontinuitet og fortrolighed:
”Mange af de kvinder vi møder, har en høj grad af perfektionisme, så det kan være vigtigt at tale om, at det at være en god nok mor er godt nok. De har brugt et helt liv på at kompensere og præstere, og derfor er de naturligt optagede af, at ingen skal kunne sætte spørgsmålstegn ved, om de gør det godt nok i deres forældreskab. Når vi får skabt et fortroligt rum, kan vi begynde at tale om energiforvaltning. Hvordan undgår du at brænde ud kl. 9 om formiddagen, fordi du både skal vaske tøj, rydde op, støvsuge og samtidigt være nærværende overfor dit barn? Hvad belaster dig? Hvor kan du lægge små pauser ind i løbet af dagen? Skal vi tale om, hvad det ville betyde for din nattesøvn, hvis du ikke skulle amme? Det kan være svært at tænke over, når man er presset, men vi kan skabe rum for de refleksioner og hjælpe dem med at genfinde nogle af de strategier, som tidligere har været hjælpsomme for dem ,” siger hun og fortsætter:
”Det er også vigtigt at have et familieperspektiv og huske, at det kræver noget af det samlede forældreskab, hvis den ene forælder har ADHD. Så det er vigtigt, at partneren er med til de her samtaler.”
Mette Winther afslutter med en appel, som løfter sig op over den enkelte jordemoders rolle og handler om sundhedsvæsenet generelt:
”De her kvinder har ganske ofte to parallelle forløb – ét i psykiatrien og ét i svangreomsorgen. Men der er ikke nogen, der varetager koblingen. Det ansvar er de ladt alene med, og de to vidensrum og forløb kan de ikke nødvendigvis varetage at kombinere alene. Der er brug for et andet bindeled i form af forløbskoordinatorer, bedre overgange, faste kontaktpersoner eller lignende. Det skal ikke faciliteres af patienterne selv. Alt for ofte ender denne voksende gruppe ansvarsområder eller blive overset som følge af besparelser. Vi skal have psykiatrien tættere på, for når de her kvinder fx stopper med at tage medicin, så er det fortsat alvorlige forløb, som ikke skal faciliteres af dem selv. Det kan vi simpelthen ikke være bekendt. Vi skal kalde på en revidering af hele systemet, for de mulige konsekvenser i form af angst, depression og psykoser er alvorlige.
Vi er sat i verden for at hjælpe
På Gødstrup fødegang er Torbjørn Brøgger overlæge med ansvar for sårbare gravide. Han ser ligesom Mette Winther et behov for tværfagligt fokus og yderligere uddannelse og hjælp til de fagpersoner, der skal hjælpe gravide med ADHD. Derfor har han netop arrangeret en tværfaglig temadag om emnet, som afholdes i starten af september og foreløbig har mere end 170 tilmeldte deltagere.
”Jeg arrangerede temadagen, fordi jeg efterhånden fik flere og flere af de samme henvendelser med spørgsmål fra andre fagpersoner – særligt om gravide med ADHD og deres medicin. De gravide bliver ofte stoppet i brug af ADHD-medicin af egen læge eller på eget initiativ og bliver hurtigt destabiliserede. De ses af fagpersoner som fx jordemødre, der jo ikke har en lang psykiatrisk uddannelse, men ser flere og flere kvinder, der har diagnoser og får psykiatrisk medicin. Noget af det kan man amme på, noget kan man ikke. Noget kan give misdannelser, noget kan ikke. Men det er svært for egen læge og jordemødre at rådgive om, og vi skylder dem, at de har bedre redskaber og mulighed for efteruddannelse på det her område. Jeg håber, at vi med et seminar og dermed efteruddannelse kan klæde personalet bedre på til deres arbejde med familier, der er ramt af ADHD. Jeg tror, at hvis vi som personale får en bedre forståelse for ADHD, vil vi være i stand til at støtte den gravide og familierne bedre.”
Samtidig peger han på et andet problem, som ikke løses med en temadag. Det handler om muligheden for medicinskift i graviditeten for kvinder med ADHD og bunder i de forskellige sygehusfunktioner i Danmark.
”At diagnosticere og opstarte medicinsk behandling af ADHD hører til i hovedfunktionen. Men når man som kvinde med ADHD bliver gravid, overgår man til den mere specialiserede regionsfunktion, for det er særligt vanskeligt, hvilken medicin man må tage, hvad man må amme på, hvad graviditetshormonerne gør ved ens symptomer osv. Det betyder, at adgangen til de privatpraktiserende psykiatere, som diagnosticerer og opstarter mange patienter på medicin, pludselig fra den ene dag til den anden er lukket land, når patienten bliver gravid.
Men regionsfunktionen i psykiatrien er totalt overbebyrdet i visse dele af landet, hvilket gør det til et nåleøje for de gravide at komme igennem, hvis de fx ønsker at skifte medicin. Det betyder, at man fx kan stå med en velbehandlet kvinde på Elvanse, som nu er gravid. Men Elvanse bør ikke anvendes til amning. Dermed skal kvinden, hvis hun gerne vil amme sit kommende barn, skifte medicin. Det kan hun ikke hos en privatpraktiserende psykiater, hun skal henvises til regionspsykiatrien, hvor hun ganske ofte vil rammer panden mod en mur i form af en ventetid, der er længere end hendes graviditet og ammeperiode. Hun har altså ikke andet valg end at seponere sin medicin, hvis hun ønsker at amme. Af den – og mange andre grunde – knækker en del kvinder med ADHD og ender med en efterfødselsreaktion til skade for både hende selv, barnet og familien. Men vi er som sundhedsprofessionelle sat i verden for at prøve at hjælpe de her familier og give dem hjælp til en så god familiedannelse som muligt. Og her kommer vi altså desværre til kort, som situationen er nu.”
ADHD-medicin og graviditetsudfald
Kathrine Bang Madsen, forsker i ADHD, fortæller: ”Der kommer flere og flere studier om sikkerheden ved ADHD-medicin under graviditeten. Et stort internationalt studie med data fra USA og fem nordiske lande har undersøgt risikoen for medfødte misdannelser. Samlet set fandt studiet ingen øget risiko, men en lille øget risiko for hjertemisdannelser ved brug af methylphenidat. Vi har i Danmark undersøgt, om eksponering med ADHD medicin under graviditeten er forbundet med øget risiko for bl.a. ADHD, autisme, epilepsi, indlæringsvanskeligheder osv. hos barnet. Og her finder vi ingen øget risiko ved brug af disse præparater i graviditeten.”
Derudover står jordemoder og ph.d.-studerende Mette Winther står bag et registerstudie, der kigger på risikofaktorer som kejsersnit, igangsættelse, svangerskabsforgiftning og højt blodtryk. Kun forhøjet blodtryk var der en lille øget risiko for. Amning og medicin kan du læse mere om i en artikel i næste udgave af Tidsskrift for jordemødre.