Flere og flere spædbørn bliver i disse år henvist til fysioterapeut med kranieskævhed og asymmetri. Det oplever vi i den nationale plagiocephali-arbejdsgruppe. I de senere år har det samtidig fået stigende opmærksomhed, at asymmetri og spændinger hos spædbørn kan forårsage vanskeligheder med blandt andet amning.
Derfor er der blandt fysioterapeuter et stort ønske om at skabe opmærksomhed om, hvordan man tværfagligt kan samarbejde omkring tidlig indsats til disse børn. Håbet er, at vi kan forebygge eller mindske graden af asymmetri og følgevirkningerne heraf. Derudover ønsker vi at skabe fælles refleksion omkring risikofaktorer såsom trange pladsforhold intrauterint, vanskelig forløsning eller cup-forløsning (med deraf følgende påvirkning på ex. barnets nakke), som kan være associeret med udvikling af plagiocephali og/eller torticollis hos det spæde barn. Flere studier har belyst dette (1,2,3,4) og jordemødre spiller her en central rolle, idet de i kraft af deres faglighed og arbejdsfelt kan være med til at identificere risikobørn, og bidrage til at deres forældre vejledes af fysioterapeuter så tidligt som muligt i forløbet.
Vi beskæftiger os primært med de mest almindelige kranieskævheder hos spædbørn, jf. fig. 1, samt kongenit muskulær torticollis, jf. fig 2. I denne artikel betegnes disse begreber samlet som asymmetri.
Opstår ofte gradvist
Prævalensen af kranieskævhed er højest i fire-måneders alderen, hvor den er til stede hos næsten hvert femte barn. Tilstanden er aftaget signifikant i seks-måneders alderen, og er ved to-årsalderen kun sjældent til stede (5,6).
Kranieskævheden kan være medfødt, men oftere opstår den gradvis i løbet af uger til måneder efter fødslen, idet barnet udvikler en favoritside af nakken, dvs. foretrækker at ligge med nakken roteret til samme side. Idet spædbarnets kranie er blødt, og kraniepladerne endnu ikke er sammenvoksede, sker der typisk en lejringsbetinget deformation af kraniet med affladet baghoved, fremskudt øre og fremskudt pande, jf. fig. 1. Er kraniet affladet i den ene side, vil barnet naturligt have sværere ved at ligge på den modsatte ”spidse” side af kraniet. Herved påvirkes muskelbalancen cervikalt, og der kan opstå muskulære stramninger, typisk af m. sternocleidomastoideus (torticollis, jf fig 2) med nedsat ledbevægelighed. Barnet kan have modstand mod at ligge på maven, idet det måske hverken har tilstrækkelig styrke eller bevægelighed til at løfte og dreje hovedet frit. Dermed udfordres det vigtige arbejde med at træne nakke- og rygmuskulaturen, hvilket kan påvirke den motoriske udvikling.
Idet spædbarnets kranie vokser hurtigt, er det vigtigt, at man opdager tilstanden tidligt. For at undgå større skævhed skal man sætte ind så tidligt som muligt og helst før seks-måneders alderen, hvor der sker en tiltagende ossifikation.
Fødselshistorikken har ofte betydning
Der kan være flere årsager til, at et barn udvikler kranieskævhed eller asymmetri. Skævheden kan opstå grundet ensidig lejring, men vi oplever også, at flere af disse børn derudover har en fødselshistorik med mulig påvirkning af fx barnets nakke. Det kan være instrumentel forløsning med cup eller tang, voldsomt træk, vanskelig forløsning eller at barnet har stået længe fast i bækkenet ved fødslen. Andre disponerende faktorer er fx trange pladsforhold intrauterint i graviditeten (fx ved tvillinger eller stort barn), førstegangsfødende, drengebørn og for tidlig fødsel. Flere studier har belyst disse årsager og disponerende faktorer (1,2,3,4,7,8,9,10) samt mulige senfølger. Studier viser, at plagiocephali og torticollis kan være associeret med udviklingsmæssige forsinkelser herunder forsinket motorisk udvikling (11,12), og at børn med plagiocephali udover kosmetiske gener er i større risiko for at udvikle ortodontriske problemer (13,14,15). Børn med ubehandlet torticollis kan ifølge forskning være disponerede for deformiteter i atlas og axis på længere sigt (16).
Vi ser, at disse risikobørn efter fødslen kan have foretrukken hoveddrejning til den ene side, hvilket gør barnet mere disponeret for at udvikle plagiocephali. Såfremt barnet har kefalhæmatom, vil det ofte også foretrække at ligge med nakken roteret til modsatte side af hævelsen. Ofte forplanter skævheden sig ned gennem barnets krop og kan medføre tendens til C-form af columna. Barnet kan sekundært grundet nedsat cervikal bevægelighed, muskelspændinger eller smerter, have spise/ammeproblemer hvor de fx afviser det ene bryst, øget tendens til gråd/uro, samt søvnvanskeligheder. Dette kan naturligt medføre en negativ spiral med tiltagende frustration hos forældrene, hvor værdifuld tid og fokus i den tidlige kontakt kan påvirkes.
Tidlig indsats lønner sig
Når barnet henvises til fysioterapeuten, laver man typisk en individuel undersøgelse af barnet, og forældrene vejledes blandt andet i vigtigheden af, at barnet lejres med hovedet vendt skiftevis mod højre/venstre side, og bugleje hyppigt i de vågne timer. Desuden bliver forældrene instrueret i konkrete bæreteknikker og aktive øvelser, som styrker den cervikale muskelbalance.
Familierne udskrives i dag efter kort tid fra barselsafsnittet, hvor asymmetrien typisk først udvikles over uger/måneder. Her henvender forældre sig typisk til sundhedsplejen, hvorfra familien (ved behov for speciallægevurdering) via egen læge henvises til børneambulatoriet, og videre til sygehusets fysioterapeuter. Herved går der typisk uger eller måneder, inden familien får målrettet råd og vejledning. I mange kommuner kan sundhedsplejen henvise direkte til kommunale terapeuter, hvor der dog typisk også kan være ventetid. Vi ser desuden en tendens til, at flere og flere opsøger andre behandlere, og børnene har ofte været igennem flere behandlingsforløb, inden vi ser dem.
Flere studier beskriver vigtigheden af tidlig indsats til disse børn (4,5) og fysioterapi er effektiv til behandling af asymmetri (17). Der findes ikke evidens for manipulation af columna som behandling af nakkeassymmetri (18). Behandling med hjelm giver ikke bedre resultater end fysioterapeutisk intervention, og er associeret ned høj forekomst af bivirkninger (5). Jo senere i forløbet intervention iværksættes, jo større risiko er der, for at asymmetrien bliver mere udtalt, og jo mere langvarigt, kompliceret og behandlingskrævende kan forløbet typisk være. Dermed også større risiko for de øvrige beskrevne følgevirkninger på barnets trivsel og udvikling.
Se oversigt over alle artikler og studier artiklen henviser til her: jordemoderforeningen.dk/asymmetri
Læs også:
Hvad siger jordemødre og sygeplejersker på barselsafsnittet og fødegangen?
Tidlig indsats på Slagelse Sygehus ser ud til at give mindre asymmetri blandt spædbørn
Tina Olesen er pædiatrisk fysioterapeut på Slagelse Sygehus. Hun har 17 års erfaring som pædiatrisk fysioterapeut, med særlig interesse for det spæde barn, herunder tidlig indsats og forebyggelse.
Tina Olesen er medlem af en national arbejdsgruppe omkring børn med plagiocephali. Gruppen arbejder med faglig udvikling, erfaringsdeling, beskrivelse af termer for fælles sprog, drøftelse af mulig konsensus for behandling/ vejledning til forældre, tværfagligt samarbejde og forebyggelse, samt udvikling af et kursus indenfor området. Arbejdsgruppen har mødtes på tværs af landet siden 2019, og består af børnefysioterapeuter med arbejdsfelt indenfor både det regiona
Som jordemoder bør du være opmærksom, hvis en eller flere af følgende risikofaktorer er til stede:
