Fødselsbristninger er almindelige, men ophelingen efter dem er fortsat bemærkelsesværdigt underbelyst.
Langt de fleste førstegangsfødende får en bristning, og mange oplever betydelige gener i dagene efter fødslen. Alligevel ved vi forbavsende lidt om sårkomplikationer efter de hyppigste bristninger; 2.-grads bristninger og episiotomier.
I 2019 viste ANODE-studiet, at en enkelt dosis intravenøs antibiotika efter instrumentel forløsning kunne reducere bristningskomplikationer. På baggrund af resultaterne fra ANODE-studiet ændrede WHO sine anbefalinger og anbefaler i dag forebyggende antibiotika til alle, der forløses instrumentelt. Dette har dog ikke vundet indpas i Danmark, i hvert fald ikke endnu.
Resultaterne fra ANODE-studiet rejste samtidig et vigtigt spørgsmål for os: Kan samme beskyttende effekt opnås hos kvinder, uansetom de føder spontant eller instrumentelt? Med andre ord: Er den beskyttende effekt af antibiotika mere relateret til graden af bristning end til fødselsmåden? Og kan en simpel tabletbehandling erstatte intravenøs profylakse og dermed gøre forebyggelsen enklere og langt mere praktisk i en travl klinisk hverdag og desuden mere fordelagtig for kvinderne? Samtidig ville denne behandling nemt kunne bruges ved fødsler, hvor der ikke er hensigtsmæssigt eller muligt at anlægge iv. adgang, herunder ved hjemmefødsler og i mindre økonomisk udviklede lande.
REPAIRs effektmål
Disse overvejelser blev afsættet for REPAIRstudiet, gennemført på Herlev Hospital, Afdeling for Kvindesygdomme, Graviditet og Fødsler i 2023–2024. Vores mål var ganske enkelt at afdække: Kan tidlig og kortvarig antibiotikabehandling forebygge sårkomplikationer efter episiotomi og grad 2-bristning?
REPAIR var et dobbeltblindet, placebokontrolleret og randomiseret studie. Vi inkluderede 442 kvinder med grad 2-bristning eller episiotomi på fødegangen umiddelbart efter fødslen. Kvinderne blev efter inkludering randomiseret til enten tre doser amoxicillin med clavulansyre eller tre doser placebo. Første tablet blev taget senest 6 timer efter fødslen, de resterende to med 8 timers interval. Den primære konsultation fandt sted 4–14 dage efter fødslen, hvor vi systematisk vurderede sårhelingen.
Vores primære outcome var sårkomplikation, hvilket omfattede:
- Infektion – purulent udflåd (pus) eller absces i såret
- Suturskred – diastase >5 mm målt med engangsmålebånd
Det sekundære outcome, klinisk relevant sårkomplikation, blev brugt, når en komplikation var så udtalt, at kvinden havde behov for ekstra kontrol eller behandling pga. størrelsen af suturskredet (ofte ≥10 mm), infektion eller betydelige smerter, som påvirkede hverdagen. Både det primære og det sekundære effektmål var defineret inden studiestart og blev indsamlet prospektivt og blindet ift. behandling.
Hvad fandt vi?
Samlet set fandt vi ingen statistisk sikker forskel i det primære outcome, hvor 22 % i antibiotikagruppen havde en sårkomplikation mod 29 % i placebogruppen (p = 0.10). Vi fandt altså et fald i komplikationer, men med en p-værdi på 0.1 kan vi ikke med sikkerhed udelukke, at faldet er tilfældigt.
For de klinisk relevante sårkomplikationer så vi derimod en tydelig og statistisk signifikant forskel: 9 % i antibiotikagruppen mod 17 % i placebogruppen (p = 0.01). Det svarer til en absolut risikoreduktion på 8 procentpoint og en Number Needed to Treat (NNT) på 12, hvilket betyder, at 12 kvinder skal behandles for at forebygge én klinisk relevant komplikation.
Kvinder, der fik antibiotika, havde i gennemsnit mindre suturskred, bedre selv-vurderet helbred og havde behov for færre ekstra kontakter i tiden efter fødslen. De havde også sjældnere brug for yderligere antibiotika, og vi fandt ingen øget risiko for bivirkninger sammenlignet med placebogruppen. Der blev ikke rapporteret nogen alvorlige bivirkninger i studiet.
Vi gennemførte også en post hoc-subgruppeanalyse, fordi mange efterspurgte, om effekten i virkeligheden kun gjaldt kvinder med høj risiko for sårkomplikationer – og om vi dermed risikerede at overbehandle dem med ukomplicerede bristninger. Analysen viste, at effekten af antibiotika var tydelig og konsistent, også blandt kvinder uden klassiske risikofaktorer (BMI >30, instrumentel forløsning og episiotomi).
Studiet viser, at en meget lille, tidsbegrænset behandling i det første døgn kan halvere risikoen for de store sårkomplikationer. Samtidig rejser det en vigtig faglig diskussion: Bør forebyggende antibiotika tilbydes til alle kvinder med grad 2-bristning eller episiotomi, på samme vis som vi giver antibiotika til alle kvinder med sphincterruptur?
Hvad med antibiotikaforbruget?
Vi har alle et fælles ansvar for at begrænse antibiotikaforbruget, men ansvaret kan ikke placeres på postpartum kvinder alene. At forskning i perineale skader først for alvor tager fartnu må ikke føre til, at netop dette område ikke får lov at implementere nye, veldokumenterede behandlinger. At et område har været underbelyst, bør ikke betyde, at kvinder i dag skal undvære en intervention, som faktisk virker.
Med REPAIR-studiet har vi vist, at tre doser antibiotika i det første døgn efter fødslen kan forebygge klinisk relevante sårkomplikationer – og samtidig reducere behovet for længere antibiotikakure senere. Det samme fandt ANODE-studiet; kvinder, der fik forebyggende antibiotika, havde et lavere samlet antibiotikaforbrug de første seks måneder postpartum sammenlignet med placebogruppen.
Kort sagt: Målrettet, kortvarig profylakse her og nu forebygger store sårkomplikationer og kan formentlig reducere forbruget af længerevarende behandlinger senere i postpartum forløbet. Ved at give behandlingen lige efter fødslen, hvor mælkeproduktionen ikke er kommet rigtigt i gang, forventer vi derudover minimal overførsel til barnet.
Det er også værd at spørge, hvor mange andre kirurgiske indgreb vi ville udføre i et ikke-sterilt felt uden antibiotisk dækning. Suturering af en bristning er en kirurgisk procedure udført i et område med høj bakterietæthed. I den kontekst er antibiotikaprofylakse ikke overforbrug, men en afgrænset og evidensbaseret intervention, som netop følger principperne for rationel antibiotikabrug; kort, målrettet og givet kun der, hvor vi ved, det virker.
Kliniske erfaringer fra studiet
Deltagelsen i REPAIR viste tydeligt, hvor stort behovet er for øget faglig opmærksomhed på perineale skader. Kvinderne mødte talstærkt op til kontrollen, og vi havde en drop-out på kun 2 % – usædvanligt lavt for et hvilket som helst studie, og særligt bemærkelsesværdigt taget i betragtning af, hvor omvæltende de første uger efter en fødsel kan være.
Et andet centralt fund lå i selve gennemførelsen af studiet: REPAIR viste, at tværfaglig forskning på en travl fødegang ikke blot er mulig, men kan fungere fantastisk. Jordemødre, læger, sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter og sekretærer bidrog alle aktivt, og det fælles engagement betød, at vi inkluderede alle 442 deltagere næsten dobbelt så hurtigt som forventet.
Det afkræfter en sejlivet myte om, at tværfaglig klinisk forskning er for tungt og tidskrævende i en tværfaglig akutafdeling. Tværtimod viste REPAIR, at når et forskningsspørgsmål opleves som relevant og meningsfuldt for både personale og patienter, kan det løfte hele afdelingen.
Mange kvinder gav desuden udtryk for, at de satte pris på den ekstra opfølgning, og at de oplevede, at deres bristning blev taget alvorligt. Det understreger et centralt budskab: Opheling efter fødselsbristninger fylder meget for kvinder, og der er et klart behov for struktureret opfølgning og faglig interesse på området.
Mere viden på vej fra REPAIR-data
Selv om REPAIR har tilført vigtig viden, er der stadig centrale spørgsmål, vi ønsker at besvare. Vi arbejder nu videre med REPAIR-data for at:
- Identificere risikofaktorer for sårkomplikationer.
- Undersøge sammenhængen mellem tidlige sårkomplikationer og langtidssymptomer 9–12 måneder efter fødslen, herunder seksuel funktion, urininkontinens, prolapsgener og kropsopfattelse.
- Undersøge om vi baseret på vores data kan komme med et bud på en mere reproducerbar definition af sårkomplikation.
Målet er at afklare, om antibiotisk profylakse kun har betydning på den korte bane — eller om tidlig forebyggelse også kan forbedre heling og trivsel på længere sigt. Resultaterne skal være med til at styrke det fremtidige grundlag for nationale og internationale anbefalinger.
FAKTA
Kvinder, der fik antibiotika i REPAIR-studiet, havde til sammenligning med kontrolgruppen:
- Færre sårkomplikationer
- bedre selvvurderet helbred
- behov for færre ekstra kontakter i tiden efter fødslen
- sjældnere brug for yderligere antibiotika
- ingen øget risiko for bivirkninger