Baggrund
Ved amnioinfusion fortyndes mekoniumtilblandet fostervand ved infusion af isotonisk saltvand eller Ringer væske i amnionhulen.Metoden har været anvendt på mange indikationer. Af disse er der evidens for effekten ved tykt mekoniumtilblandet fostervand og ved navlesnorskompression.
Mekoniumtilblanding af amnionvæsken ses i vekslende grader i op til 22% af alle fødsler.
Tykt mekoniumtilblandet fostervand betragtes som udtryk for oligohydramnios. Ofte ses der variable decelerationer på CTG son følge af navlesnorsafklemning,.
Tilstanden er associeret til øget perinatal morbiditet og mortalitet, lav apgarscore, neonatal acidose og meconiumaspirationssyndrom samt øget indgrebsfrekvens.
Mekoniumaspirationssyndrom ses ved 20% af fødsler med tykt grønt fostervand. Det er en livsfarlig tilstand for det nyfødte barn og er årsag til 2% af perinatale dødsfald. Tilstanden ses hos mature og især postmature børn, og giver sig udtryk i svære respiratoriske problemer. Mekoniumaspiration under fødslen kan i væsentligt omfang undgås ved at suge barnet grundigt i mund og næse samt tømme ventriklen for mekonium, når barnets hoved er født.
Amnioinfusion ved mekoniumtilblandet fostervand
Amnioinfusion ved mekoniumtilblandet fostervand er beskrevet i en Cochrane analyse (2), der inkluderer 12 randomiserede studier, omfattende i alt 1980 fødende med vekslende grader af mekoniumtilblandet fostervand. Infusionerne blev administreret forskelligt. Flest indgav dog Nacl som bolus efterfulgt af kontinuerlig infusion. Ingen anvendte skalp-pH eller STAN. Resultaterne peger stort set alle i den samme retning.Samlet viser metaanalysen følgende: Tykt grønt fostervand blev stort set elimineret og variable decelerationer signifikant reduceret. Amnioinfusion førte til en signifikant reduktion i den samlede sectiohyppighed og i særdeleshed hyppigheden af sectio for asfyksi. Der var ingen forskel i hyppigheden af vaginale instrumentelle forløsninger. Der var et øget forbrug af vestimulation i fødsler med infusion, mens fødslens varighed var ens i de to grupper. Der var ingen forskel i hyppigheden af puerperal endometritis.
Hvad angik børnene var der blandt de, der fik amnioinfusion signifikant færre med NS-pH under 7.20 og apgar mindre end 7 efter 5 minutter, ligesom hyppigheden af mekoniumaspirationssyndrom og af indlæggelser på neonatalafdeling blev signifikant reduceret. Der rapporteredes ingen perinatale dødsfald (tabel 1).
Amnioinfusion ved oligohydramniosog variable decelerationer
Variable decelerationer betragtes som et udtryk for navlesnorskompression og ses ikke sjældent ved nedsat fostervandsmængde. Formålet med amnioinfusion i disse tilfælde er at ophæve navlesnorskompressionen gennem øgning af fostervandsmængden.Anvendelse af amnioinfusion på denne indikation er beskrevet i en Cochrane analyse (3), som inkluderer 12 studier med i alt 900 fødende. Flere af studierne er små og inklusions- og eksklusionskriterierne varierer. Ingen studier anvender skalp-pH eller STAN.
Resultaterne peger dog igen i samme retning, og i den samlede analyse fandtes amnioinfusion at halvere forekomsten af variable decelerationer. Sectiofrekvensen reduceredes, ikke mindst hvad angik sectio på grund af asfyksi, som faldt til en tredjedel. Ligeledes reduceredes antallet af vaginale instrumentelle forløsninger. Signifikant færre børn fik apgar mindre end 7 efter 1 minut, mens der ikke var forskel efter 5 minutter. Færre børn havde NS-pH mindre end 7.20. Der blev ikke set på anvendelse af vestimulation eller smertelindring (tabel 2).
Amnioinfusion ved chorioamnionitis
Hvorvidt amnioinfusion kan anvendes ved chorioamnionitis er omdiskuteret, og i de i alt 24 studier, som indgår i de omtalte Cochrane analyser, er chorioamnioinitis nævnt som en kontraindikation i ca. en tredjedel.Det har dog været overvejet om amnioinfusion kunne tænkes ligefrem at have en positiv effekt på infektionen. Emnet er endnu ikke tilstrækkeligt belyst. Et lille randomiseret studie af amnioinfusion som forebyggelse af maternel infektion hos kvinder med vandafgang over 6 timer har dog vist, at der blandt de, som fik amnioinfusion, var signifikant færre puerperale infektioner(4). I Cochraneanalysen af amnioinfusion ved navlesnorskompression fandtes færre tilfælde af postpartum endometritis i amnioinfusionsgruppen. Flere studier er nødvendige.
Maternelle komplikationer til amnioinfusion
Alvorlige maternelle komplikationer til amnioinfusion er yderst sjældne.Hyppigst rapporterede komplikation er hypertone veer, men der er modstridende holdninger til betydningen for varigheden af fødslen.
I en amerikansk spørgeskemaundersøgelse, som repræsenterede i alt knapt 23.000 amnioinfusioner, rapporteredes 4 tilfælde af uterusruptur (5).
Den alvorligste komplikation, som er beskrevet, er amnionemboli. I alt 5 tilfælde af formodet eller sikker amnionemboli under amnioinfusion er beskrevet i verdenslitteraturen. For samtlige tilfælde gælder dog, at der har været andre komplicerende faktorer, som svær præeclampsi eller stort BT-fald i forbindelse med epiduralanlæggelse. I tre af de fem tilfælde anvendtes infusionspumpe, hvilket man som følge heraf har frarådet.
De beskrevne alvorlige komplikationer optræder ekstremt sjældent og ses også hos fødende, som ikke får amnioinfusion. Der har ikke kunnet påvises en sikker årsagssammenhæng mellem amnioinfusion og amnionemboli.
Der findes ingen registerstudier over maternelle komplikationer, kun spørgeskemaundersøgelser og selvrapporterede enkeltcases, hvilket er en betydelig svaghed. De gennemgåede studier i Cochraneanalyserne er for små til at vurdere sjældne, alvorlige maternelle komplikationer, og det konkluderes, at fordelene ved amnioinfusion skal vejes op mod en lille teoretisk risiko for alvorlige maternelle komplikationer(2)
Samlet må risikoen for kvinden siges at være meget lille, så længe der udvises den fornødne omhu med procedure og overvågning.
Procedure
På baggrund af dokumentationen anbefales det at anvende amnioinfusion ved:
- Tykt mekoniumfarvet fostervand
- Oligohydramnios med eller uden variable decelerationer.Amnioinfusion bør ikke anvendes ved
- Patologiske CTG-forandringer eller skalp-pH-værdi, som indicerer umiddelbar forløsning,
- Mistanke om abruptio placentae,
- Svær præeclampsi, da dette har vist sig at være associeret til nogle af de sjældne alvorlige maternelle bivirkninger,
- Chorioamnionitis, indtil der forligger mere viden om dette område.
Anlæggelse af amnionkateter:
Amnioinfusion kan anvendes ved alle dilatationsgrader af orificium, dog er det ikke teknisk muligt på udslettet orificium. Til infusionen anvendes et amnionkateter med eller uden tryktransducer. Oftest anvendes katetre uden tryktransducer, men mulighed for intrauterin trykmåling kan være en fordel f. eks hos meget adipøse kvinder med tidligere sectio og epidural, hvor klinisk vurdering kan være vanskelig. Dette beror på et individuelt skøn. Katetret lægges lettest lige efter en ve, når caput trykker mindst mod nedre segment og føres lettest op langs siden af barnets hoved. Det er en fordel at kende placentas beliggenhed. For at undgå ekstraamniostisk infusion bør katetrets placering sikres ved tilbageløb af fostervand. Infusionsvæsken skal være lun (stue-/legemstemperatur). Der er ingen dokumenterede fordele ved legemstemperatur frem for stuetemperatur(6). Nacl eller Ringervæske kan anvendes, der er ingen dokumenterede fordele ved det ene frem for det andet.
Infusionen:
Oftest indgives en bolusinfusion efterfulgt af kontinuerlig infusion i langsomt tempo, men i stedet kan gives intermitterende bolusinfusioner. Et randomiseret studie af disse infusionsformer viste ingen forskel i effekten(7). Posen kan med fordel hænges højt, da det letter infusionen. Der må ikke anvendes infusionspumpe. Infusionen vil oftest stoppe under veen.
Hypertone veer
Hypertone veer og vesvækkelse kan ses efter længerevarende infusion uden udløb, f. eks hvis caput står dybt. Dette kan afhjælpes ved at skubbe caput lidt op og lukke lidt vand ud. Herved skylles også en del mekonium ud. Dog skal dette afvejes mod at effekten på navlesnorsafklemning opnås ved tilstedeværelse af en vis mængde fostervand i amnionhulen.
Konklusion
Resultaterne ved brugen af amnioinfusion er overbevisende hvad angår effekten på børnenes tilstand og nedbringelse af sectioraterne. Amnioinfusions indvirkning på og eventuelle forebyggelse af chorioamnionitis er fortsat utilstrækkelig belyst, og flere randomiserede studier er nødvendige. Ligeledes er de foreliggende studier begrænsede af manglende anvendelse af skalp-pH eller STAN, således at resultaterne ikke med sikkerhed kan overføres direkte til fødsler , hvor disse overvågningsmetoder anvendes. Dog synes reduktionen af tykt grønt fostervand og heraf følgende mekoniumaspirationssyndrom at være overbevisende uanset overvågning.Den maternelle risiko ved amnioinfusion er minimal. Men kun meget store studier vil kunne komme dette nærmere.
Samlet anbefales anvendelse af amnioinfusion ved tykt grønt fostervand og tegn til navlesnorskompression.Korrespondance: Overlæge Birgit Bødker
Gynækologisk-Obstetrisk afdeling
Hillerød Sygehus
3400 Hillerød
48 29 59 58
e-mail bib@remove-this.dadlnet.remove-this.dk
Klinisk retningslinje for amnioinfusion under fødslen
Indikationer
- Tykt mekoniumfarvet fostervand
- Oligohydramnios med eller uden variable decelerationer
Kontraindikationer:
- Patologiske CTG-forandringer eller skalp-pH-værdi, som indicerer umiddelbar forløsning
- Mistanke om abruptio placentae
- Svær præeclampsi
- ChorioamnionitisPå stuen
- 1000 ml lun isoton Nacl
- Steril infusionsslange (dropslange)
- Amnionkateter med indfører-rør
- Højt dropstativ
- CTG-apparat
Procedure:
1. Der indledes med skalp-pH på vide indikationer
2. Amnionkateter forbindes sterilt til 1000ml lun isoton Nacl via steril dropslange. Infusionsposen ophænges i højt dropstativ uden infusionspumpe.
3. Amnionkatetrets indfører-rør føres lige inden for orificium, hvorefter katetret føres op i amnionhulen indtil STOP-mærket. Det er en fordel at kende placentas beliggenhed, så katetret kan oplægges i modsatte side. Indføring sker lettest langs siden af barnets hoved. Katetret skal kunne indføres let og uden modstand. Tilbageløb i vepause sikres.
4. Der indledes med indløb af 500ml Nacl over ca. 30 minutter
5. Herefter 60 dr/min til klart fostervand. Infusionen kan genoptages såfremt vandet atter bliver grønt.
Overvågning:
- Kontinuerlig CTG
- Skalp-pH på vide indikationer
- Klinisk overvågning af vemønster
Kilde: Sandbjerg guidelines
Tabel 1: Amnioinfusion ved mekoniumtilblandet fostervandvs. ingen amnioinfusion. Hofmeyr 2002
| Antal deltagere i studierne | Relative Risiko (RR) [95% sikkerhedsinterval] | |
| Tykt mekonium | 138 | 0.03 [0.01 – 0.15] |
| Variable decelerationer | 260 | 0.65 [0.49 – 0.88] |
| Sectio pga. asfyksi | 1389 | 0.38 [0.25 – 0.58] |
| Sectio i alt | 1841 | 0.82 [0.70 – 0.97] |
| Apgar <7 efter 5 min | 1567 | 0.45 [0.27 – 0.75] |
| NS-pH < 7.20 | 714 | 0.66 [0.50 – 0.87] |
| Mekonium aspirations syndrom | 1877 | 0.34 [0.22 – 0.52] |
| Overflytning til neonatalafdeling | 1125 | 0.53 [0.39 – 0.73] |
| Puerperal endometritis | 612 | 0.91 [0.53, 1.54] |
| Oxytocin stimulation | 229 | 1.51 [1.12 – 2.05] |
| Epidural smertelindring | 105 | 1.34 [0.90 – 1.99] |
| Fødslens varighed (1. stadie, min.) | 229 | 32.46 [-68.78 – 133.71] |
| Instrumentel vaginal forløsning | 1476 | 0.79 [0.55 – 1.14] |
Tabel 2: Amnioinfusion ved kompression af navlesnor under fødslenvs. ingen amnioinfusion. Hofmeyr 2002
&nb
| Antal deltagere i studierne | Relative Risiko (RR) [95% sikkerhedsinterval] | |
| Persisterende variable decelerationer | 227 | 0.54 [0.43 – 0.68] |
| Sectio pga. asfyksi | 889 | 0.35 [0.24 – 0.52] |
| Sectio i alt | 793 | 0.56 [0.42 – 0.72] |
| Instrumentel vaginal forløsning pga. asfyksi | 465 | 0.50 [0.27 – 0.94] |
| Instrumentel vaginal forløsning i alt | 365 | 0.72 [0.47 – 1.10] |
| Apgar <7 efter 1 minut | 492 | 0.35 [0.23 – 0.53] |
| Apgar <7 efter 5 minutter | 668 | 0.75 [0.39 – 1.44] |
| NS-pH < 7.20 | 500 | 0.51 [0.35 – 0.74] |
| Postpartum endometritis | 619 | 0.45 [0.25 – 0.81] |
RR Relativ risiko
Relativ Risiko RR anvendes, når man ønsker at estimere en sammenhæng mellem en mulig eksponerende faktor og en komplikation/indgreb.
Hvis der ingen sammenhæng er mellem eksponering og komplikation/indgreb, vil RR være 1. Hvis der er en positiv sammenhæng, vil RR være større end 1. Er der en negativ sammenhæng, vil RR være mindre end 1.
Eksempel
Der er altså mindre risiko for sectio (komplikation/indgreb) pga. asfyksi, når der behandles med amnioinfusion (eksponering) ved kompression af navlesnor, end når der ikke behandles med amnioinfusion, idet RR er mindre end 1.
| Sectio pga. asfyksi | 889 | 0.35 [0.24 – 0.52] |
Referencer
1. Sandbjerg guidelines 2003. www.DSOG.dk/guidelines
2. Hofmeyr GJ. Amnioinfusion for meconium-stained liquor in labour (Cochrane review) In: The Cochrane Library, Issue 4, 2002. Oxford: Update Software
3. Hofmeyr GJ. Amnioinfusion for umbilical cord compression in labour. (Cochrane review) In: The Cochrane Library, Issue 4, 2002. Oxford: Update Software
4. Monahan E, Katz VL,Cox RL. Amnioinfusion for preventing puerperal infection. A prospective study. J Reprod Med 1995;40:721-23.
5. Wenstrom K, Andrews WW, Maher JE. Amnioinfusion survey: prevalence, protocols and complications. Obstet Gynecol 1995; 86: 672-6.
6. Burrows WR et al. Warming fluid for amnioinfusion during labor. J. Reprod Med 1995 Feb;40 (2): 123-6
7. Rinehart BK et al. Randomized trial of intermittent or continuous amnioinfusion for variable decelerations. Obst Gyn 2000 Oct;96(4):571-4