Ny forskning giver vigtig viden om sansefødestuer

Mange interessenter blev involveret for at give deres bud på, hvad der var vigtigt at have for øje, når en fødestue skulle indrettes. En dyrepasser, en spiludvikler, en Feng-Shui-indretningsarkitekt og en scenograf var nogle af de fagligheder, vi indbød til en workshop, og i løbet af ni måneder blev en ny fødestue født. Vi ønskede at skabe en fødestue, hvor sikkerheden var i top, men samtidig en stue som indbød til, at parret oplever trygge forløb og får en følelse af hjemlighed, og hvor naturens positive indvirkning spiller en stor rolle. Mange undersøgelser peger på, at det at opholde sig i naturen virker afstressende og giver mentalt velvære, og disse ting ville vi gerne tage med ind på fødestuen. Derudover var vores intention at skabe en stue som motiverede kvinden til bevægelse, og hvor partneren kunne have en mere aktiv rolle under fødslen.

Resultater fra det randomiserede studie

I januar 2015 blev Fremtidens fødestue indviet, og i maj inkluderede vi den første af 680 kvinder i Robson gruppe 1 i vores randomiserede, kontrollerede studie. I de fire måneder fra stuen var færdig til den første kvinde blev inkluderet var stuen til fri afbenyttelse for alle fødende, og jordemødrene fik i den periode erfaring med brug af stuen. Studiet blev afsluttet i juni 2018. Undervejs blev der gennemført kvalitativ forskning på både kvindens og partnerens oplevelse.

Vores hypotese var baseret på den antagelse, at fødemiljøstuen ville fremme naturlig udskillelse af oxytocin og dermed reducere brug af S-drop under fødslen, reducere fødselslængdens varighed, nedsætte brugen af epiduralblokade og øge antallet af ukomplicerede vaginale fødsler. Derudover forventede vi, at parrenes fødselsoplevelse var bedre på Fremtidens fødestue. Vi fandt imidlertid ingen forskel på hverken brugen af S-drop, epidural blokade eller antal ukomplicerede vaginale fødsler. Også fødselslængden var ens i begge grupper. (se faktaboks 1).

At vi ikke fandt en forskel på de kliniske udfald, var selvfølgeligt lidt skuffende. Vores frekvens af S-drop på begge fødestuer lå på 29-30%. Dette er lavere end landsgennemsnittet som faldt fra 38% i 2012 til 32% i 2018 for samme gruppe fødende. Sectiofrekvensen, som var på hhv. 6% på Fremtidens fødestue og 4% på en traditionel fødestue, lå ligeledes væsentligt under landsgennemsnittet for sectio i Robson gruppe 1, som var omkring 9%. Antallet af ukomplicerede vaginale fødsler var over 70% på begge stuer. Her var landsgennemsnittet i 2016-2018 på cirka 63%. Det vil sige, at jordemødre og læger faktisk havde ̒over-performet ̒ på begge stuer – men mest på kontrolstuen i projektperioden.

Samlet set siger det noget om et meget snævert forbedringspotentiale på vores fødeafdeling, når det kommer til disse udfald. Vi har kendt jordemoder til 40% af vores fødende, vi har en høj faglig kvalitet, som vi arbejder meget målrettet med, og vi har hvert år siden 2015 været kåret som Danmarks bedste fødeafdeling. Vi tror på, at disse faktorer kan være medvirkende til, at vi ikke har kunnet se en forskel i de kliniske udfald i vores studie.

Supplerende resultater

Ud over de planlagte udfald foretog vi en række supplerende analyser af data. Her fandt vi overraskende, at signifikant flere børn (24 børn (7,1%) versus ni børn (2,6%), p=0,01) født på den nye fødemiljøstue havde moderat acidose (arterielt pH 7,0-7,11). Endvidere blev flere børn overflyttet til børneafdelingen (28 børn (8,2%) versus 14 børn (4,1%), p=0,04). Resultaterne har vi naturligvis været nysgerrige på, og vi har forsøgt at finde en forklaring.

Vi har kigget nærmere på resultaterne for moderat acidose og kan se, at alle børn med moderat acidose er født spontant eller med vacuum. Det vil sige, at fundet ikke kan forklares af, at der på fødemiljøstue var lidt flere forløb med akut kejsersnit (6,2% akut sectio versus 4,1%, p=0,29). Ved journalaudit på de 35 forløb med børn med moderat acidose blev kun et barn fortsat fulgt i børneambulatoriet efter et halvt år. Dette barn var født på en traditionel fødestue. Alle børn med moderat acidose havde Apgar ≥ 8 efter 5 minutter. De 34 forløb med moderat acidose har dermed ikke haft nogen klinisk betydning for barnet. Hyppigheden af børn med svær acidose var ens (1 barn fra hver stue).

De mest oplagte forklaringer på, at et barn fødes med acidose er, at kvinden har haft risikofaktorer i graviditeten (fx maternel infektion eller IUGR), lange fødsler, stimulation med S-drop eller obstetriske katastrofer. Dette kunne dog ikke forklare de forskelle, vi fandt i vores studie. Alle kvinder var som udgangspunkt ukomplicerede førstegangsfødende, og vi fandt ingen forskel i baseline karakteristika. Derudover var der ingen forskel i længden på fødslen (i gennemsnit 7,9 timer), og der blev opsat lige mange S-drop på de to stuer. Der var ej heller signifikant forskel i sectiofrekvens, og ingen af de 680 kvinder var udsat for en obstetrisk katastrofe. Vi tænker derfor, at vi skal finde forklaringen på forskellen i antallet af nyfødte med moderat acidose og overflytninger til børneafdelingen et andet sted.

Agerede jordemødrene anderledes på Fremtidens fødestue?

En ting, der også blev nævnt af flere jordemødre, var, at vi på Fremtidens fødestue har et mobilt PC-bord, hvor vi på en traditionel stue har en stationær PC placeret på et skrivebord i hjørnet. Det betyder, at man ved sparring om CTG på Fremtidens fødestue ikke står et bestemt sted i rummet, som man er vant til. Efter studiet var afsluttet, valgte vi at få en Milou-skærm op på væggen bag fødelejet på Fremtidens fødestue, så vurderingen af CTG altid foregår samme sted. Denne skærm kommer også på alle stuer på Gødstrup Hospital.

Var der forlænget latenstid på patologiske forløb?
En af vores overlæger havde overvejet, om man som jordemoder kan have en længere latenstid, inden man griber ind i fødslen, hvis man er på en fødestue, som er designet til at skabe de optimale rammer for den spontane fødsel. Dette synes vi dog at kunne afkræfte, da der er samme fødselslængde og indgrebsfrekvens på de to typer stuer.

Ny teknologi
Der er en del ny teknologi på Fremtidens fødestue i form af lys, lyd og naturstemninger, som betjenes via en iPad. Teknologien er brugervenlig og intuitiv, men jordemødrene berettede, at når der var lang tid mellem fødsler på stuen, kunne de blive usikre på brugen af det. Hvis det ikke lige fungerede efter hensigten, følte de sig inkompetente i situationen.

Derudover var Sechers bord på Fremtidens fødestue nyindkøbt og dermed et andet end på de øvrige fødestuer. Alle jordemødre, SOSA’er, fødegangslæger og børnelæger blev oplært i brugen af det nye Sechers bord, men som med den øvrige teknologi var det svært at få megen erfaring med det. Vi kan ikke vide, om en usikkerhed ved dette Sechers bord har været medvirkende til flere overflytninger til børneafdelingen.

Højt specialiseret personale i nye omgivelser
Inden projektet blev igangsat, blev alle jordemødre introduceret til Fremtidens fødestue, og både jordemødre og læger fik at vide, at de skulle handle på samme måde uafhængigt af, hvilken fødestue de var på. I de første 5 måneder fra januar til maj 2015 var stuen til fri afbenyttelse for alle fødende, for at personalet kunne få så megen erfaring med brug af stuen som muligt.

På trods af dette fandt vi ved databearbejdningen ud af, at den enkelte jordemoder kun havde tre til fire fødsler på fødemiljøstuen, over de tre år projektet forløb. Vi kan ikke udelukke, at det kan have haft en betydning for deres evne til at agere i akutte situationer, og dette bliver også diskuteret i den publicerede artikel.* Det samme gælder lægerne, som jo også fik begrænset erfaring med stuen.

Undersøgelser fra sundhedssektoren viser, at standardisering i indretningen i rum kan nedbringe antallet af fejl og øge sikkerhed, fordi standardisering reducerer brug af korttidshukommelsen og giver færre fejl i akutte situationer.

Selv om det er små forskelle, der adskiller fødemiljøstuen fra en almindelig stue i forhold til de praktiske ting og tilgængelighed, så er vi blevet opmærksomme på, at selv de små forskelle kan betyde noget, når fagpersonale skal agere. Hvad sker der, når man sætter fagpersoner, der er vant til at performe på et meget højt niveau ind i et nyt miljø? Det er velkendt, at man selv som garvet jordemoder eller læge kan falde i kompetenceniveau, når man er i nye omgivelser. I akutte situationer handler det rigtig meget om teamsamarbejde, og vi tror ikke, at vi skal underkende, at den fine balance, der ligger i det samarbejde, kan blive forstyrret, når man kommer i et nyt og ukendt miljø. Litteraturen inden for implementeringsforskning viser meget entydigt, at den fysiske indretning har en udpræget indvirkning på sikkerhed og på, hvordan man som personale agerer i miljøet, og det er fra andre sammenhænge en kendt barriere i forhold til implementeringen af nye patientrum på hospitaler. Forskningen viser, at det er vigtigt at forstå, at selv små ændringer i udstyr og teknologi, fx hvor ilt/sug sidder, og hvordan sengen kan flyttes, har betydning for sikkerheden i en implementeringsfase. Det drejer sig ikke om bevidste fejl, men vores evne til at navigere optimalt er dårligere i uvante omgivelser. Denne faktor var vi ikke bevidste om i tilstrækkelig grad, og sammenholdt med den langsomme proces med at få inkluderet fødende i RCT-studiet kan det have haft betydning for jordemødrenes og lægernes ageren på stuen.

Netop derfor er det én af de ting, vi har stor opmærksomhed på i den kommende udflytning til Gødstrup Hospital, hvor samtlige fødestuer indrettes ens med de atmosfære-skabende virkemidler.

Tanker om fremtiden

Fremtidens fødestue – som en del af det tredje ben i vores strategi – har i høj grad været med til at åbne vores og vores kollegaers øjne for, hvor vigtigt miljøet også er.

Fødemiljøstuen er altid i brug og vælges både af de fødende og vores kollegaer. Gravide jordemødre og par, der tidligere har født på stuen, ønsker at føde på Fremtidens fødestue igen. Vi ved, det gør en forskel, og det tyder de kvalitative resultater også på.

Kvinderne og deres partnere vurderer forløbet på Fremtidens fødestue yderst positivt og er meget tilfredse. En god fødselsoplevelse er netop vigtig, fordi det giver en bedre start på forældreskabet og positiv erfaring med sundhedsvæsenet. For mange er det deres første møde med sundhedsvæsenet.

De kvalitative undersøgelser viser ligeledes, at designet af fødestuen skaber bedre mulighed for autonomi, involvering og handlemuligheder for de kommende forældre. En anderledes, ikke-klinisk atmosfære på hospitalet skærper opmærksomheden på at ’samstemme’ sig med situationen og skaber rum for at være en mere aktiv medskaber af atmosfæren. Dermed styrkes autonomien. Stemningerne og sansepåvirkningerne fra den anderledes atmosfære på fødestuen har vist sig at få parrene til at føle sig bedre tilpas, mere trygge, giver dem positive distraktioner (fx leder tankerne væk fra ve-smerte og de mange timer en fødsel kan tage) og bedre mulighed for at være til stede og fordybe sig i forløbet. Rummet er desuden med til at give dem en større kompetence, fx beskriver fædrene, der var med til forløb i det nye fødemiljø, at de føler sig mere ligeværdige, fordi rummet er indrettet med konkrete tiltag, der er foranderlige og stilet mod dem. Samtidig føler de sig kompetente, fordi de oplever at kunne gøre noget på stuen. Mødrene oplever, at de kan slappe mere af, fordi der også er tænkt på partneren. Undersøgelserne viser også, at refleksionerne over forløbet er væsentlig anderledes hos de par, som har været i det nye fødemiljø – de er simpelthen i stand til at tale mere nuanceret om oplevelsen og forløbet.

Vi tror på, at vi har lavet et fantastisk bud på Fremtidens fødestue, og vi kan med glæde se, at der rundt om i landet arbejdes med fødemiljøet. Der er store fordele ved at styrke oplevelseskvaliteten, og det er vigtigt at skærpe vores interesse for parrenes oplevelse af forløbet. Vi skal kunne tilbyde vores fødende og deres partnere nogle ordentlige rammer at føde i. Rammer, der skaber de bedste betingelser for frigivelse af naturligt oxytocin og en god fødsel, hvor både kvinden og partneren føler sig inddraget og som styrker deres oplevelse af tryghed.

Vores forskning og erfaringer viser dog også, at vi skal have et ledelsesmæssigt fokus, når vi indfører ny teknologi og ny indretning. Vi skal have øje for personalets usikkerhed i nye rammer, og der skal være et forum med plads til at dele usikkerhed med kollegaer. Sidst men ikke mindst er det afgørende, at alle får en grundig introduktion og løbende træning, når der implementeres nye rum på et hospital. Dette vil være afgørende for kvalitet, succes og personalets professionelle handlekompetence. fagligt indstik

*Studiet: ̒Does giving birth in a birth environment room versus a standard birth room lower augmentation of labor? Results from a randomized controlled trial ̒ bragt i European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology.