Som jordemoder er du fagligt ansvarlig for de sundhedsfaglige ydelser, som du udfører og du er forpligtet til at føre journal. Se bekendtgørelse om journalføring.
Samtykke
Patienters ret til selvbestemmelse er et grundlæggende princip i sundhedsloven. Det kommer blandt andet til udtryk i retten til at modtage fyldestgørende information før en behandling og i kravet om, at behandleren indhenter samtykke, før behandlingen sættes i værk. Et gyldigt samtykke forudsætter, at patienten er i stand til at overskue konsekvenserne af behandlingen på baggrund af den givne information. Retten til at frabede sig information udspringer også af princippet om selvbestemmelse.
Definitionen af “behandling” fremgår af lovgivningen og omfatter undersøgelse, diagnosticering, sygdomsbehandling, fødselshjælp, genoptræning, sundhedsfaglig pleje samt forebyggelse og sundhedsfremme. Der findes ikke en detaljeret liste over, hvad jordemødre skal indhente informeret samtykke til. Da det altid en vurderingssag. Men som eksempler nævnes nedenfor et par situationer, hvor der altid skal gives information og indhentes samtykke:
Hvis man laver hindeløsning eller scanner fosteret, skal der indhentes informeret samtykke. Det samme gælder ved henvisning til egen læge eller sygehus. I tilsynet er det blevet påpeget, at der altid skal indhentes informeret samtykke før suturering efter fødsel.
Det tænker man måske ikke over, når man står ved fødslen, og der er behov for at sy en bristning. Men suturering kræver information om fordele og ulemper og et samtykke fra kvinden – og selvfølgelig at information og samtykke noteres i journalen. Det gælder både ved fødsler i privat praksis og ved fødsler på hospital. Et informeret samtykke skal som udgangspunkt være “udtrykkeligt”, det vil sige mundtligt eller skriftligt. I nogle tilfælde vil et stiltiende samtykke være nok, hvis det er utvivlsomt, at patienten er enig i behandlingen. Samtykket skal altid dokumenteres i journalen med beskrivelsen af den information, der bliver givet. Beskrivelsen skal være fuldstændig og blandt andet indeholde information om virkning og eventuelle bivirkninger. Det er tilstrækkeligt, hvis man skriver, at information er givet i henhold til vejledning fra for eksempel Sundhedsstyrelsen. Et eksempel herpå er information om K-vitamin. Også i tilfælde hvor en gravid frabeder sig en behandling efter at have modtaget information, skal det fremgå af journalen blandt andet for at andre sundhedspersoner, der senere kommer i kontakt med kvinden, ved, hvilken information, der er givet.
Det skal noteres, hvis en kvinde, efter at være blevet informeret, ikke ønsker at modtage den tilbudte behandling. Hvis for eksempel en kvinde ikke ønsker, at barnet skal have K-vitamin, noteres det, at kvinden efter given information i henhold til Sundhedsstyrelsens retningslinjer ikke ønsker K-vitamin. I dette tilfælde bør man ligeledes skrive, at det er mod givent råd. Men det er selvfølgelig afhængigt af situationen. Har man drøftet forskellige smertestillingsproblematikker, behøver man ikke skrive alt det, kvinden siger nej til, men blot skrive, at smertelindring er drøftet, og at kvinden på nuværende tidspunkt ikke ønsker smertelindring.
Anamnese og selvstændig barnejournal
En patientjournal er “optegnelser, som oplyser om patientens tilstand, den planlagte og udførte behandling m.v. herunder hvilken information, der er givet, og hvad patienten på den baggrund har tilkendegivet (‘se Bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler). Journalen er et vigtigt redskab til kommunikation mellem sundhedsprofessionelle, som er involveret i svangreomsorgen. Det gælder ikke mindst i sammenhænge, hvor mange forskellige sundhedspersoner er involveret for eksempel i forbindelse med brug af vikarer, overgange og behandlerskifte. Patientjournalen skal indeholde de oplysninger, der er nødvendige og relevante for behandlingen, og oplysningerne skal journalføres så snart som muligt efter patientkontakten.
En journal skal indeholde en anamnese kvindens egen fortælling om sine fysiske og psykosociale forhold. Journalen skal desuden indeholde kvindens navn, CPR-nr. (alder) og bopæl og være tydeligt signeret og med tidsangivelse for hvert enkelt notat. Der skal oprettes en journal for hver “patient”. Det vil sige, at der skal oprettes en selvstændig journal for barnet, når det er født og hvor det – også – handler om barnet. Det vil være nok at beskrive en plan for et ammefoløb i mors journal, men hvis kommunikation og information eksempelvis handler om amning og dieteknik skal det skrive i barnets journal.
Den tekniske journal
Der er ikke krav om, at journaler skal føres elektronisk eller i særlige journalsystemer. Journaler kan føres på papir, og hvis man ønsker det for eksempel i Word. Journalen skal føres på dansk og eventuelle forkortelser skal kunne forstås af andre sundhedspersoner og deres medhjælpere. Hvis man fører journal på papir, skal man sikre, at der anvendes materialer og metoder, som er egnede til at sikre optegnelsernes holdbarhed. Ved anvendelse af elektroniske patientjournaler skal det ved løbende sikkerhedskopiering sikres, at optegnelserne ikke tilintetgøres, fortabes eller forringes. Patientjournaler skal altid opbevares forsvarligt, og det skal sikres, at uvedkommende ikke får adgang til oplysninger i journalerne.
Lovgivningen forhindrer ikke, at journaler føres på papir eller elektronisk , men man skal sikre sig, at eventuelle rettelser er synlige, og man må aldrig slette noget i en journal. Det kan være nødvendigt efterfølgende at foretage rettelser, men ændringer skal fremstå tydeligt, og den oprindelige tekst skal bevares, jf. Journalføringsbekendtgørelsen. Privatpraktiserende jordemødre har pligt til selv at opbevare sit journalmateriale i 10 år. En journal kan med kvindens samtykke overdrages til en anden jordemoder, der overtager behandlingen af kvinden og bliver ansvarlig for opbevaringen. I de tilfælde, hvor patienten ikke ønsker, at journalen skal videregives til anden sundhedsperson, skal patienten oplyses om, at journalen videregives til Styrelsen for Patientsikkerhed.
Ved praksisophøre har jordemoderen pligt til at videregive journalerne til Styrelsen for Patientsikkerhed. Kvinden har ret til aktindsigt i journaler fra privat jordemoderpraksis.
‘Bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler’ – Journalføringsbekendtgørelsen – skal revideres og Styrelsen for Patientsikkerhed vil i den forbindelse iværksætte tiltag for at sikre, at sundhedspersoner får kendskab til eventuelt nye regler.
Hvis din patient mener, at du med din jordemoderfaglige behandling har påført vedkommende skader, kan patienten klage til Styrelsen for Patientsikkerhed. Det har du pligt til at oplyse patienten.
Hvis patient mener at din behandling har påført vedkommende økonomiske udgifter, er det den offentlige patientforsikring der skal kontaktes. Patientforsikringen har mulighed for at rejse det, der hedder regreskrav, mod dig, hvis patientskaden er sket på grund af grov uagtsomhed.
Jordemoderforeningen har en regresforsikring for selvstændige registrerede medlemmer af foreningen.