Undersøgelse af og behandling for ankyloglossi

I efteråret 2018 initierede Kompetencecenter for Amning et tværfagligt samarbejde om en National klinisk retningslinje (NKR) for undersøgelse og behandling af ankyloglossi hos ammede spædbørn*. Jordemoderforeningen har været repræsenteret i arbejdsgruppen, som bestod af forskellige faggrupper, der vejleder forældre i amning samt undersøger og behandler spædbørn med ankyloglossi. Den tværfaglige gruppe har desuden samarbejdet med flere forældregrupper, blandt andet foreningen Forældre og Fødsel. I juni 2020 blev retningslinjen publiceret og findes tilgængelig i sin fulde længde på Sundhedsstyrelsens hjemmeside. I det følgende beskrives retningslinjens indhold og baggrunden for arbejdet.

Baggrund

Der er gennem de sidste årtier set en markant stigning af spædbørn med ammeproblemer, hvor årsagen tilskrives ankyloglossi. Landspatientregistret viser en stigning fra 5 til 22 tilfælde pr. 10.000 børn fra 1995-2015, der får diagnosen ankyloglossi og får foretaget frenotomi. Internationale undersøgelser viser lignende stigende tendens (Dixon et al 2018). Da børn diagnosticeret i den primære sektor ikke figurerer i Landspatientregistret, er tallene formentlig kun udtryk for en lille del af den faktiske stigning. Der findes ikke en videnskabelig forklaring på stigningen i forekomsten af ankyloglossi, hvilket giver anledning til bekymring for overbehandling i sundhedsvæsenet.

Ankyloglossi hos spædbarnet kan i nogle tilfælde forårsage ammeproblemer. Et stramt tungebånd kan begrænse tungens mobilitet og derved føre til en uhensigtsmæssig sutte- teknik såsom „bid“ eller nedsat evne til at danne vakuum. Dette kan forårsage nedsat mælkeoverførsel og dårlig trivsel hos barnet. Moderen kan opleve smerter og sårdannelse på brystvorterne, foruden brystbetændelse på grund af mangelfuld tømning af brystet (Genna, 2013). Der er således ingen tvivl om, at der er en stærk sammenhæng mellem ankyloglossi og ammeproblemer. Hos nogle mor/barn-par kan problemerne løses med kompetent ammevejledning, hos andre er amningen truet, hvis ikke barnet får foretaget frenotomi.

Arbejdsgruppen har observeret en varierende praksis ift. Undersøgelse og behandling af ankyloglossi i Danmark på tværs af faggrupper og landsdele. Ikke alle obstetriske og pædiatriske afdelinger eller sundhedsplejerskeordninger har vejledninger på området, og de eksisterende vejledninger er forskellige. De seneste år er der opstået forældregrupper, der er frustrerede over de forskellige holdninger i det danske sundhedsvæsen indenfor dette område. De efterspørger mere opdateret viden hos de sundhedsprofessionelle.

Formål

Retningslinjen er et supplement til Sundhedsstyrelsens nuværende anbefalinger. Den skal sikre:

  • at ammede spædbørn, der mistænkes at have ankyloglossi, får en undersøgelse og behandling, der er i overensstemmelse med den nyeste viden.
  • at risikoen for over- og underbehandling mindskes.
  • at sandsynligheden for at etablere en effektiv amning øges.
  • at undersøgelse og behandling af ankyloglossi ensrettes i højere grad på tværs af fag og sektorer.
  • at mindske usikkerhed hos nye forældre.

Retningslinjens anbefalinger

Denne NKR er finansieret med puljemidler fra finansloven 2017. Det har med disse midler været muligt at stille og behandle fem kliniske fokuserede spørgsmål i relation til ammede spædbørn og ankyloglossi. For hvert af de fokuserede spørgsmål er der lavet en systematisk litteratursøgning, hvorefter litteraturen er evidensvurderet. På baggrund af evidensvurderingerne har arbejdsgruppen udarbejdet anbefalinger for hver af de kliniske problemstillinger. Den anvendte graduering af evidensens kvalitet og anbefalingsstyrke er baseret på GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation), som er et internationalt brugt systematisk og transparent system til at vurdere kvaliteten af evidens og give anbefalinger. I denne NKR er der pga. manglende relevant evidens lavet praksisanbefalinger i de fire ud af i alt fem spørgsmål (PICO) (spørgsmål 1,2,4 og 5). Praksisanbefalinger er en faglig konsensus og derfor en svagere type anbefaling end evidensbaserede anbefalinger, uanset om evidensanbefalinger er stærke eller svage.

De fem kliniske spørgsmål samt anbefalinger er:

  1. Bør man anvende en systematisk vurderingsmetode til at vurdere tungebåndets udseende og tungens mobilitet hos de børn, der har ammeproblemer, og hvor der er mistanke om ankyloglossi?
    Faglig konsensus:
    ° Det er god praksis at anvende en systematisk vurderingsmetode til at vurdere tungebåndets udseende og mobilitet hos de børn, der har ammeproblemer, og hvor der er mistanke om ankyloglossi.
    ° Arbejdsgruppen anbefaler at anvende Tongue-tie and Breastfed Babies Assessment Tool (TABBY).
  2. Bør man tilbyde manuel behandling af de biomekaniske forhold i kombination med ammevejledning fremfor ammevejledning alene til spædbørn med ankyloglossi og samtidige ammeproblemer?
    Faglig konsensus:
    ° Det er god praksis ikke rutinemæssigt at tilbyde manuel behandling af biomekaniske forhold hos spædbørn med ankyloglossi og samtidige ammeproblemer.
  3. Bør man tilbyde frenotomi fremfor ammevejledning alene til spædbørn med ankyloglossi og samtidige ammeproblemer?
    Evidensbaseret anbefaling (svag anbefaling):
    ° Overvej at tilbyde frenotomi fremfor ammevejledning alene til spædbørn op til 4 måneder med ankyloglossi og samtidige ammeproblemer.
  4. Bør spædbørn have smertelindrende behandling i form af lokal anæstesi, sukkervand eller amning i forbindelse med frenotomi?
    Faglig konsensus:
    ° Det er god praksis at anvende smertelindrende behandling til spædbørn med ankyloglossi, der skal have foretaget frenotomi. Som smertelindrende behandling anbefaler arbejdsgruppen brug af 1-2 ml 24 % sukkeropløsning appliceret på spædbarnets tunge umiddelbart forud for indgrebet, og forældrene anbefales, at barnet ammes umiddelbart efter indgrebet.
    ° Det er god praksis at overveje at anvende overflade analgesi ved klip af de kraftige/brede tungebånd.
  5. Bør spædbørn, der har fået foretaget frenotomi, tilbydes mobiliserende efterbehandling af tungen (aftercare)?
    Faglig konsensus:
    ° Det er god praksis at undlade at tilbyde eller anbefale mobiliserende efterbehandling af tungen (aftercare) efter frenotomi.
Jannie Skovlund Rasmussen er jordemoder, cand.san. og vicechefjordemoder på Holbæk Sygehus
Sisse Walløe er jordemoder, cand.san. og forskningsassistent/ videnskabelig assistent ved OPEN på Syddansk Universitet.
Ordforklaring
Ankyloglossi: stramt tungebånd

Frenotomi: klip af tungebånd Coryllos

klassifikation: klassifikation af ankyloglossi
TABBY Tongue-tie and breastfed babies assessment tool
TABBY er en objektiv scoring af tungebåndets udseende og funktion, og kan sammen med en kvalificeret vurdering af amningen bidrage til vurdering af ankyloglossi. Se beskrivelse og vejledning under denne NKR på Sundhedsstyrelsens hjemmeside
Karakteristika for ammeproblemer ved ankyloglossi

Mor eller barn kan opleve et eller flere af følgende:

Vedvarende smerter og eventuelt sår på moderens brystvorter
Dårlig sutteteknik:
– Barnet har svært ved at få godt fat om brystvorten
– Barnet kan have fat for yderligt på brystvorten
– Barnet kan have svært ved at fastholde grebet om brystvorten og derfor hyppigt slippe brystvorten
– På grund af dårlig og forkert sutteteknik kan barnet lave kliklyde og eventuelt suge kinderne ind, når det sutter på brystet.
– Moderen kan have en oplevelse af, at barnet tygger, gumler eller bider i brystvorten
– Dårlig mælkeoverførsel fra bryst til barn, barnet opnår ikke tilfredshed, moderens bryst tømmes ikke ordentligt og måltiderne er lange
– Barnet har manglende eller for lille vægtøgning
– Moderen danner ikke tilstrækkeligt mælk på grund af dårlig mælkeoverførsel og manglende tømning af brystet
– Tilbagevendende mælkestase og mastitis hos moderen på grund af den manglende tømning af brystet.
NKR
De nationale kliniske retningslinjer er systematisk udarbejdede udsagn, der kan bruges som beslutningsstøtte af fagpersoner, når de skal træffe beslutninger om passende og korrekt sundhedsfaglig ydelse i specifikke kliniske situationer, samt af patienter/borgere, som ønsker at få større indsigt i forløbet.

En national klinisk retningslinje indeholder alene konkrete handlingsanvisninger indenfor udvalgte, velafgrænsede kliniske problemstillinger (dvs. hvad der skal gøres, og hvem er det relevant for). Den har ikke som formål at afklare visitation og organisering af indsatsen (hvem skal tilbydes indsatsen) eller samfundsøkonomiske konsekvenser (hvad er den afledte effekt på ressourcerne, og er disse til stede). En NKR skal betragtes som vejledende og fritager ikke sundhedspersoner for individuelt ansvar for at træffe korrekte beslutninger vedrørende den individuelle patient i samarbejde med og under hensyntagen til denne. Der er ingen garanti for et succesfuldt behandlingsresultat, selvom sundhedspersoner følger anbefalingerne. I visse tilfælde vil anden behandling end den anbefalede være at foretrække, fordi den passer bedre til patientens situation (Kilde: Sundhedsstyrelsen).
PICO
PICO er et akronym for: Patient, Intervention, Comparison and Outcome. PICO modellen benyttes til at strukturere og formulere et fokuseret klinisk spørgsmål.

Rationale bag de fem anbefalinger for klinisk praksis

Anbefaling 1: Systematisk vurderingsmetode
Arbejdsgruppen har valgt at anbefale TABBY: Tongue-tie and Breastfed Babies Assessment Tool som vurderingsværktøj, fordi den sammenlignet med andre vurderingsværktøjer er mere enkel og nemmere at anvende for sundhedsprofessionelle i en travl hverdag. Internationale erfaringer viser, at sundhedsprofessionelle kan anvende TABBY efter en kort oplæring (Ingram 2019). En systematisk vurderingsmetode vil højne kvaliteten af de sundhedsprofessionelles vurderinger af hvilke børn, der kan have gavn af frenotomi. En fælles tværfaglig systematisk vurderingsmetode for de sundhedsprofessionelle, der vejleder i amning, og de som udfører frenotomi, vil medvirke til ensretning af vurderingerne og smidiggøre kommunikationen mellem faggrupperne. For spædbørnenes forældre vil en fælles vurderingsmetode medføre en mere konsistent og tilfredsstillende vejledning. Arbejdsgruppen har udarbejdet et flow-diagram, der kan understøtte beslutningsprocessen vedr. diagnosticering og behandling af ammeproblemer, der er karakteristiske for ankyloglossi.

Anbefaling 2: Manuel behandling af biomekaniske forhold
Arbejdsgruppen har i formuleringen af denne praksisanbefaling lagt vægt på, at der ikke fandtes evidens, der kunne dokumentere gavnlige eller skadelige effekter af manuel behandling af børn med ankyloglossi samt, at nogle forældre vil være positivt indstillede for at prøve både konventionelle og alternative behandlingsmetoder. Der findes sparsom litteratur, der peger på, at manuel behandling kan afhjælpe muskulære asymmetrier og spændinger, hvorfor arbejdsgruppen ikke mener, der er dokumentation for at fraråde behandlingen.

Anbefaling 3: Frenotomi
Der blev i anbefalingen lagt vægt på den gavnlige effekt af frenotomi på ammeproblemer og den lille risiko for komplikationer som blødning og infektion. Studierne har alle givet mulighed for frenotomi i kontrolgruppen, og forældrenes tilbagemeldinger går stærkt i retning af, at problemerne er helt forsvundet, eller amningen er bedret efter frenotomi. Kun få oplevede ingen effekt. Anbefalingen er svag grundet det lave niveau af evidens og de få studier. Det er vigtigt at fremhæve, at uanset tungens udseende er der ikke grund til frenotomi i ammeperioden, hvis der ikke er ammeproblemer, og barnets vægtøgning er tilfredsstillende.

Anbefaling 4: Smertelindring under frenotomi
Der er i anbefalingen lagt vægt på, at frenotomi kan udløse et smerterespons hos spædbarnet, og at gentagne smertefulde stimuli tidligt i livet kan have såvel kort- som langsigtede sequelae. Arbejdsgruppen har vægtet, at det er etisk korrekt at tilbyde smertelindring både inden og efter frenotomi trods mangelfuld evidens på området. Arbejdsgruppen har i sin anbefaling også lagt vægt på, at der findes evidens for en generel smertelindrende effekt og ingen skadevirkninger ved brug sukkeropløsning som smertelindring forud for indgrebet. Vores anbefaling om brug af sukkeropløsning understøttes af årtiers forskning på området, hvor resultaterne entydigt peger i retning af positiv effekt på smerter ved mindre indgreb. Der er i anbefalingen tillige taget højde for, at klip af visse tungebånd kan medføre en større vævsskade og dermed et større smerterespons, som kan nødvendiggøre brug af overflade analgesi. Da frenotomi netop har til sigte at bedre ammeproblemer, har arbejdsgruppen lagt vægt på at anbefale amning umiddelbart efter frenotomi med henblik på at lindre eventuelle smerter efter indgrebet. Endeligt vurderes det sandsynligt, at de fleste forældre vil efterspørge og samtykke til effektfuld og bivirkningsfri smertelindring ved frenotomi.

Anbefaling 5: Mobiliserende efterbehandling efter frenotomi
Arbejdsgruppen har i formuleringen af denne praksisanbefaling lagt vægt på, at der ikke er evidens for effekt af mobiliserende efterbehandling (aftercare), og at den sparsomme litteratur, der inkluderer mobiliserende efterbehandling (aftercare), peger i forskellige retninger. Desuden har arbejdsgruppen lagt vægt på, at det kan være en smertefuld procedure for barnet, at smertefulde procedurer kan have både kort- og langvarige sequelae, og at smerteguidelines for børn anbefaler at forebygge eller minimere smertefulde procedurer. Endvidere er det sandsynligt, at flere forældre vil fravælge den mobiliserende efterbehandling på denne baggrund. Endelig har arbejdsgruppen lagt vægt på, at tungen mange gange dagligt trænes under amning, hvilket vurderes at være tilstrækkeligt til at forebygge recidiv.

Behov for yderligere forskning

Der mangler tydeligt evidens indenfor de fem væsentlige områder, som arbejdsgruppen har fokuseret på. Arbejdsgruppen peger blandt andet på, at der er behov for yderligere forskning indenfor følgende områder:

PICO 1 Tilfredsheden med brug af vurderingsværktøjet TABBY bør undersøges herunder implikationerne af den fastsatte cut-off værdi på 4. Det vil tillige være ønskeligt med en validering af vurderingsværktøjet TABBY.

PICO 2 Der mangler forskning af effekten af manuel behandling af spædbørn med ammeproblemer og samtidig ankyloglossi. Sådanne studier kunne med fordel udføres enten som veldesignede kohorte-studier eller randomiserede kontrollerede forsøg, som er afviklet i den virkelighed, hvor de er tænkt implementeret.

PICO 3 Evidensen for effekt af frenotomi på eksklusiv amning, delvis amning og ammelængde er mangelfuld. Der mangler gode randomiserede undersøgelser med lang opfølgningstid. Det ville være ønskeligt, at fremtidige studier havde en størrelse, så der kunne laves subgruppeanalyser på typen af ankyloglossi (Coryllos 1-4). Man må i sådanne studier tage højde for det etiske dilemma, at der kan være risiko for tidligt ammeophør i kontrolgruppen.

Der mangler forskning om karakteristika for ammeproblemer ved ankyloglossi, for eksempel barnets suttemønster. Erfaringsmæssigt ses der ofte stor forskel i før og efter klip, og det er vigtigt at afdække denne hypotese. Det vil kun kunne lade sig gøre med barnet som egen kontrol.

Der findes mindre studier om ændringer i barnets evne til mælkeoverførsel før og efter frenotomi. Det er sandsynligt, at nogle børn med ankyloglossi kan overføre tilstrækkeligt med mælk i starten, men ikke er i stand til at vedligeholde mælkeproduktionen, så barnet kan ammes eksklusivt så længe, som moderen ønsker. Der mangler gode studier om ændringer i barnets evne til mælkeoverførsel før og efter frenotomi.

PICO 4 Der mangler randomiserede studier, der undersøger smerte og smertebehandling i forbindelse med frenotomi. Sukkeropløsninger er velundersøgte i andre sammenhænge, men forskning mangler i forhold til dosis, koncentration og effekt, når der foretages frenotomi. Ligeledes savnes studier, der sammenholder smerten og smertebehandlingen med typen af ankyloglossi (Coryllos 1-4).

PICO 5 Der findes i dag ingen publicerede studier på effekten af at lave mobiliserende efterbehandling efter frenotomi hos børn yngre end 4 måneder. En dokumentation af effekten af mobiliserende efterbehandling vil omfatte gennemførelse af et studie, som inkluderer interventions- og sammenligningsgruppe, hvor operationsteknikken for grupperne er identisk. Argumentationen for ikke at anbefale efterbehandling i denne kliniske retningslinje er primært smerter hos barnet under udførelse af efterbehandlingen. Ved evt. iværksættelse af en klinisk kontrolleret undersøgelse vedr. effekten af mobiliserende efterbehandling skal smerteproblematikken tages i betragtning, herunder om det er etisk forsvarligt at gennemføre en sådan undersøgelse.

Der mangler desuden viden om implikationerne af en national klinisk retningslinje om ankyloglossi. Det vil være væsentligt at iværksætte studier, der undersøger, hvilken betydning retningslinjen får for antallet af frenotomier.

Aktuelt er der et igangværende britisk randomiseret kontrolleret studie (RCT), som undersøger effekten af frenotomi og ammevejledning overfor ammevejledning alene. Rekrutteringen er desværre midlertidigt pauseret pga. Covid-19 pandemien.

Implementering

Implementering af national klinisk retningslinje for undersøgelse og behandling af ankyloglossi hos ammede spædbørn er som udgangspunkt et regionalt og kommunalt ansvar. I foråret 2014 publicerede Sundhedsstyrelsen en værktøjskasse med konkrete redskaber til implementering. Den er tilgængelig som et elektronisk opslagsværk på Sundhedsstyrelsens hjemmeside. Forfatterne til dette faglige indstik har ikke kendskab til, hvorvidt retningslinjen er implementeret på landets forskellige afdelinger og klinikker endnu.

* ‘National klinisk retningslinje for undersøgelse og behandling af ankyloglossi hos ammede spædbørn’. August 2020. www.sst.dk 

Referencer

Ingram J, Copeland M, Johnson D, Emond A: The development and evaluation of a picture tongue assessment tool for tongue-tie in breastfed babies (TABBY). International breastfeeding journal 2019;14 31.

Dixon B, Gray J, Elliot N, Shand B, Lynn A. A multifaceted programme to reduce the rate of tongue-tie release surgery in newborn infants: Observational study. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 1. oktober 2018;113:156–63.

Catherine Watson Genna. Supporting Sucking Skills in Breastfeeding Infants. Bd. 2013. Jones and Bartlett Learning.

Karakteristika for ammeproblemer ved ankyloglossi
Martinelli RDC, Marchesan IQ, Berretin-Felix G: Lingual frenulum protocol with scores for infants. Int J Orofac Myol Off Publ Int Assoc Orofac Myol. 2012.

Srinivasan A, Dobrich C, Mitnick H, Feldman P: Ankyloglossia in Breastfeeding Infants: The Effect of Frenotomy on Maternal Nipple Pain and Latch. Breastfeeding Medicine 2006.

Dixon B, Gray J, Elliot N, Shand B, Lynn A: A multifaceted programme to reduce the rate of tongue-tie release surgery in newborn infants: Observational study. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2018.

Martinelli RLDC, Marchesan IQ, Gusmão RJ, Honório HM, Berretin-Felix G: The effects of frenotomy on breastfeeding. Journal of applied oral science: revista FOB 23(2):153-7.

Tongue-tie and breastfed babies assessment tool (TABBY)
Ingram J, Copeland M, Johnson D, Emond A: The development and evaluation of a picture tongue assessment tool for tongue-tie in breastfed babies (TABBY). International breastfeeding journal 2019;14 31.