De fleste nybagte mødre eller ældre kvinder med inkontinensproblemer har hørt om bækkenbundstræning eller såkaldte knibeøvelser. Mange oplever det som en nærmest umulig opgave at lav disse øvelser. De har fået at vide, at man ikke må knibe om endetarmsåbningen, men at knibet skal ske i urinrøret eller i skeden, eller at de skal lave forskellige knib, så det enten sker foran, midt i eller bagtil. Men sandheden er, at knibeøvelser er simple øvelser, hvis man bare finder de rigtige muskler.
Bækkenbundstræning er billigt, meget lidt invasivt og har ingen kendte bivirkninger. Studier har vist, at bækkenbundstræning kan afhjælpe både urin- og analinkontinens. Det er desuden dokumenteret, at bækkenbundstræning kan forebygge og afhjælpe urininkontinens i forbindelse med graviditet og fødsel.StatistikEt stort norsk studie viste, at hver fjerde voksne kvinde i den fødedygtige alder havde problemer med urininkontinens. 7 % havde svære problemer. Man fandt, at 50 % var stressinkontinente, 11 % havde urgeinkontinens og at 36 % var blandingsinkontinente. 3 % kunne ikke klassificeres [1]. Omkring hver tiende mand og hver tiende kvinde, der ikke har været gravid, oplever urininkontinens, og kvinder, der har født ved kejsersnit, har halvanden gang så stor risiko for urininkontinens som kvinder, der ikke har født [2].
Man har fundet, at hver anden højgravide kvinde oplever urininkontinens [3], og at urininkontinens i graviditeten, især hvis det findes allerede tidligt i graviditeten, udgør en øget risiko for fortsat urininkontinens efter fødslen [4].
Hver tredje kvinde, der føder vaginalt, vil være stressinkontinent tre måneder efter fødslen, og et år efter fødslen er tallet oppe på 40,5 %. Blandt kvinder, der har født ved kejsersnit, finder man meget lavere tal på henholdsvis 7,5 % og 21,7 % [3]. Kvinder, der føder vaginalt, øger desuden deres risiko for nedsynkning af underlivsorganerne med 4-11 gange i forhold til kvinder, der ikke har født vaginalt.Hvad er bækkenbunden?Bækkenbunden udgøres af alt væv, der lukker bækkenet nedadtil. Bækkenbunden består af bækkenbundsmuskulaturen med lukkemusklerne, fascier (den endopelvine fascie), ligamenter (sacrouterine og kardinale ligamenter), kar og nerver (motoriske og sensoriske fra n. pudendus og fra plexus sacralis 2-4).
Bækkenbundsmusklerne/m. levator ani består af en forreste del: m. pubococcygeus (også kaldet m. pubovisceralis eller m. puborectalis) og en bageste m. iliococcygeus. M. ileococcygues menes at have størst betydning for understøttelse af den bageste del af bækkenbunden, mens m. pubococcygeus med sine U-formede slynger har stor betydning for aktiv afklemning af urinrør, skede og endetarm.
Bækkenbunden forstærkes af en kraftig ydre anal lukkemuskel (m. sphincter ani externus) og spinklere lukkemuskler omkring urethra (urethral sphincter og uretrovaginale slynger) samt af helt ydre muskler omkring skedeåbningen, som især har betydning for opbygningen af mellemkødet (m. transversus perinei og m. bulbocavernosus).Hvad er bækkenbundsmusklernes funktion?Bækkenbundsmusklerne har sammen med lukkemusklerne ansvaret for, at vi kan lukke vore åbninger i bækkenbunden ved øget bugtryk. Musklerne danner desuden en hylde, som vore underlivsorganer kan hvile på. Når bækkenbundsmusklerne spændes, sker der en forkortning af muskulaturen fremad mod symfysen. Urinrør, skedeåbning og endetarmsåbning aflukkes på denne måde ved hjælp af et knæk på hvert ”rør” (The Knack), og der dannes en hylde, som vores organer kan hvile på.
Bækkenbundsmuskulaturen med lukkemusklerne omkring urinrøret og endetarmsåbningen skal lukke vore åbninger, især når vi er i aktivitet eller har en fuld blære eller tarm, og sørge for, at vi undgår unødig stræk på den endopelvine fascie og livmoderens ligamenter.Skader på bækkenbundenEvnen til at holde bækkenbunden lukket og underlivsorganerne understøttede ved øget intraabdominalt tryk såsom host, løft eller for den sags skyld overvægt, afgøres af et sammenspil mellem bækkenbundens forskellige komponenter. Dette er kun muligt, hvis bækkenbunden er intakt.
Man ved, at vaginale fødsler påvirker bækkenbunden på grund af den kraftige forlængelse af vævet især i presseperioden. Man ved også, at indgreb såsom klip og især tangforløsning, øger risikoen for skader. Der ses skader på bindevæv, ligamenter, bækkenbundsmuskulatur og ikke mindst nerveforsyning.
Der er fundet flere årsager til skaderne, og man har fundet, at mors alder, presseperiodens længde, barnets vægt og instrumentel forløsning øger risikoen.
Studier har vist, at mellem 20-36 % af kvinder, der føder vaginalt, har skader på deres bækkenbundsmuskulatur i form af unilaterale eller bilaterale skader.
Skader på bækkenbunden kan medføre urin og/eller analinkontinens og/eller nedsynkning af underlivsorganerne. Den større åbning i bækkenbunden kan medføre, at fascie og ligamenter forlænges, og der kan opstå genital prolaps/descensus genitalis.Myte: Træning af bækkenbunden besværliggør fødselFor år tilbage mente man, at gravide skulle undlade at træne deres bækkenbundsmuskler. I dag ved vi, at det er vigtigt at træne, da graviditet øger risikoen for udvikling af inkontinens for både urin og afføring.
Det er en myte, at bækkenbundstræning besværliggør fødsel. Tværtimod har et norsk studie vist, at kvinder, der trænede deres bækkenbundsmuskler intensivt i graviditeten, havde signifikant mindre risiko for at have en presseperiode på over 1 time [5]. I et randomiseret kontrolleret studie sammenlignede man to grupper. I forsøgsgruppen trænede deltagerne bækkenbunden intensivt i 12 uger under graviditeten. Deltagerne i en kontrolgruppe fik ingen instrukser om træning af bækkenbunden. Resultaterne viste, at 32 % i træningsgruppen overfor 48 % i kontrolgruppen oplevede urininkontinens i 36. uge. Et intensivt 8 ugers træningsprogram efter fødslen gav ligeledes signifikant mindre forekomst af urininkontinens blandt kvinder, der trænede overfor en kontrolgruppe. Et år efter fødslen var der stadig signifikant færre kvinder med urininkontinens blandt dem, der havde trænet intensivt enten i graviditeten eller efter fødslen, sammenlignet med kontrolgruppen.
Kontinente kvinder havde desuden tykkere bækkenbundsmuskler og bedre muskelstyrke end inkontinente kvinder.Træning under graviditet og lige efterHvad skal man sige til gravide eller nybagte mødre, der gerne vil træne deres bækkenbundsmuskler?
Det kan være svært at knibe lige efter en fødsel, da der kan være skader på bækkenbunden, og fordi graviditeten har været en stor byrde for bækkenbunden. Musklerne skal genoptrænes, men man må starte på et niveau, hvor knibet kan udføres korrekt.
Man skal regne med en vis indlæringsperiode. En vigtig kvalitetssikring er, at man kan trække vejret normalt, mens man kniber. Nogle er nødt til at have en udånding inden, de kniber. I starten kan man som regel kun holde kortere knib, og man kan ikke præstere så mange knib i træk.TræningsprogrammetMan skal træne hver dag, og man skal lave mange knib. Man bliver ikke ”fit” af at gå i fitnesscenter få gange, og sådan er det også med knibeøvelser.
Hvert knib skal startes kvikt, og man skal forsøge at holde den samme spænding gennem hele knibet.
Det ultimative træningsprogram findes ikke, men det skal være simpelt. Man kan forsøge sig med 3 sæt med 10 knib i hvert sæt mindst en gang dagligt. Hvert knib holdes 10 sekunder, og der holdes en pause på 5-10 sekunder mellem hvert knib. Hold et halvt minuts pause mellem hvert sæt. Hvis man bliver meget træt, må pausen forlænges. Når man har god kontrol over knibet, kan man begynde at spænde kraftigere og efterhånden give sig selv sværere øvelser, såsom at knibe alle de gange i hverdagen, hvor man kan mærke, at trykket på bækkenbunden stiger.
Hvad er bækkenbundstræning?
Knibeøvelser er simple øvelser, som går ud på, at man lukker for endetarmsåbning, skedeåbning og urinrør ved bevidst at aktivere sine bækkenbundsmuskler. Bækkenbundsmusklerne er spinkle muskler, og musklerne er sjældent tykkere end en finger.
At knibe er en lille bevægelse, og et knib starter bagfra. Det betyder, at de fleste mennesker bedst kan mærke knibet omkring endetarmsåbningen.
Et knib går efter “alt eller intet” loven, og man kan ikke beslutte, at man vil lukke for sit urinrør eller sin skede, uden at man samtidig lukker for endetarmsåbningen. Kvinder og mænd kniber på samme måde.
1 Hannestad YS, Rortveit G, Sandvik H, Hunskaar S. A communitybased epidemiological survey of female urinary incontinence. The Norwegian EPI CON T study. Journal of Clinical Epidemiology 2000; 53:1150-1157
2 Wesnes SL , Rortveit G, Bø K, Hunskaar S. Urinary incontinence during pregnancy. Obstet Gynecol. 2007 Apr; 109(4):922-928
3 Van Brummen HJ, Bruinse HW, van de Pol G,Heintz APM , van der Vaart C. The effect of vaginal delivery and cesarean delivery on lower urinary tract symptoms: What makes the difference? Int. Urogynecol J (2007) 18: 133-139
4 ortveit G, Daltveit AK, Hannestad YS, Hunskaar S. Urinary Incontinence after Vaginal Delivery or Cesarean Section. The New England Journal of Medicine 2003; 348: 900-907
5 S alvesen KÅ, Mørkved S. Randomised controlled trial of pelvic floor muscle training during pregnancy. BMJ 2004; 329: 378-380
6 Thompson JA , O´Sullivan PB, Briffa NK, Neumann P. Altered muscle activation patterns in symptomatic women during pelvic floor muscle contraction and Valsalva maneuver. Neurourol Urodyn. 2006; 25(2):148-55 Yderligere referencer kan oplyses ved henvendelse til Ulla Due: ulla.due@remove-this.get2net.remove-this.dk.