Hvorfor ønsker nogle kvinder at føde ved kejsersnit, når der ikke er en medicinsk begrundelse for at udføre indgrebet? Spørgsmålet er blevet rejst og drøftet af såvel læg som lærd de seneste år i takt med udbredelsen af den nye indikation ”kejsersnit på moders ønske” (maternal request). Flere forklaringsmodeller har været bragt i spil, ligesom der er givet forskellige bud på, hvorledes sundhedspersoner skal håndtere den gravides ønske. Sundhedsstyrelsen udsendte ultimo 2005 en medicinsk teknologivurdering (MTV) om fænomenet ”kejsersnit på moders ønske” (Sundhedsstyrelsen 2005), og DSOG formulerede i 2006 guideline på området (DSOG 2006). Men spørgsmålet om hvorfor kvinder ønsker kejsersnit, er stadig aktuelt, fordi der — som påpeget i MTV’en — mangler viden om kvindernes perspektiver på fænomenet (Sundhedsstyrelsen 2005: s. 39). På baggrund af denne mangel på viden gennemførte jeg i forbindelse med mit speciale på den sundhedsfaglige kandidatuddannelse en kvalitativ undersøgelse med titlen: ”Kejsersnit på moders ønske — en analyse af danske kvinders perspektiv på fænomenet” (Faaborg 2006). Formålet med undersøgelsen var at forstå kvindernes ønsker om kejsersnit ud fra deres egne perspektiver. Jeg interesserede mig i særlig grad for kvindernes motiver for at vælge kejsersnit og deres oplevelser med at fremsætte ønsket over for sundhedsvæsenet. I denne artikel vil jeg sætte fokus på de kvinder, der har besluttet sig til at føde ved kejsersnit, og som således ikke kan hjælpes med fødselskontrakter eller på anden måde kan overbevises om at føde vaginalt, som det hedder i MTV’en (Sundhedsstyrelsen 2005: s. 56).
Mit ærinde har været at belyse, hvad der er på spil for disse kvinder, og ikke at vurdere hvorvidt kejsersnit bør være en valgmulighed for den enkelte eller ej.
Baggrunden for undersøgelsen
Motivationen for at foretage en kvalitativ undersøgelse udsprang dels af en nysgerrighed for at forstå, hvorfor nogle kvinder ønsker at føde ved kejsersnit uden medicinsk begrundelse, dels at jeg fandt det problematisk, at både Sundhedsstyrelsen og DSOG udarbejdede anbefalinger og guideline for kejsersnit på moders ønske uden reelt at have undersøgt baggrunden for disse kvinders ønske.
Den del af MTV’en, der har til formål at tilvejebringe viden om patienternes perspektiv, bygger på eksisterende forskning. Da denne forskning er sparsom, konkluderes det, at der mangler basal viden — fx om baggrunden for at kvinder ønsker kejsersnit (ibid: s. 39). Trods manglen på viden forsøger man alligevel at forklare fænomenet. På baggrund af Medicinsk Fødselsregister har man søgt at deducere sig frem til svaret på, hvorfor kvinderne ønsker kejsersnit, ligesom man har valgt kun at spørge fagfolk om dette. Ved således at søge efter årsagssammenhænge har man fundet, at det overvejende er flergangsfødende, der ønsker kejsersnit. Man har også kunnet konstatere, at mange af de flergangsfødende kvinder har traumatiske fødselsforløb bag sig, hvilket dækker over multiple tilstande, herunder eksempelvis dårlige fødselsoplevelser, komplicerede bristninger i fødselsvejen, akut kejsersnit eller tidligere dødfødt barn (SST 2005: s. 24f). Denne søgen efter kausale forklaringer giver imidlertid ikke svar på karakteren af de mulige sammenhænge mellem tidligere fødselsforløb og et ønske om kejsersnit i en ny graviditet, eller hvorfor førstegangsfødende ønsker kejsersnit. For at kunne svare på spørgsmålet om, hvilke tanker og oplevelser, der går forud for den gravides ønske om kejsersnit, må man i stedet spørge de kvinder, det handler om.
Egne erfaringer vejer tungt
Kvinderne har deres individuelle begrundelser for at ønske kejsersnit. Disse handler om at undgå visse komplikationer for dem selv eller barnet som kunne tilstøde dem i forbindelse med en vaginal fødsel. Begrundelserne er på flere områder væsensforskellige fra de gængse forståelser, som har været fremherskende i sundhedsvæsenet.
Det er især kvindernes egne erfaringer, der har betydning for, hvordan de tolker den forestående fødsel, herunder hvilken viden og hvilke risici, der er relevante for dem at træffe deres beslutninger om fødselsmåden ud fra. Kvindernes beslutninger bygger således på en anden viden og en anden rationalitet end den, der er fremtrædende i sundhedsvæsenet, hvor der langt overvejende tages afsæt i statistiske beregninger ud fra bedste (natur)videnskabelige evidens. Det vil sige en viden, der ikke nødvendigvis er knyttet til den enkelte kvindes situation. Nok er der for kvinderne i undersøgelsen tale om et fravalg af den vaginale fødsel, men ikke pga. fødslen i sig selv. Kvinderne i min undersøgelse giver alle udtryk for helst at ville føde vaginalt, hvis forholdene var til det. De er velinformerede i forhold til de risici, der kan støde til et kejsersnit — men de har alligevel hver deres begrundelser for at anse den vaginale fødsel som mere risikofyldt for netop dem.
Det handler ikke om uvidenhed
Som eksempel vil jeg nævne Dortes historie. Dortes begrundelse for at ønske kejsersnit er, at hun ikke vil løbe nogen risiko i forhold til sit kommende barn. Hendes første barn, der blev født vaginalt, var meget påvirket ved fødslen og var på børneafdeling i 14 dage.
”Mit barn var ved at blive hjerneskadet eller dø af en almindelig fødsel — og jeg vil ikke have, at mit barn skal udsættes for den fare”, som hun fortæller. Det var først et halvt år efter fødslen, at mistanken om hjerneskade blev afkræftet. For Dorte er der en klar sammenhæng mellem barnets størrelse, og den fare, som hun vurderer, at en vaginal fødsel vil udgøre for barnet – hendes førstefødte vejede 4.800 gram. Hun er vidende om, at et kejsersnit også er behæftet med risici for hende. En jordemoder har sågar fortalt hende, at hendes risiko for at dø under et kejsersnit er otte gange så høj som ved en vaginal fødsel. Men Dortes erfaring fra første fødsel fremstår som mere nærværende end den viden, hun har om øget mødredødelighed ved kejsersnit. Hun placerer den risiko, som en vaginal fødsel kan udgøre for hendes barn, i en mere reel og håndfast kategori, som hun kan håndtere og skabe sikkerhed omkring ved at føde ved kejsersnit. Det handler ikke om, at Dorte ikke har forstået budskabet om, at det også kan være risikofyldt at føde ved kejsersnit, men at hendes egne erfaringer er mere virkelige og betydningsfulde. Dorte er fast besluttet på at føde ved kejsersnit, hvis hun igen skal føde et stort barn — en beslutning der udspringer af de betydninger, der er knyttet til hændelserne under den første fødsel.
Kvindernes og medicinens rationaler
Der er en verden til forskel på, hvorledes henholdsvis kvinderne og sundhedsvæsenet (som det kommer til udtryk i MT V’en og i DSOG’s guideline) forstår begrundelserne for kejsersnit. I MT V rapporten anvendes fx vendingerne næsten altid velbegrundet og mere eller mindre urimelige patientønsker (ibid: s. 49) om de gravides begrundelser for kejsersnit. DSOG inddeler begrundelserne i forskellige kategorier, hvor termerne forståelige og ikke forståelige ønsker indgår (DSOG 2006:8). Allerede i ordvalget er der sket en vurdering af kvindernes begrundelser. De ovenstående kategoriseringer foretages ene og alene ud fra en fagprofessionel forståelse og uafhængigt af den enkelte gravide. Men hvorvidt et kejsersnit er rimeligt eller ej, afhænger i mine øjne af, hvilken verden og rationalitet man taler ud fra. At der ikke kan identificeres medicinske årsager til at foretage et kejsersnit, udelukker jo på ingen måde, at der ikke kan være andre årsager til at føde ved kejsersnit. Disse kan være lige så reelle, blot betragtet fra et andet perspektiv og en anden rationalitet end den medicinske.
Fagfolks reaktioner
På baggrund af kvindernes fortællinger om deres oplevelser med at fremsætte ønsket om kejsersnit over for sundhedsvæsenet samt en analyse af de medicinske forståelser af fænomenet, som de kommer til udtryk i MT V’en og DSOG’s guideline, finder jeg, at der er flere uafklarede forhold og problemstillinger ved fænomenet. Det kommer fx til udtryk i kvindernes fortællinger om deres oplevelser med at få deres kejsersnit bevilget. Nok er det muligt at få kejsersnit uden medicinsk grund, men det er ikke nemt! Det er meget belastende for kvinderne ikke at vide, om lægerne vil efterkomme deres anmodninger, og de får først sent i graviditeten en endelig afklaring på, hvordan de skal føde. Flere har oplevet gentagne gange at skulle diskutere deres beslutninger med flere forskellige fagpersoner, og at disse har haft divergerende holdninger. Endvidere har nogle erfaret, at personalet på fødegangen ikke har accepteret de aftaler, der er foretaget før fødslen. Det skal i denne sammenhæng bemærkes, at fødestederne rundt om i landet har meget forskellige måder at håndtere ”kejsersnit på moders ønske” på, hvorfor kvindernes erfaringer ikke kan udbredes til at være et generelt billede af dansk praksis. Jeg fremlægger i denne forbindelse blot de erfaringer, jeg har fået overbragt fra deltagerne i min undersøgelse.
Ny viden efterlyses
Det uafklarede forhold til fænomenet kommer til udtryk i MT V’en, hvis formål er at: ”(…) undersøge baggrunden for og konsekvenserne af at foretage kejsersnit på moders ønske (…). Hensigten er at levere beslutningsgrundlag for fremtidig håndtering af området” (Sundhedsstyrelsen 2005: 4). Men fænomenet behandles med en vis berøringsangst, hvilket også kommer til udtryk i rapportens hovedkonklusion, hvor det hedder, at ”(…) der bør gøres en yderligere indsats for at sikre, at kvindens første fødselsoplevelse bliver god”, og at det er ”(…) centralt at forebygge ønsket ved at sikre gode førstegangsfødsler” (ibid.: 9). I stedet for at fokusere på baggrunden for og konsekvenserne af kejsersnit på moders ønske rettes fokus nu på, hvorledes fænomenet kan undgås. Sundhedsvæsenet skal selvfølgelig stræbe efter at skabe de allerbedste betingelser for fødende kvinder, men problemet er, at fokus er flyttet væk fra, at kvinderne faktisk anmoder om kejsersnit, og hvordan sundhedsvæsenet bedst håndterer dette.
Til trods for at sundhedsvæsenet allerede har forholdt sig til, hvordan kvinders anmodning om kejsersnit uden medicinsk grund skal forstås og håndteres, vidner såvel de skrevne anbefalinger som kvindernes erfaringer om, at der stadig er flere centrale aspekter ved fænomenet ”kejsersnit på mors ønske” som mangler afklaring.
Referencer:
- DSOG (2006): ”Maternal Request”. Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi, Sandbjerg Guideline.
- Faaborg, Kirsten (2006): ”Kejsersnit på moders ønske — en analyse af danske kvinders perspektiv på fænomenet”. Speciale ved den sundhedsfaglige kandidatuddannelsen, Syddansk Universitet.
- Sundhedsstyrelsen (2005): ”Kejsersnit på moders ønske — en medicinsk teknologivurdering”. Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering. Medicinsk Teknologivurdering, 7(4).
Den anvendte metode
Analysen af kvindernes begrundelser for at ønske kejsersnit — samt deres erfaringer med at fremsætte dette ønske overfor sundhedsvæsenet — bygger på dybdegående interviews med fire kvinder. Interviewene er foretaget i overensstemmelse James P. Spradleys (1979) etnografiske interviewmetode. Kvinderne er blevet interviewet af Kirsten Faaborg to gange hver; første gang i graviditeten og anden gang efter fødslen. Ved at møde kvinderne to gange er det blevet muligt for intervieweren at få indblik i de ændringer af forståelser, der kan forekomme over tid. Derudover skabes der en mulighed for at få svar på de spørgsmål, der har meldt sig på baggrund af den foreløbige analyse af det første interview. Herigennem opnås en større og mere sammenhængende forståelse af den enkeltes perspektiv. Som udgangspunkt har kvinderne kun kendt til, at Kirsten Faaborg var specialestuderende, og ikke om hendes baggrund som jordemoder. Hensigten med dette har været at eliminere risikoen for, at de ville anskue hende som repræsentant for sundhedsvæsenet, og derfor ikke ville fortælle helt så frit om deres egne tanker og oplevelser.
Kvinderne har selv valgt, hvor interviewene skulle foregå. Tre er blevet interviewet i eget hjem, mens den fjerde er blevet interviewet på sin arbejdsplads første gang og telefonisk anden gang. De første interviews har været af en længde på 1-2 timers varighed, mens de næste i gennemsnit har varet ca. 1 time. Interviewene er blevet optaget på bånd og transskriberet i deres fulde længde. Både tale, tavshed, pauser, grin, gråd og afbrydelser er noteret og siden analyseret. Efter at have bearbejdet de første fire interviews var der fremkommet et tydeligt mønster af temaer i empirien. Disse temaer er herefter blevet analyseret dybdegående med afsæt i Alfred Schutz’ (2005) teori om hverdagslivets sociologi. Analyserne er foretaget i løbende dialog med specialevejlederen.
For yderligere beskrivelse af den anvendte metode henvises til specialet.
Referencer:
- Schutz, Alfred (2005): ”Hverdagslivets sociologi”. København, Hans Reitzels Forlag.
- Spradley, James P. (1979): “The etnographic interview”. U.S.A., Holt, Rinehart and Winston.
Kirsten Faaborg er jordemoder og kandidat i sundhedsvidenskab (cand.scient.san.) fra Syddansk Universitet i 2006. Hun har arbejdet som centerjordemoder ved Odense Jordemodercenter, og er nu ansat som adjunkt ved Jordemoderuddannelsen i Esbjerg. Specialet: „Kejsersnit på moders ønske – en analyse af danske kvinders perspektiv på fænomenet“ kan hentes på jordemoderforeningens hjemmeside. Kirsten Faaborg kan træffes pr. e-mail: kif@remove-this.cvu-vest.remove-this.dk