Tavshed om væsentlig ændring i produktresumé

I midten af juli i år ændrede Lægemiddelstyrelsen produktresumé for Angusta®, der bruges til at sætte fødsler i gang med. Hverken Lægemiddelstyrelsen, producenten bag præparatet eller Sundhedsstyrelsen fandt anledning til at orientere de faglige selskaber om ændringen.

Angusta blev godkendt til markedsføring i Danmark og det øvrige Norden i marts 2017. I det første produktresumé, der er dateret til 1. marts 2017, står der om administration af produktet, at ”Det anbefales, at Angusta administreres af oplært obstetrisk sundhedspersonale”.

Lægemiddelstyrelsen har siden ændret produktresumeet to gange i 2018. Første gang den 13. juli i år, hvor ordlyden omkring administration af præparatet blev ændret til: ”Angusta må kun administreres af oplært obstetrisk sundhedspersonale på et sygehus, hvor der er udstyr til kontinuerlig monitorering af uterus og foster og cervix skal undersøges nøje inden brug af lægemidlet”. Den 6. september 2018 offentliggør Lægemiddelstyrelsen en ny ordlyd af ændringen omkring administrationsmåde, hvor ”må kun” er ændret til ”bør kun”.

Angusta er det mest brugte præparat i Danmark til igangsættelse af fødsler. På flere fødesteder startes igangsættelsen på fødestedet efter kontrol af fosterets hjertelyd og orificiums dilatation. Hvis forholdene hos mor og barn er til det, og kvinden ikke får veer, kan hun gå hjem og fortsætte med at tage Angusta efter fastlagt skema og med vejledning om at kontakte fødeafdelingen, hvis der kommer veer eller vandafgang. Der er således tale om ambulant igangsættelse.

Godkendt i Danmark 
På trods af at ændringen i afsnittet om administration af præparatet kan få indflydelse på den hidtidige praksis med at sende de gravide hjem til selvadministration af Angusta, har hverken Azanta, firmaet der står for markedsføringen af Angusta, Lægemiddelstyrelsen, der har godkendt og udsendt det ændrede produktresumé eller Sundhedsstyrelsen, følt anledning til at informere Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi om ændringen.

Tidsskrift for Jordemødre kontaktede første gang i midten af februar 2018 Lægemiddelstyrelsen. Anledningen var en henvendelse fra jordemoder Eva Rydahl, lektor ved Københavns Professionshøjskole, der har fulgt udviklingen i brugen af Angusta. Hun kontaktede Lægemiddelstyrelsen i november 2017 og gjorde opmærksom på, at der i det oprindelige produktresumé står, at man skal være hospitaliseret ved brug af Angusta. Ordlyden i det oprindelige indiske produktresumé er altså næsten identisk med den ændring, der er foretaget i det nuværende produktresumé.

Før Angusta i marts 2017 blev godkendt til markedsføring og brug i Danmark, blev præparatet importeret af Azanta fra Indien, hvor det blev produceret frem til starten af 2016. Derefter flyttede produktionen af Angusta til England. Når et præparat ikke er godkendt til markedsføring i Danmark, kan Sundhedsstyrelsen give en såkaldt ’udleveringstilladelse’ til import af et lægemiddel.

Ingen vælger at informere fagfolk 
Efter flere henvendelser bekræfter Lægemiddelstyrelsen i starten af september overfor Tidsskrift for Jordemødre, at produktresumeet er ændret.

– Der er sket en skærpelse i ordlyden og det er sket på initiativ fra Frankrig og Tjekkiet, siger overlæge i Lægemiddelstyrelsen Eskild Colding-Jørgensen, der vurderer, at den ændring, der er sket, underbygger, at kvinder ikke bør sendes hjem til selvadministration af Angusta.

Colding-Jørgensen mener imidlertid ikke, at det er Lægemiddelstyrelsens opgave at orientere de faglige selskaber om ændringen.

– Vi har orienteret Sundhedsstyrelsen (tidsmæssigt samtidig med at Tidsskrift for Jordemødre får kontakt igennem til Lægemiddelstyrelsen, red) om ændringen. Men her i styrelsen har vi ikke en holdning til, hvad der videre skal ske. Det må andre styrelser afgøre, siger overlægen.

”Lægemiddelstyrelsen informerer i almindelighed ikke interessenter om sådanne ændringer. I det konkrete tilfælde har det ikke været Lægemiddelstyrelsens opfattelse, at ændringen havde karakter af afgørende nyt, eller at danske læger ville have faglige indvendinger imod ændringerne”, skriver Lægemiddelstyrelsen i en mail til Tidsskrift for Jordemødre.

Lægemiddelstyrelsen oplyser desuden, at det påhviler firmaet, der har markedsføringstilladelsen, at oplyse om ændringer i produktresumeet.

Lægemiddelstyrelsen skriver videre i mailen: 
”Det er vores opfattelse, at de indførte ændringer ikke afgørende ændrer på de forhold, der fremgik af det hidtidige produktresumé, og at ændringerne er fagligt velbegrundede og sætter relevant fokus på patientsikkerheden for den fødende kvinde og for barnet. Et produktresumé kan dog i sagens natur ikke tage højde for alle konkrete patienter eller lokale logistiske forhold, og det vil derfor være behandlende læge, der konkret i situationen afgør, hvorledes lægemidlet skal administreres på baggrund af de informationer, der fremgår af produktresumeet”.

Lægemiddelstyrelsen har efterfølgende kontaktet DSOG.

Fra Sundhedsstyrelsen bekræftes det, at både direktør Søren Brostrøm og faglig sagsbehandler Christine Brot er blevet orienteret af Lægemiddelstyrelsen om ændringen. Christine Brot afviser imidlertid, at det er Sundhedsstyrelsens ansvar at informere de faglige selskaber om ændringen. Sundhedsstyrelsens faglige anbefalinger er meget mere overordnede, og Sundhedsstyrelsen går ikke ind i vurderinger på produktniveau i denne sag, lyder det.

Azanta, firmaet, der har markedsføringstilladelsen i Danmark, fortæller i en mail, at produktresumeet er ændret efter opfordring fra Tjekkiet, som Azanta sammen med ti andre EU-lande, søgte og fik markedsføringstilladelse i fra december 2017 til juni 2018. Alle EU-lande, hvor Angusta er godkendt, har enslydende produktresumeer.

På trods af den markante ændring omkring administrationen, ser Azanta ikke nogen grund til at orientere de faglige selskaber om ændringen i produktresumeet, idet udlevering af præparatet i Danmark er begrænset til sygehuse ”og derfor altid administreres af hospitalsbaseret obstetrisk uddannet personale, som har adgang til overvågningsudstyr”, skriver Azanta i en mail til Tidsskrift for Jordemødre. Firmaet skriver videre i mailen: ”Der er derfor ikke grund til speciel kommunikation omkring ændringen til fagfolk i Danmark”.

Firmaet forholder sig ikke til dansk praksis, hvor igangsættelse med Angusta sker ambulant uden for sygehuset.

Mikkel Møller Rasmussen er chefkonsulent i Lægemiddelindustriforeningen LIF. Han vurderer, at det er myndighederne, der afgør, om der bør orienteres om væsentlige ændringer.

– I praksis sker det i et samarbejde mellem virksomhederne og myndighederne. Det er således virksomhederne, der rent faktisk sender information ud til sundhedspersonerne, men dette må først ske, efter en godkendelse fra Lægemiddelstyrelsen.

Læs også ‘Ambulant medicinsk igangsættelse af fødsel’

Ansvar for produktresuméer
Lægemiddelstyrelsen skriver kort før dette blads deadline følgende til Tidsskrift for Jordemødre om ansvar for produktresumeer: 
”Det er Lægemiddelstyrelsens ansvar at publicere produktresumeet på www.produktresume.dk, således at det aktuelle opdaterede produktresume altid kan findes online. På www.produktresume.dk kan der filtreres på lægemiddeltype, begyndelsesbogstav og publiceringsdato. Det er således nemt at få overblik over, hvilke typer lægemidler, der er opdateret inden for de seneste uger. De faglige miljøer er ansvarlige for rutinemæssigt at orientere sig i de aktuelle produktresumeer for de præparater, de anvender i behandlingen."