Succes afhænger af uddannelsen

Fødeafdelingen på Gentofte Amtssygehus var et ud af ti centre i EU, der indgik i et projekt, som skulle evaluere fosterovervågningsteknikken STAN. Projektet havde desuden til formål at finde den bedste måde at implementere STAN på.

EU-projektet kørte over 22 måneder under Københavns Universitet og afsluttedes den 30. juni 2002.

På Amtssygehuset i Gentofte, som er det danske EU-center, har vi udover at sende data til det samlede projekt sideløbende samlet egne data og erfaringer for bedre at kunne evaluere vores resultater. I det følgende vil vi beskrive, hvordan projektet er forløbet på Gentofte fødegang og hvilke resultater vi har opnået.

Undervisning og certificering
STAN-gruppen, der bestod af to jordemødre og to læger, brugte projektets første måned på at gennemgå materialet og sætte sig grundigt ind i STAN-konceptet. Vi var i Gøteborg til intensiv undervisning og kørte selv de første registreringer for derved at være grundigt inde i tingene, før vi begyndte på undervisningen af jordemødre og læger i afdelingen. Siden er personalet blevet undervist individuelt, i små grupper og ved større tværfaglige møder.

Vi har vejledt i klinikken, været med på fødestuerne og stjålet os til 5-10 minutters undervisnings-seancer når det var muligt. Dog har vi måtte erkende, at hverdagen er for travl til, at man kan nå alle i arbejdstiden. Den teoretiske undervisning er rimelig kompleks og kræver mere end korte abrupte forløb. Derfor blev der bevilget to timers merarbejde til jordemødrene, hvilket gav bedre mulighed for at få alle undervist og gjort bekendt med konceptet.

Afslutningsvis er alle blevet certificeret, ved at gennemføre en "multiple choice" test.

Praktisk erfaring og computer som arbejdsredskab
Det at implementere en ny maskine/computer på fødestuen tager i starten meget af den opmærksomhed og tid, der i forvejen er mangel på. At bruge en computer som arbejdsredskab er for nogen en selvfølge og for andre temmelig grænseoverskridende. Computere kan opgraderes og STAN-maskinen raffineres med jævne mellemrum, så nye informationer og muligheder foreligger. Det forvirrer, når man nu lige har lært den forrige at kende.

Vi har haft mange og gode diskussioner i afdelingen: Kan man stole på computere i vores fag; hvor langt skal man gå; hvad med vores intuition osv.? Kun med tiden kan man samle praktisk erfaring og finde det niveau, hvor STAN har sin plads. Derfor har de 22 måneder projektet varede været nødvendige for at opnå en sådan erfaring og det har været spændende at følge den udvikling, der har været i afdelingen.

Visse forløb fandt personalet problematiske. Det bunder næsten altid i, at CTG fortsat er svært at tolke (og CTG-tolkningen ligger til grund for de handlinger, STAN anbefaler, at man foretager), at man ikke har startet registreringen i tide eller at man har registreret på helt normale fødende. Derfor mener vi, at det også er nødvendigt med fortløbende undervisning.

STAN – kun ved højrisiko fødende

Der er et sæt generelle kliniske retningslinier, som man skal følge ved brug af STAN. På Gentofte besluttede vi at skærpe disse, ved at STAN kun køres ved risiko-fødsler, hvor der er et afvigende eller patologisk CTG. Inden for projektperioden blev der kørt 475 registreringer, hvilket svarer til ca. 10 procent af det samlede fødselstal. Det er disse 10 procent, der i det følgende udgør vores datamateriale.

Resultater/konklusioner
På Amtssygehuset i Gentofte kan vi desværre endnu ikke trække data på amtets samlede fødselsdatabase. Derfor har vi ikke kunnet sammenligne med tal fra tiden før vi indførte STAN, men har udelukkende bearbejdet data fra STAN-materialet. Vi har sammenlignet de første 100 registreringer fra "begynder-fasen", hvor personalet ofte holdt sig til CTG som overvejende indikation for indgreb/ikke indgreb, med det samlede antal registreringer. Siden har vi fjernet de første 100 registreringer og set på de data, der blev samlet da personalet havde fået mere erfaring. Resultaterne ligger meget tæt op ad det svenske randomiserede studies resultater 1), som også viste, at man ved yderligere undervisning vil kunne opnå endnu bedre resultater.

Gode og dårlige erfaringer
Ved beskrivelsen af vores erfaringer omkring det at implementere STAN som ny medicinsk teknologi, bør vi både fremhæve de positive og de negative ting.

Godt:

  • Færre dårlige børn og flere normale "risikofødsler"
  • Stort set ingen scalp-pH
  • God faglig debat
  • Undervisning/supervision i dagligdagen
  • Bedre CTG-tolkning og pH-forståelse
  • Sund skepsis, der kom til udtryk i manglende overholdelse af guidelines i begyndelsen
  • Godt samarbejde mellem jordemødre og læger

Skidt:

  • Meget ressourcekrævende at undervise en hel personalegruppe
  • Stor udskiftning i personalegruppen kræver kontinuerlig undervisning
  • Nye maskiner "fylder meget" på en fødestue i starten
  • Svært at få tid til undervisning i det daglige

Succes afhænger af uddannelsen
Den afsluttende konklusion på projektet i Gentofte er, at STAN er et rigtig godt redskab for vores klinik. Men det kræver, at man på afdelingen er enige om, at det er her, man vælger at prioritere og dermed afsætte de nødvendige ressourcer. For hvor godt et redskab STAN er, afhænger af, hvor godt uddannet personalet er.

Forløsningsmåde og neonatal outcome efter indførelse af STAN
De angivne tal er set i forhold til de første 100 højrisikofødsler, der indgik i projektet. Disse 100 fødsler blev primært overvåget uden brug af STAN.

spontan fødsel steget med: 29 %
Cup faldet med: 22 %
Sectio faldet med: 7 %
Metabolisk acidose faldet med: 88 %
Respiratorisk acidose steget med: 112 %
Apgar <7 efter 5 min. faldet med: 66 %

Referencer
1. Er STAN vejen mod bedre fosterovervågning? Tidsskrift for Jordemødre, Oktober 2000 side 12, af Anne Barfoed og Kirsten Burich.

2. Cardiotocography only versus cardiotocography plus ST-analysis of fetal electrocardiogram for intrapartum fetal monitoring: A Swedish randomised controlled trial. Isis Amer-Wåhlin et al. The Lancet, vol. 358, august 18, 2001.

EU-projektets formål
Kvalitetssikring.
Ville man kunne opnå samme gode resul-
tater på en "almindelig fødeafdeling" som man kunne i det svenske randomise-
rede studie 1), dvs. reducere af antallet af børn født med metabolisk acidose og nedbringe antallet af operative indgreb?

Udbredelse af medicinsk/teknologisk viden
via undervisnings-
pakke og model for brug af STAN-apparat.