Skeden – det bakterielle ur-reservoir

"Hello, you must be the Danish reporter" siger en smilende lille dame med spansk accent, idet hun kommer mig i møde på Bellevue Hospital på Manhattans East Side i New York. Kvinden er Dr. Maria Gloria Dominquez Bello. Hun er mikrobiolog og forsker i det menneskelige mikrobiom, det vil sige alle de mikroorganismer, bakterier, svampe og vira, der lever i og på den menneskelige krop.

Bello fører mig ad lange gange ind i en elevator, ud og hen ad flere gange, indtil vi ender på 6. etage, hvor hun viser mig ind på et lille kontor. Den ene væg er dækket af en stor plakat, der illustrerer Bello’s forskning: Hvordan afhjælper vi det tab af diversitet i mikrobiomet, som bl.a. sectio højest sandsynligt er skyld i?

Hun har igangsat et forskningsprojekt, hvor hun påfører børn født ved sectio bakterier fra deres mors skede.

En time før det planlagte sectio føres et stykke steril, våd gaze op i skeden på den gravide kvinde. Lige inden sectio fjernes gazen og placeres i en beholder. Når barnet er født, åbnes beholderen, og først tørres barnets mund med gazen, dernæst dets ansigt og til slut resten af kroppen. Bellos teori er, at barnet herved bliver eksponeret for nogle af de mikroorganismer, som vaginalt fødte børn møder på deres vej gennem fødselskanalen, og som de behøver for at udvikle et sundt immunforsvar.

– I mange år har vi troet, at det ingen omkostninger havde for et barn at blive født ved sectio. Tværtimod har både sundhedspersonale og kommende forældre anset det som sikrere end en vaginal fødsel. Men så lærte vi, at der er en association mellem sectio og udvikling af forskellige autoimmune sygdomme senere i livet, blandt andet type 1 diabetes, astma og allergi. Vi ved stadig ikke hvorfor. Men vores hypotese er, at det i hvert fald delvis skyldes, at sectiobørn ikke eksponeres for de mikroorganismer, der findes i moderens fødselskanal. Vi tror, at disse mikroorganismer spiller en stor rolle for, at barnet udvikler et sundt immunforsvar, siger mikrobiologen.

Barnets bakterieflora er simpel
Bello var i 2010 med til at vise, hvordan bakteriesammensætningen hos børn født ved sectio er markant forskellig fra børn født vaginalt.

Hvor vaginalt fødte børns hud og mund primært er koloniserede med Lactobacillus, som blandt andet hjælper med at nedbryde laktose i modermælken og Prevotella, som findes i tarmene, er børn født ved sectio primært koloniserede med stafylokokker.

– De bakterier, vi finder hos sectio-barnet, er ikke engang fra moderen; det er hudbakterier, der findes i luften på operationsstuen fra læger, sygeplejersker, rengøringsfolk og hvem, der ellers har været i rummet. Et barn, der fødes vaginalt, har mødt helt andre bakterier på sin vej gennem fødselskanalen, inden det møder omgivelserne – og dermed fremmede hudbakterier. Vi ved også, at de bakterier, der koloniserer skeden, ændrer sig i løbet af graviditeten. Blandt andet øges mængden af Lactobacillus i skeden i 3. trimester. Det kan ikke være tilfældigt. Jeg er overbevist om, at det er fordi, det er meningen, at barnets immunsystem som det første skal genkende disse bakterier som gode mikrober, og at det er vigtigt, at immunsystemet som det allerførste udsættes for netop disse bakterier. Bello påpeger også, at når man undersøger voksnes mikrobiom, er det meget forskelligt, alt efter hvor på kroppen man leder, hvorimod det nyfødte barns bakterieflora kun udgøres af få forskellige typer bakterier.

– Det nyfødte barns mikroflora er domineret af to bakterietyper, Lactobacillus og Prevotella. Og jeg tror, vi vil opdage, at der er tale om forskellige afarter af Lactobacillus, når vi får undersøgt dem nærmere: Nogle lactobaciller koloniserer munden og lever her, andre huden og andre igen tarmene.

Ifølge Bello er der faktisk mange ligheder mellem skedens og tarmens mikroflora. Forskellen er de relative mængder af de forskellige bakterier. pH er lav i skeden med mange mælkesyrebakterier, mens der er en lille forekomst af Prevotella og Bacteroides, som typisk lever i tarmen. Det tyder på, at nogle af de bakterier, der lever i moderens skede og som barnet eksponeres for under fødslen, er fundamentet for barnets tarmbakterieflora.

– Alle disse forhold peger på, at skeden er vores mikrobioms ophav. Og de bakterier, du har på huden, i munden, i skeden og i tarmen, hvor de udfører alle de opgaver, vi er begyndt at forstå, at bakterier medvirker til, kommer fra din mors skede. Og din mors bakterier kommer fra hendes mors skede og således hele vejen tilbage til mitochondriale Eva. Bello ler, men tilføjer med mere alvor i stemmen:

– Jeg tror, vi en dag vil tage det langt mere seriøst, at vi med sectio bryder denne maternelle overførsel af mikrobiomet fra generation til generation. Pigebarnet, der fødes ved sectio, vil – måske for altid – mangle nogle af de bakterier, der naturligt findes i fødselskanalen. Så når hun selv en dag skal føde, giver hun ikke de bakterier videre til sin datter.

Gaze-metoden ikke perfekt Bello håber, at resultaterne af gazemetoden vil vise, at man kan introducere sectiobørnene til disse bakterier. Hun understreger, at hendes forskning ikke er afsluttet, men hun løfter gerne sløret for nogle af de første resultater fra hendes forsøg med metoden:

– I studiet undersøger vi bakteriefloraen hos vaginalt fødte børn, børn der er født ved sectio, hvor vi har brugt gazemetoden og børn, der er født ved sectio, uden at vi har brugt gazemetoden. Efter 1 måned, 6 måneder og 1 år tager vi prøver fra henholdsvis børnenes mund, hud og rectum. Når vi sammenligner sectio- børnene med de vaginalt fødte børn, udviskes forskellene efterhånden, som de bliver ældre. Men ser vi godt efter, er der stadig forskelle i deres bakterieflora selv et år efter fødslen.

Men gaze-metoden er ikke perfekt, vurderer mikrobiologen:

– Den gode nyhed er, at sectio-børnene, som vi eksponerer for moderens bakterieflora, har en anden flora end de sectio- børn, der ikke bliver eksponeret. Den ligner mere de vaginalt fødte børns. Men vi har også fundet, at metoden ikke er lige så effektiv som vaginal fødsel. Ved at fosteret bevæger sig gennem fødselskanalen og presses mod mucosa, etableres bakteriekolonier på og i barnet, inden det overhovedet er født, og de vaginalt fødte børn har op mod seks gange så mange af skedens bakterier som sectio-børnene lige efter fødslen.

Indskrænket diversitet
Det er uvist, hvor store konsekvenserne egentlig er af at mangle disse bakterier, og hvad det betyder for barnet senere i livet:

– Med den viden vi har om mikrobiomet og dets betydning for at udvikle et sundt immunforsvar, tror jeg, at vi inden for en årrække vil kunne sige: At mangle de bakterier, som en vaginal fødsel præsenterer barnet for, er – om ikke hele årsagen – så en del af årsagen til, at vi ser en stigning i forekomsten af de sygdomme, jeg nævnte indledningsvis. Der er også en øget risiko for overvægt senere i livet, hvis du er født ved sectio. Men vi mangler stadig at forstå helt præcist, hvad det er, bakterierne gør, og vi mangler at kunne sige: At blive født ved sectio, øger risikoen for overvægt med så og så mange procent.

– Vi ved, at diversiteten i vores mikrobiom er markant mindsket generation for generation over de sidste 75 år. Vi vesterlændinge har mistet omkring en tredjedel af vores tarmbakteriestammer i forhold til mennesker, der lever uden kejsersnit og antibiotika. De har en 30 procent højere diversitet. Det vi i dag søger at forstå, er hvilke eksakte funktioner, de forsvundne bakteriestammer havde. Med mikrobiomet er det sådan, at op mod 70 procent består af de samme tre til fire bakteriestammer. Men de resterende 30 procent består af op mod 900 forskellige stammer. Dén diversitet tyder forskning på, er den vigtigste – og det er den, vi er i gang med at udrydde, siger Bello.

Øget brug af antibiotika
Bello understreger, at sectio ikke skal ses som den eneste grund til tilbagegang i bakteriefloraens diversitet. Foruden den vestlige verdens forbrug af eksempelvis desinfektionsmidler er vores forbrug af antibiotika en anden stor trussel mod de bakterier, vi har levet og udviklet os med over millioner af år. Et forbehold Bello selv har overfor sin forskning, er netop brugen af antibiotika i forbindelse med sectio:

– I USA gives bredspektret antibiotika profylaktisk ved alle sectio. Det er umuligt at vide, om denne behandling i sig selv dræber visse af de bakterier, der ellers ved en vaginal fødsel ville være blevet overført til barnet. I Sverige eksempelvis bruger man ikke antibiotika profylaktisk. Det ville være oplagt i et fremtidigt studie at sammenligne bakteriefloraen hos svenske og amerikanske sectio- børn. Et andet problematisk forhold er, at barnets tre første leveår også er de år, hvor – i hvert fald amerikanske – børn får mest antibiotika. Når de børn, vi har med i studiet, når et-års alderen, har mange fået antibiotika, hvilket i sig selv ændrer deres bakterieflora.

Det sikre kort
På spørgsmålet om, hvad der skal til for at ændre praksis, fortæller Bello om en lov, der for nylig blev vedtaget i hendes hjemland Puerto Rico: For at dæmme op for de mange sectio, bestemte man, at alle fødsler – uanset metode – skulle koste det samme. Men i stedet for at få prisen på sectio til at gå ned, medførte det en prisstigning på vaginal fødsel. Som Bello tørt konstaterer, betyder det dog, at der trods alt ikke længere er et økonomisk incitament for at føde ved sectio i modsætning til i USA. Her er der et andet forhold, der gør sig gældende:

– Måske særligt i et land som USA hvor hospitalerne og de enkelte læger risikerer søgsmål, hvis der går noget galt i forbindelse med fødslen, virker sectio som det sikre kort. Allergien, sukkersygen og overvægten kommer jo langt senere i livet, hvor det er umuligt for den enkelte at bevise, at den skyldes et sectio. Samtidig er det jo en hel kultur, der skal gøres op med. De store forskelle i antallet, selv i de enkelte lande, viser jo, at det ikke udelukkende er medicinske grunde, der fører til sectio. På Manhattan foregår omkring 20 procent af alle fødsler ved sectio. På Long Island – en times kørsel herfra og stadig i staten New York, er tallet 50 procent. Kvinderne på Manhattan er generelt højere uddannede, og en relativ større andel ønsker som udgangspunkt at føde vaginalt. Der er også flere kvinder på Manhattan, der ammer. Overordnet set ønsker de et mere naturligt fødsels- og efterfødselsforløb. Men det er også fordi, de har et valg. De har generelt bedre råd til at vælge, hvilken læge de vil føde med, og er ikke i samme grad nødt til at lade sig diktere af hvilke læger og hospitaler, deres sundhedsforsikring samarbejder med.

For fremtiden håber Bello dels at kunne udvide sit studie med flere børn og ultimativt at lave et cohortestudie, der følger mange børn over mange år.

– Vi forsker simpelthen for lidt i – og mangler en grundlæggende forståelse af – hvad en naturlig fødsel betyder for et sundt liv. Jeg tror, vi en dag vil indse, at skeden er mikrobiomets ur-reservoir, koloniseret af en lille mængde af rigtig mange forskellige bakterier, som alle varetager en funktion i kroppen. Ikke blot i relation til fødslen men også senere i livet, siger mikrobiologen.

Referencer:
The Human microbiome Projetc’s officielle hjemmeside: http://www.hmpdacc.org/
Tidligere på året udkom bogen ‘Missing microbes: How the overuse of antibiotics is fueling our modern plaques’. Den er skrevet af Dr. Martin Blaser og behandler den generelle reduktion i mikrobiomets diversitet – herunder også tabet af mikrober ved sectio. Bogen er skrevet i et letforståeligt sprog, men er ikke udkommet på dansk.