Simulationsbaseret medicinsk uddannelse er en kompleks intervention [10-14], og en række spørgsmål omkring effekten af simulation er fortsat uafklarede, også indenfor den obstetriske simulation [15-17]; herunder hvordan læring påvirkes af de fysiske rammer, der anvendes ved simulationen. I de senere år er der argumenteret for ”in situ”-simulation (ISS), dvs. simulationsbaseret medicinsk uddannelse på selve stedet for patientbehandling (fx fødegangen, operationsstuen, et akutrum i skadestue eller lignende). ISS kan være varslet eller uvarslet, og ved den uvarslede ISS ved medarbejdere ikke, hvornår simulationen finder sted. Det betegnes også som en ”brandøvelse”[18]. Andre lokalisationer for simulation kan være væk fra behandlingsstedet, og det kan betegnes som ”off site”-simulation (OSS), og kan enten være i et simulationscenter eller i rum indrettet til træning på et hospital. Den sidste form for lokal simulation betegnes også som ”in house”-simulation. I litteraturen beskrives, at ISS øger autenticiteten, og det er en udbredt opfattelse, at ISS sammenlignet med OSS er mere realistisk og derfor mere effektiv i forhold til læring, fordi den gennemføres på det virkelige sted og i den rigtige kontekst. Der er således hypoteser om, at ISS er en mere effektiv læringsmetode [19-23]. Hvorvidt denne hypotese er rigtigt, er ikke tidligere undersøgt i et randomiseret studie, hvorfor vi fandt det relevant at afdække.
Formål med tværdisciplinært projekt
I efteråret 2013 blev et tværdisciplinært projekt, der inddrog medarbejdere fra både obstetrik og anæstesi-operation i Obstetrisk og Anæstesi-Operationsklinikken i Juliane Marie Centeret på Rigshospitalet, publiceret i to artikler [6,7]. Formålet med projekterne var at undersøge effekten af simulationsbaseret træning udført på forskellige lokalisationer. I et randomiseret forsøg sammenlignede vi læringseffekten, hos en gruppe, der blev trænet på selve fødestuen og operationsstuen, dvs. som varslet ISS, og en anden gruppe, der blev trænet lokalt i rum, der var indrettet til træning dvs. OSS ”in house”. Derudover ville vi vurdere, om faktorer som stress og motivation [24-28] blev påvirket af lokalisationen for simulationen.
Det overordnede formål med projekterne var, at den fødendes akutte forløb blev optimeret. Det skulle gøres ved fællestræning i autentiske teams af de mange forskellige faggrupper og specialer, der er involveret i det akutte tværfaglige obstetriske forløb. Formålet med fællestræningen var at bidrage til at 1) fremme de sundhedsprofessionelles forståelse for roller og ansvar på tværs af faggrupper og specialer; 2) fremme kommunikation mellem de involverede sundhedsprofessionelle, samt højne vidensniveauet og optimere færdigheder i at håndtere akutte obstetriske hændelser.
Vi gennemførte og har publiceret en randomiseret [6] og en kvalitativ undersøgelse [7] til at afdække problemstillingerne om lokalisationens betydning for læring ved simulation. Forud for disse to undersøgelser gennemførte vi to metodestudier, det ene, en protokolartikel [4], der dannede forudsætningerne for den randomiserede undersøgelse og det andet studie var beskrivelse af testudvikling og validering af den multiple choice-test, der indgik i den randomiserede undersøgelse [5].
Randomiseret undersøgelse – formål og deltagere
Den randomiserede undersøgelse [6] med titlen ”Simulationsbaseret multiprofessionel obstetrisk anæstesiologisk træning gennemført in situ versus off site medfører samme resultater på individ og team niveau: En randomiseret undersøgelse”, sammenlignede træning udført ISS på den rigtige fødestue og operationsstue med træning i lokalisationer som OSS i træningsrum på hospitalet, dvs. såkaldt ”in house”. Udover at undersøge lokalisationens, altså ISS versus OSS, betydning for læring, ønskede vi også at afdække sammenhænge mellem stress og motivation og læring, og vi inddrog derfor skalaer, der tidligere var validerede [29-31] til at vurdere disse faktorer samt gentagne målinger af spytcortisol, idet man ved, at spytcortisol stiger ca. 15-30 minutter efter en begivenhed, der opleves som stressende [24,26,32].
Antal deltagere, der skulle indgå, var beregnet (”sample size calculation”) [4] til 100 sundhedsprofessionelle, og fordelt på 10 SOSU, 10 jordemødre, 10 afdelingsjordemødre, 10 obstetriske uddannelseslæger, 10 obstetriske speciallæger eller 1. reservelæger fra det obstetriske team og derudover 20 operationssygeplejersker (svarende til en ”steril” og en ”på gulvet”), 10 anæstesisygeplejersker, 10 anæstesiologiske uddannelseslæger og 10 anæstesiologiske speciallæger fra anæstesi-operationsteamet. Disse 100 deltagere var opdelt i autentiske teams, dvs. havde deres egen faglige rolle i simulationerne. Hvert team var på 10 personer.
Effektmål
Outcome variable eller effektmål i det randomiserede studie blev opdelt i individuelle, team og organisatoriske. Det individuelle primære effektmål var resultatet i en videnstest [5], derudover indgik en tidligere valideret skala for patientsikkerhed ”safety attitudes questionaire” [33,34], stress respons vurderet ud fra spytcortisol og validerede skalaer til måling af stress såsom ”stress trait anxiety inventory” [29,30] og vurdering på en motivationsskala [31] samt deltagernes vurdering af simulationerne. På team-niveau blev alle simulationer videooptaget for at vurdere team-præstationer, der blev bedømt udfra en skala ”Team observation measurement scale” [35,36] af fire eksterne bedømmere, to obstetriske og to anæstesiologiske speciallæger fra andre hospitaler. På det organisatoriske niveau indsamlede vi input fra deltagerne fra debriefing samt fra et åbent spørgsmål på et spørgeskema til foreslåede organisatoriske ændringer. Disse forslag til organisatoriske forandringer blev systematiseret ud fra modellen ”Systems Engineering Initiative for Patient Safety model” [37].
Interventionen
Alle deltagere indgik i hele træningsdage, hvor der var forskellige undervisningsinitiativer, herunder to simulationer i henholdsvis håndtering af det akutte kejsersnit og postpartum blødning. Deltagerne var randomiseret til, at det foregik enten ISS eller OSS. Ved simulationerne indgik der på fødestuen en instrueret skuespiller og på operationsstuen blev fødefantomet SimMom [38] brugt. Instruktørerne ved simulationerne var i grupper af to, og enten en jordemoder med en speciallæge i anæstesi eller en anæstesisygeplejerske med en obstetrisk speciallæge. Disse fungerede også som facilitatorer ved debriefingen. Instruktørerne var rekrutteret fra den tværdisciplinære arbejdsgruppe, der var udpeget i Obstetrisk Klinik og i Anæstesi- Operationsklinikken til at have ansvaret for træningsdagene med simulationerne. Arbejdsgruppen havde alle været på det britiske kursus: PROMPT (PRactical Obstetric Multi-Professional Training) [39] og på lokalt organiserede kursusdage, hvor bl.a. Dansk Institut for Medicinsk Simulation havde bidraget med at træne debriefing. Arbejdsgruppen havde derudover trænet og gennemført pilottest af simulationerne.
Resultater af den randomiserede undersøgelse
Resultaterne viste, at deltagere, der havde indgået i ISS, havde en signifikant højere score for, hvor autentisk de opfattede simulationerne sammenholdt med deltagerne, der indgik i OSS. Med der var ingen forskelle på andre outcome på det individuelle eller på teamniveau. På det organisatoriske plan bidrog ISS-interventionen med flere forslag til organisatoriske ændringer end OSS.
Resultaterne viste, at simulationerne var effektive, idet korrekte svar i videnstesten blev signifikant øget fra 70 % før træning til 83 % efter, og var den samme i grupperne ISS og OSS. Deltagelse i simulationerne øgede cortisol-stress-respons og score på stress-skalaen fra målinger før simulationerne og til efter simulationerne, her også på samme niveau i ISS og OSS grupperne. På team-niveauet var teams bedre i anden simulation end i første simulation. Detaljerede resultater kan ses i artiklen [6].
Kvalitativ undersøgelse – formål og deltagere
For at følge op på fundene i den randomiserede undersøgelse, foretog vi umiddelbart efter simulationerne var afsluttet, en kvalitativ undersøgelse, for at få mere information fra deltagerne om, hvad lokalisationen ISS og OSS betyder ved simulation, samt for at få informationer om andre faktorer af betydning ved simulation. Projektet ”Afklaring om sundhedsprofessionelles læring ved in situ og off-site simulationsbaseret medicinsk uddannelse: Et kvalitativt studie” [7] undersøgte, hvordan ISS og OSS ved simulationsbaseret medicinsk uddannelse påvirkede sundhedsprofessionelles opfattelser og læringserfaringer. Formålet var at belyse og undersøge den generelle antagelse, at kontekst og autenticitet af simulation er bestemmende for, hvordan forskellige former for simulationsbaseret medicinsk uddannelse har effekt på læring. Vi rekrutterede sundhedspersonale, der havde deltaget i det ovennævnte randomiserede studie [6], og benyttede et kvalitativt design bestående af fokusgrupper. I alt indgik 25 sundhedsprofessionelle i fire fokusgrupper. Vi havde to antropologer med erfaring i kvalitativ forskning og i interviewteknik i fokusgrupper med i projektgruppen. De indgik i at udvikle interviewguide og var facilitatorer i fokusgrupperne. De to antropologer indgik i arbejdet med dataanalyse, der blev udført som konventionel indholdsanalyse [40,41].
Resultater af den kvalitative undersøgelse
Resultater og konklusioner fra fokusgrupperne viste, at deltagerne umiddelbart foretrak ISS, men denne holdning ændrede sig efter træningen, og lokalisationen for simulation (ISS eller OSS) blev anset for at være mindre betydningsfuldt. Analysen viste en stærk præference for simulering i autentiske roller og en modstand mod simulation i andre roller (såkaldt ”cross training”). Flere positive og negative faktorer omkring simulations- baseret læring blev identificeret, men opfattelser af disse faktorer var uafhængige af, om lokalisationen for simulationen var ISS eller OSS. Samlet set fik både ISS- og OSS-deltagerne en bedre gensidig forståelse for hinandens roller og et bedre inter- professionelt samarbejde og havde refleksioner over individuel læring og teamlæring. Men ingen af disse erfaringer havde sammenhæng til lokalisationen for simulation. Sammenlignet med OSS-deltagerne beskrev ISS-deltagerne flere oplevelser af betydning for organisatoriske ændringer.
Konklusioner fra den randomiserede og kvalitative undersøgelse
Samlet konkluderede vi, at både den randomiserede og den kvalitative undersøgelse gav fund, som viste, at der er mange psykologiske og sociologiske aspekter i forbindelse med autenticiteten af simulation, der har betydning for læring. Simulationens lokalisation, de fysiske rammer, var derimod af mindre betydning. Vi kan således med baggrund i vores studier ikke argumentere for, at in situ-simulation er mere effektiv til simulation and andre lokalisationer, når formålet er at træne individuelt og i teams. Men det har betydning indimellem at gennemføre træning in situ, da det er velegnet til at finde behov for organisatoriske ændringer.
Så selv om deltagerne ved ISS havde den opfattelse, at autenticiteten af ISS var højere end OSS, var der ingen forskel i alle øvrige outcome på individ- og teamniveau i den randomiserede undersøgelse. Disse data blev bekræftet i den kvalitative undersøgelse. På det organisatoriske niveau konkluderede vi både ud fra den randomiserede og den kvalitative undersøgelse, at den varslede ISS bidrog til flere foreslåede ændringer end OSS. Detaljer kan ses i bilaget til artiklen [6].
Styrken ved disse projekter var, at de inddrog autentiske tværfaglige teams, der afspejler virkelige teams. En begrænsning var, at projekterne alle blev udført på et enkelt hospital, hvilket rejser tvivl om den eksterne validitet, og om konklusionerne er gyldige i andre organisationer. Projekter som disse bør gentages i andre organisationer og i andre specialer, der fx i mindre omfang arbejder inden for akut arbejde. En anden begrænsning er, at outcome ikke er på kliniske data.
Konsekvenserne for praksis og fremtidig forskning kan diskuteres. Resultaterne af undersøgelser indikerede, at lokal OSS på hospitalsafdelinger er ligeså effektiv som ISS, hvis der tages hensyn til øvrige forhold af betydning for autenticitet af simulation, herunder bl.a. at der simuleres i autentiske teams og at der bruges udstyr, der ligner det vanlige. Derfor, baseret på de foreliggende studier, konkluderer vi, at den psykologiske og sociologiske autenticitet af simulationen er vigtigere end lokalisationen, dvs. de fysiske rammer, altså at andre elementer end den fysiske kontekst er vigtigere. Således skal den traditionelle talemåde ”læring i kontekst” tænkes bredere, da kontekst og læring i kontekst er mere end kun den fysiske lokalisation. I litteraturen diskuteres, at der udover den fysiske kontekst også er en semantisk kontekst, som afspejler, hvor godt konteksten bidrager til læring af opgaven, og en engagerende kontekst, som afspejler motivation og ansvarlighed [42-44].
Andre projekter om samme emne
Vi sammenlignede i de aktuelle undersøgelser [6,7] kun ISS med lokal OSS ”in house”, men inddrog ikke sammenligning med OSS i simulationscenter. Denne sammenligning blev gennemført i en randomiseret undersøgelse i Bristol og i det sydvestlige England [45,46]. Her fandt man de samme resultater uanset, om simulationerne blev gennemført OSS på et simulationscenter eller som lokal OSS ”in house” [45,46].
Samlet kan vi på baggrund af den foreliggende viden konkludere, at lokalisationen, dvs. den fysiske ramme, hvor simulation gennemføres, ikke er afgørende for effekt af simulationen.
Lokal forankret simulation
Gennemførsel af kurser lokalt kan dog have fordele, og der er flere argumenterer for lokal forankret simulation, da det reducerer omkostninger og giver lettere tilgængelighed for at sundhedsprofessionelle kan indgå i tværfaglige teams [17,18,47]. Hertil kommer, at lokalt gennemført ISS og lokal OSS ”in house” giver vigtig lokal organisatorisk læring [17,18,47]. Nogle af de potentielle ulemper ved lokale kurser er, at de kan have organisatoriske problemer og mindre optimal kvalitet på grund af dårligt organiserede simulationer og en mangel på kvalificerede simulatorinstruktører. Det er forhold, fødeafdelinger med fordel kan tage op på tværs af hospitaler og regioner for at sikre erfaringsudveksling.
Vores erfaring i Obstetrisk Klinik på Rigshospitalet er, at god ledelsesopbakning er af afgørende betydning for at sikre implementering. Yderligere, at der skal inddrages tværfaglige arbejdsgrupper med repræsentanter fra alle sundhedsprofessionelle faggrupper for at sikre den relevante opbakning og for at bidrage til implementering [48]. Yderligere skal der arbejdes professionelt med at udvikle mål for simulationerne og opbygges et egentlig curriculum, dvs. et uddannelsesprogram for, hvad der skal undervises i. Yderligere skal det sikres, at de involverede instruktører er kvalificerede til at bidrage til at gennemføre træningsprogrammerne. Vi argumenterer således ligesom flere andre[17,18,47] for at integrere teamwork-træning med simulationsbaseret færdighedstræning og forankre det tæt på det kliniske arbejde. Mere forskning er fortsat nødvendig for bedre at kunne forstå hvilke aspekter af simulationsbaseret medicinsk uddannelse, der er vigtig for læring og med henblik på at afklare, hvilken form for simulation, der virker bedst, for hvem og hvorfor [17,18].
Artiklen bygger på flere end de nævnte referencer og flere referencer kan fås ved henvendelse til jette.led.soerensen@regionh.dk
Litteraturliste
[1] Sørensen JL, Løkkegaard E, Johansen M, Ringsted C, Kreiner S, McAleer S. The implementation and evaluation of a mandatory multi-professional obstetric skills training program. Acta Obstet Gynecol Scand 2009;88:1107-17.
[2] Markova V, Sørensen JL, Holm C, Norgaard A, Langhoff-Roos J. Evaluation of multi-professional obstetric skills training for postpartum hemorrhage. Acta Obstet Gynecol Scand 2012;91:346-52.
[3] Sørensen JL, Lottrup P, Vleuten van der C, Andersen KS, Simonsen M, Emmersen P, Rosthoj S, Ottesen B. Unannounced in situ simulation of obstetric emergencies: staff perceptions and organisational impact. Postgrad Med J 2014;90:622-9.
[4] Sørensen JL, Van der Vleuten C, Lindschou J, Gluud C, Ostergaard D, Leblanc V, Johansen M, Ekelund K, Albrechtsen CK, Pedersen BW, Kjaergaard H, Weikop P, Ottesen B. ‘In situ simulation’ versus ‘off site simulation’ in obstetric emergencies and their effect on knowledge, safety attitudes, team performance, stress, and motivation: study protocol for a randomized controlled trial. Trials 2013;14:220.
[5] Sørensen JL, Thellensen L, Strandbygaard J, Svendsen KD, Christensen KB, Johansen M., Langhoff-Roos P., Ekelund K, Ottesen B, Vleuten van der C. Development of a knowledge test for multi-disciplinary emergency training: a review and an example. Acta Anaesthesiol Scand 2015;59:123-33.
[6] Sørensen JL, Vleuten van der C, Rosthoj S, Oestergaard D, Leblanc V, Johansen M, Ekelund K, Starkopf L, Lindschou J, Gluud C, Weikop P, Ottesen B. Simulation-based multiprofessional obstetric anaesthesia training conducted in situ versus off-site leads to similar individual and team outcomes: results from a randomised educational trial. BMJ Open 2015;5:e008344. doi:10.1136/bmjopen-2015-008344.
[7] Sørensen JL, Navne LE, Martin HM, Ottesen B, Albrechtsen CK, Pedersen BW, Kjaergaard H, Vleuten van der C. Clarifying the learning experiences of healthcare professionals with in situ versus off-site simulation-based medical education: a qualitative study. BMJ Open 2015;5:e008345. doi:10.1136/bmjopen-2015-008345.
[8] Maagaard M, Oestergaard J, Johansen M, Andersen LL, Ringsted C, Ottesen B, Sorensen JL. Vacuum extraction: development and test of a procedure-specific rating scale. Acta Obstet Gynecol Scand 2012;91:1453-9.
[9] Maagaard M, Johansen M, Lottrup P, Sorensen JL. Clinical skills training in obstetrics – a descriptive survey of current practice in Denmark. Acta Obstet Gynecol Scand 2012;91:143-6.
[10] Issenberg SB, McGaghie WC, Petrusa ER, Lee GD, Scalese RJ. Features and uses of high-fidelity medical simulations that lead to effective learning: a BEME systematic review. Med Teach 2005;27:10-28.
[11] McGaghie WC, Issenberg SB, Petrusa ER, Scalese RJ. A critical review of simulation-based medical education research: 2003-2009. Med Educ 2010;44:50-63.
[12] Motola I, Devine LA, Chung HS, Sullivan JE, Issenberg SB. Simulation in healthcare education: a best evidence practical guide. AMEE Guide No. 82. Med Teach 2013;35:e1511-e1530.
[13] Cook DA, Hatala R, Brydges R, Zendejas B, Szostek JH, Wang AT, Erwin PJ, Hamstra SJ. Technology-enhanced simulation for health professions education: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2011;306:978-88.
[14] Brydges R, Hatala R, Zendejas B, Erwin PJ, Cook DA. Linking simulation-based educational assessments and patient-related outcomes: a systematic review and meta-analysis. Acad Med 2015;90:246-56.
[15] Merien AE, Van der Ven J, Mol BW, Houterman S, Oei SG. Multidisciplinary team training in a simulation setting for acute obstetric emergencies: a systematic review. Obstet Gynecol 2010;115:1021-31.
[16] Draycott TJ, Collins KJ, Crofts JF, Siassakos D, Winter C, Weiner CP, Donald F. Myths and realities of training in obstetric emergencies. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2015;29:1067-76.
[17] Bergh AM, Baloyi S, Pattinson RC. What is the impact of multi-professional emergency obstetric and neonatal care training? Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2015;29:1028-43.
[18] Anderson E, Black R, Brocklehurst P. Acute obstetric emergency drill in England and Wales: a survey of practice. BJOG 2005;112:372-5.
[19] Rosen MA, Hunt EA, Pronovost PJ, Federowicz MA, Weaver SJ. In situ simulation in continuing education for the health care professions: a systematic review. J Contin Educ Health Prof 2012;32:243-54.
[20] Riley W, Davis S, Miller KM, Hansen H, Sweet RM. Detecting breaches in defensive barriers using in situ simulation for obstetric emergencies. Qual Saf Health Care 2010;19 Suppl 3:i53-i56.
[21] Walker ST, Sevdalis N, McKay A, Lambden S, Gautama S, Aggarwal R, Vincent C. Unannounced in situ simulations: integrating training and clinical practice. BMJ Qual Saf 2013;22:453-8.
[22] Patterson MD, Geis GL, Falcone RA, Lemaster T, Wears RL. In situ simulation: detection of safety threats and teamwork training in a high risk emergency department. BMJ Qual Saf 2013;22:468-77.
[23] Guise JM, Lowe NK, Deering S, Lewis PO, O’Haire C, Irwin LK, Blaser M, Wood LS, Kanki BG. Mobile in situ obstetric emergency simulation and teamwork training to improve maternal-fetal safety in hospitals. Jt Comm J Qual Patient Saf 2010;36:443-53.
[24] LeBlanc VR. The effects of acute stress on performance: implications for health professions education. Acad Med 2009;84:S25-S33.
[25] LeBlanc VR, Manser T, Weinger MB, Musson D, Kutzin J, Howard SK. The study of factors affecting human and systems performance in healthcare using simulation. Simul Healthc 2011;6 Suppl:S24-S29.
[26] Harvey A, Nathens AB, Bandiera G, LeBlanc VR. Threat and challenge: cognitive appraisal and stress responses in simulated trauma resuscitations. Med Educ 2010;44:587-94.
[27] Ryan RM, Deci EL. Intrinsic and Extrinsic Motivations: Classic Definitions and New Directions. Contemp Educ Psychol 2000;25:54-67.
[28] Kusurkar RA, Ten Cate TJ, van AM, Croiset G. Motivation as an independent and a dependent variable in medical education: a review of the literature. Med Teach 2011;33:e242-e262.
[29] Spielberger CD, Gorsuch RL, Lushene RE. Manual for the State-Trait Anxiety Inventory. Palo Alto, Calif.: Consulting Psychologists Press; 1970.
[30] Bech P. [Klinisk psykometri]. 1.udgave, 2 oplag ed. Munksgaard Danmark; 2011.
[31] Self-Determination Theory (SDT) http://www.selfdeterminationtheory.org/intrinsic-motivation-inventory/. 2015.
[32] Finan E, Bismilla Z, Whyte HE, Leblanc V, McNamara PJ. High-fidelity simulator technology may not be superior to traditional low-fidelity equipment for neonatal resuscitation training. J Perinatol 2012;32:287-92.
[33] Sexton JB, Helmreich RL, Neilands TB, Rowan K, Vella K, Boyden J, Roberts PR, Thomas EJ. The Safety Attitudes Questionnaire: psychometric properties, benchmarking data, and emerging research. BMC Health Serv Res 2006;6:44.
[34] Kristensen S, Sabroe S, Bartels P, Mainz J, Christensen KB. Adaption and validation of the Safety Attitudes Questionnaire for the Danish hospital setting. Clin Epidemiol 2015;7:149-60.
[35] Cooper S, Cant R, Porter J, Sellick K, Somers G, Kinsman L, Nestel D. Rating medical emergency teamwork performance: development of the Team Emergency Assessment Measure (TEAM). Resuscitation 2010;81:446-52.
[36] McKay A, Walker ST, Brett SJ, Vincent C, Sevdalis N. Team performance in resuscitation teams: comparison and critique of two recently developed scoring tools. Resuscitation 2012;83:1478-83.
[37] Carayon P, Schoofs HA, Karsh BT, Gurses AP, Alvarado CJ, Smith M, Flatley BP. Work system design for patient safety: the SEIPS model. Qual Saf Health Care 2006;15 Suppl 1:i50-i58.
[38] SimMom Mannequin. http://www.laerdal.com/dk/SimMom . 2014.
[39] Royal College of Obstetricans and Gynaecologists course: PROMPT, Train the trainers.https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/courses-exams-and-events/training-courses/prompt-2—train-the-trainers-mar2015.pdf. 2015.
[40] Stalmeijer RE, Mcnaughton N, Van Mook WN. Using focus groups in medical education research: AMEE Guide No. 91. Med Teach 2014;36:923-39.
[41] Hsieh HF, Shannon SE. Three approaches to qualitative content analysis. Qual Health Res 2005;15:1277-88.
[42] Grierson LE. Information processing, specificity of practice, and the transfer of learning: considerations for reconsidering fidelity. Adv Health Sci Educ Theory Pract 2014;19:281-9.
[43] Koens F, Mann KV, Custers EJ, Ten Cate OT. Analysing the concept of context in medical education. Med Educ 2005;39:1243-9.
[44] Norman G, Dore K, Grierson L. The minimal relationship between simulation fidelity and transfer of learning. Med Educ 2012;46:636-47.
[45] Crofts JF, Ellis D, Draycott TJ, Winter C, Hunt LP, Akande VA. Change in knowledge of midwives and obstetricians following obstetric emergency training: a randomised controlled trial of local hospital, simulation centre and teamwork training. BJOG 2007;114:1534-41.
[46] Ellis D, Crofts JF, Hunt LP, Read M, Fox R, James M. Hospital, simulation center, and teamwork training for eclampsia management: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2008;111:723-31.
[47] Siassakos D, Crofts JF, Winter C, Weiner CP, Draycott TJ. The active components of effective training in obstetric emergencies. BJOG 2009;116:1028-32.
[48] Boet S, Bould MD, Layat BC, Reeves S. Twelve tips for a successful interprofessional team-based high-fidelity simulation education session. Med Teach 2014;36:853-7.