I 1991 udsendte Sundhedsstyrelsen for første gang anbefalinger om, hvordan forældre og sundhedspersonale kunne forebygge vuggedød. Anbefalingen lød, at børn altid skulle sove på ryggen. Denne anbefaling kom i kølvandet på, at der var set en markant stigning i antallet af børn, der led vuggedøden, efter at sundhedsprofessionelle i 1970’erne anbefalede, at børn skulle sove på siden eller maven. En anbefaling, der byggede på gisninger om, at enkelte børn måtte være blevet kvalt i deres gylp, da de sov på ryggen.
I Danmark firedobledes forekomsten af børn, der led vuggedøden fra 1970’erne til slutningen af 1980’erne. I 1987 var således 2 tilfælde per 1.000 levendefødte (1). Siden 1991 er antallet af vuggedøde faldet markant, og tallet er i dag stagneret ved max 0,2 per 1.000 levendefødte (2), hvilket i 2011 svarede til ca. 11 børn.
Barnet sover bedst i egen seng
I 2011 udkom Sundhedsstyrelsens nyeste anbefaling om forebyggelse af vuggedød. Udover at fokusere på de tre risikofaktorer, der i flere år har været konsensus om øger risikoen for vuggedød, nemlig at barnet sover på maven eller siden, at barnet udsættes for tobaksrøg under graviditeten og efter fødslen, samt at barnet overophedes under søvn, fastslås det, at ”Det sikreste sted at sove for et spædbarn er i sin egen seng i samme rum som sine forældre” (2). Sundhedsstyrelsen fraråder således, at forældre sover i samme seng som spædbarnet. Dermed ændrede Sundhedsstyrelsen holdning fra deres hidtidige anbefalinger fra 2006, hvori de skrev, at der ikke var tilstrækkelig evidens for generelt at fraråde samsovning.
Misforhold mellem anbefalinger
Hele vores undren omkring samsovning og vuggedød udsprang fra det praktiske jordemoderarbejde med at vejlede nybagte forældre om, ikke at sove sammen med deres spædbarn, samtidig med, at vi opfordrer forældrene til mest mulig hud mod hud kontakt. Dette bliver et paradoks i det daglige arbejde, da netop samsovning kan være en måde at fremme hud mod hud kontakten. Anbefalingen af hud mod hud kontakt vinder stadig mere indpas, og begrundes i at hud mod hud kontakten bl.a. fremmer amning og tilknytningen mellem forældre og spædbarn. Vi har begge oplevet forældre, som fandt det frustrerende og modstridende, at vi dels opfordrer til mest mulig hud mod hud kontakt samtidig med, at vi anbefaler dem, at barnet skal sove i sin egen vugge. Flere forældre udtrykker usikkerhed og er utrygge ved at sidde hud mod hud med barnet, selv når de er vågne, af frygt for at falde i søvn.
Vores interesse for emnet opstod altså i klinikken, og det faldt os naturligt at undersøge emnet nærmere og stille spørgsmålet: På hvilket evidensgrundlag er Sundhedsstyrelsens anbefaling om samsovning (samsovning som risikofaktor) som forebyggelse af vuggedød indført?
En systematisk gennemgang af referencelisterne fra pjecerne med anbefalingerne fra henholdsvis 2006 og 2011 viste, at der i forhold til samsovning kun var en nytilkommen kilde, og denne undersøgte vi. Artiklen kom fra ’American Academy of Pediatrics’ (3), og viste sig at være en traditionel oversigtsartikel, som ligger nederst i evidenshierarkiet. En traditionel oversigtsartikel skrives af en ekspert på området, der understøtter sine påstande med udvalgte artikler og ofte adskillige referencer. Hans Lund skriver således i Kritisk vurdering af en oversigtsartikel (4): ”Sådanne ’usystematiske’ review artiklers konklusion bør derfor læses som et udtryk for forfatterens holdninger og ikke som en præsentation af den faktiske evidens”.
En traditionel oversigtsartikel er anvendelig, men ”bør ikke danne grundlag for en evidensbaseret praksis”.
Til trods for, at artiklen ligger nederst i evidenshierarkiet, besluttede vi at undersøge den nærmere. Vi fandt derfor de referencer i artiklen, der omhandler samsovning. Disse var de selvsamme fire kilder, som Sundhedsstyrelsen i 2006 anvendte som referencer og konkluderede, ikke var tilstrækkelig evidens til at fraråde samsovning.
Ny oversigtsartikel
Af de fire kilder beskriver de to, at der ikke er en øget risiko for vuggedød ved samsovning, hvis forældrene er ikke-rygere (5 og 6). Da flertallet af de danske nybagte forældre er ikkerygere, forekommer det underligt, at Sundhedsstyrelsen anvender disse kilder som referencer til generelt at fraråde samsovning.
Den tredje kilde (7) bygger på data indsamlet mellem 1958 og 1991 – en tid hvor man bl.a. anbefalede, at børn sov i mave- eller sideleje. At artiklen medtager en kilde af så gammel dato finder vi yderst problematisk, da data i denne kilde er svært sammenlignelige med data fra undersøgelser i nutiden.
Den fjerde og sidste artikel (8) konkluderer, at der er en øget risiko for samsovning ved vuggedød til trods for, at forældrene er ikke-rygere. Det, sammenholdt med at studiet umiddelbart virkede som det mest valide af de fire, gjorde, at vi valgte at analysere artiklen mere indgående.
Gennem arbejdet med artiklen kom det frem, at denne undersøgelse var af ringe validitet. Vi vil i det følgende skitsere de væsentligste pointer. Helt overordnet svækkes studiets validitet allerede i forhold til dets hypotese, der bygger på en forudindtagethed om, at der er en øget risiko for vuggedød ved samsovning. Det, at forfatterne allerede på forhånd har en overbevisning om, at der er en øget risiko, kan påvirke studiets resultater og forårsage fejlkilder, fordi de søger at bekræfte hypotesen. I stedet burde forfatterne have set på, hvordan de kunne modbevise deres hypotese, det vil sige opstille en såkaldt nul hypotese. Det ville have styrket studiets validitet.
I forhold til studiets statistiske resultater, som de drager deres konklusion ud fra, er også disse angribelige. Specielt konfidensintervallerne bliver mistolket. Et eksempel herpå er, at forfatterne ikke vil drage konklusioner om sikkerheden ved samsovning for ældre spædbørn, til trods for at deres resultater viser, at der ikke er en øget risiko. Dette begrunder de med, at konfidensintervallet er for bredt (0,04-5,46). Det konfidensinterval, som ligger til grund for konklusionen om, at samsovning øger risikoen for vuggedød hos det helt spæde barn (under 11 uger), er til sammenligning 1,20-53, og godtages uden problemer af forfatterne. Der er i litteraturen ikke beskrevet nogen grænser for, hvornår et konfidensinterval er for bredt, men jo bredere det er, jo mere usikkert er resultatet (1).
Ydermere undrer det os, at forfatterne ikke har taget højde for, om forældrene har indtaget alkohol eller medicin, samt om moderen har røget i graviditeten, da disse faktorer netop i de andre studier har været udslagsgivende for, hvorvidt risikoen for vuggedød blev øget ved samsovning.
Det sidste punkt vi vil fremhæve her, er selve studiets design. Studiet er designet som et case-kontrol studie, som ligger langt nede i evidenshierarkiet, da man ved dette studie ser tilbage i tiden. Der er således stor risiko for fejlkilder bl.a. i form af hukommelsesfejlkilder. Det kan være svært at anvende et andet studiedesign i undersøgelser af vuggedød, da man af etiske årsager ikke kan randomisere spædbørn til noget, man mener, potentielt kan øge risikoen for vuggedød. Vi er nødt til at være ydmyge over for de svagheder et casekontrol studie har og have med i vores vurdering, at det ligger langt nede i evidenshierarkiet.
Forskning på området er sparsom, og vi vurderer derfor, det er vigtigt, at der fortsat frembringes ny viden om emnet. For at et case-kontrol studie kan anvendes, må det designes, så sandsynligheden for fejlkilder er mindst mulig. Ud fra vores samlede analyse vurderer vi, at studiet er af ringe validitet, og derfor ikke bør danne grundlag for en evidensbaseret praksis og anbefalinger om samsovning.
Sundhedsstyrelsens rådgivende rolle
Når man ser på hvilke fire artikler, der har dannet grundlag for anbefalingen fra ’American Academy of Pediatrics’ og således for Sundhedsstyrelsens anbefaling, vækker det undren, at de studier, der viser en forskel, vægtes højere end dem, der ikke gør. Ud af de fire studier, der anvendes som kilder, finder halvdelen ingen øget risiko for vuggedød ved samsovning for spædbørn, hvis forældre ikke ryger, og alligevel bliver den samlede konklusion, at samsovning bør undgås af alle forældre og spædbørn.
Studierne, der ikke finder en øget risiko for samsovning for spædbørn af ikke-rygere, bør vægtes ligeså højt – særligt når man medtager, at disse studier inkluderer væsentlig flere spædbørn.
Sundhedsstyrelsen er et rådgivende organ, som udstikker nationale retningslinjer, som sundhedsprofessionelle skal navigere efter. Vi arbejder som sundhedsprofessionelle under de vejledninger og anbefalinger, som udstedes herfra. Det er derfor yderst vigtigt, at disse er velovervejede, systematiske og så vidt muligt evidensbaserede. Det er bekymrende, at der som i tilfældet med anbefalingerne om samsovning ikke er tilstrækkelig evidens bag Sundhedsstyrelsens anbefalinger. Disse anbefalinger har stor betydning for kommende og nybagte familier i hele landet.
Risikofaktorer
Flere af kilderne peger på, at der kan være forskellige faktorer, som øger risikoen for vuggedød ved samsovning. Disse omfatter bl.a. forældrenes rygning, svær overvægt, indtag af medicin og alkohol. Sundhedsstyrelsen påpeger, at hvis forældrene vælger at sove sammen med deres spædbarn, så nedsættes risikoen herved ved at lade barnet sove uden pude og bamser, med sin egen babydyne og ved at lade barnet have lige så meget plads, som hvis det lå i sin egen seng. Spædbarnet bør heller ikke ligge mellem forældrene. Disse forholdsregler har dog ingen referencer eller kildehenvisninger.
I tilfælde af at der findes evidens for, at disse faktorer spiller ind på risikoen for vuggedød ved samsovning, ville det være oplagt, at Sundhedsstyrelsen indskærper netop disse risikofaktorer i stedet for generelt at fraråde samsovning.
Med gennemgangen af kilderne bag anbefalingerne om samsovning er det vores håb at sætte fokus på den manglende evidens. Hvis danske jordemødre strengt holder sig til Sundhedsstyrelsens anbefalinger for samsovning og fraråder forældre at sove sammen med deres børn, risikerer vi, at forældre og børn fratages væsentlige fordele.
1: Juul, Svend (2012): Epidemiologi og evidens. 2. udgave, København, Munksgaard
2: Sundhedsstyrelsen (2011): ‘Forebyg vuggedød’ – og undgå skæv hovedfacon og fladt baghoved – Til sundhedspersonale. København, Sundhedsstyrelsen
3: Pediatrics (2011): Task Force on Sudden Infant Death Syndrome: Policy Statement: SIDS and Other Sleep-Related Infant Deaths: Expansion of Recommendations for a Safe Sleeping Environment. American Academy of Pediatrics vol. 128 (5) s. 1030-1039 pediatrics.aappublications.org/content/ early/2011/10/12/peds.2011-2284.full.pdf
4: Lund, Hans (2000): Kritisk vurdering af en oversigtsartikel. I: Forskning i fysioterapi
5: Carpenter, R G et al. (2004): Sudden unexplained infant death in 20 regions in Europe: case control study. The Lancet, vol. 363, s. 185-191
6: Blair, Peter S et al. (1999): Babies sleeping with parents: case-control study of factors influencing the risk of the sudden infant death syndrome. British Medical Journal, vol. 319 s. 1457-1461
7: Mitchelle, EA; Thompson, JMD (årstal ikke opgivet): Co-sleeping increases the risk of SIDS, but sleeping in the parents’ bedroom lowers it. I: Rognum, Torleiv Ole et al. (1995): Sudden infant death syndrome – new trends in the nineties. Oslo, Scandinavian University Press s. 266-269
8: Tappin, David; Ecob, Russel; Brooke, Hazel (2005): Bedsharing, Roomsharing and Sudden Infant Death Syndrome in Scotland: a case-control study. Journal of Pediatrics, vol. 147 s. 32-37