Sammen finder de den røde tråd

Nordsjællands Hospital og Furesø Kommune er gået sammen om at udvikle en model for samarbejde, der skal sikre bedre koordination af indsatsen i forhold til gravide og nybagte familier. Målet er, at modellen siden skal indføres i hele hospitalets optageområde.

Familierne skal opleve, at de sundhedsprofessionelle arbejder tæt sammen, så trygheden øges. Det er målet med et toårigt udviklingsprojekt, som gynækologisk- obstetrisk afdeling på Nordsjællands Hospital, NOH, og sundhedsplejen i Furesø Kommune har sat i søen. Projektet er støttet med 700.000 kroner fra Region Hovedstadens kvalitetspulje, og ideen er at udarbejde en model for bedre samarbejde og koordination på tværs af sektorerne.

– Det kniber med koordinationen mellem hospital og kommune, og nogle gange kører der parallelle forløb, som giver overlap. Det forvirrer kvinderne, siger Christina Lærke Vilhelmsen, vicechefjordemoder på NOH´s ambulatorium for gravide.

Baggrunden for initiativet er bl.a. en ændring af Sundhedsstyrelsens anbefalinger for svangreomsorgen i 2013, der betyder, at sundhedsplejerskens første besøg i hjemmet nu ligger tidligere. Samtidig føder omkring en fjerdedel af alle kvinder på NOH ambulant, og får dermed besøg af en jordemoder lige efter fødslen.

– Vi oplevede derfor, at sundhedsplejerske og jordemoder indimellem stødte på hinanden i døren, og kvinderne fandt det mærkeligt, at de samme dag fik besøg af to fagpersoner. De undrede sig over, at vi ikke kunne fordele besøgene lidt bedre, fortæller vicechefjordemoderen.

Christina Lærke Vilhelmsen peger samtidig på regionernes landsdækkende undersøgelser af patienttilfredshed, LUP-undersøgelserne, der har vist, at mange kvinder er utrygge ved amningen, fordi de oplever, at der bliver sagt noget forskelligt af jordemødre og sundhedsplejersker.

– Det skabte behov for, at vi sammen fik talt om, hvilket fundament vi skal stå på, når vi vejleder de barslende kvinder, siger hun. Initiativet er døbt ‘Projekt Rød Tråd’ og udviklingsarbejdet startede i september 2014. Den konkrete anledning var, at flere nordsjællandske kommuner gerne ville i gang med at tilbyde et nyt, tværsektorielt kursusforløb for førstegangsforældre – Familieiværksætterne – som Center for Socialt Ansvar har lanceret. Tanken bag Familieiværksætterne er netop at skabe større sammenhæng i det offentliges tilbud til gravide og nybagte familier. Med Furesø Kommune som pilotkommune er det planen at udvikle en prototype for samarbejde, der siden skal kunne udbredes til hele hospitalets optageområde.

– Med Familieiværksætterne har man prøvet at skabe et forløb, hvor man samler hele indsatsen under et. Det bygger vi ovenpå med projektet, fordi vi gerne vil lave en paraply for hele samarbejdet og ikke kun forældreuddannelsesdelen, siger Christina Lærke Vilhelmsen.

Praktiske løsninger
Projekt Rød Tråd tager sigte på at udvikle konkrete, praktiske løsninger på de udfordringer, der er i samarbejdet mellem hospitalet og primærsektoren.

En af udfordringerne er, at jordemødre, barselsygeplejersker og sundhedsplejersker arbejder efter forskellige retningslinjer i deres vejledning. En arbejdsgruppe med alle faggrupper repræsenteret har derfor kigget på retningslinjerne og samlet dem til en fælles standard. Målet er, at familierne fremover skal opleve, at de sundhedsprofessionelle arbejder ud fra den samme ramme og taler samme sprog – fx når det gælder amning, barnets trivsel og kvindens trivsel.

Samtidig er der udarbejdet efterfødselsplaner for alle typer af fødsler: ambulante førstegangsfødende, ambulante flergangsfødende, udskrivning fra barselgang før og efter 48 timer samt for hjemmefødsler.

Planerne skemalægger hvilke informationer, de enkelte familier skal have, hvilke fagpersoner, der skal give informationerne, og hvornår de skal gives.

– Før talte tre fagpersoner for eksempel om prævention. Det er nok at overdrive lidt, og spørgsmålet er også, om man er klar til at tale prævention lige efter fødslen. Derfor har vi flyttet den information, så den ligger mere hensigtsmæssigt. Det samme har vi gjort med alle de øvrige informationer, der skal gives, så de ligger rigtigt i forhold til, hvornår parrene er klar til at modtage dem, siger Christina Lærke Vilhelmsen.

Efterfødselsplanerne sikrer også, at de to faggrupper ikke længere støder sammen i døren under hjemmebesøg. Jordemoderens besøg falder på tredjedagen, men sundhedsplejerskerne talte tidligere dagen efter fødslen som første dag. Derfor har man nu ensrettet måden at tælle dage og også timer på, så det er præciseret, at første dag er det døgn, kvinden føder, og at jordemoderen kommer på besøg mellem 48 og 72 timer efter fødslen. Derudover er det aftalt, at sundhedsplejersken kontakter familien for at høre, hvornår jordemoderen kommer, så hun kan planlægge sit eget besøg i forhold til det.

Et andet element er en fælles forløbsmappe med titlen ‘Familieliv – graviditet, fødsel og barsel’, der bliver udleveret ved nakkefoldscanningen. Der er tale om en fysisk mappe, som samler al information og vejledning. Det sker helt konkret ved, at de forskellige fagpersoner sætter informationsblade ind i mappen, efterhånden som de kommer i kontakt med familierne. Når kvinden kommer til jordemoder, og skal meldes til fødselsforberedelse, bliver der fx lagt et ark ind. Også sundhedsplejen får sit eget faneblad. På den måde bliver det lettere for familierne at finde ud af, hvem der tager sig af hvad og få overblik over tilbuddene i netop deres kommune. Herunder om den fx tilbyder Familieiværksætterne.

Mappen tager også højde for, at kommunikationen mellem hospital og sundhedspleje er udfordret af de nye elektroniske fødselsanmeldelser, der kun giver mulighed for at videregive ganske få oplysninger. Derfor vil hospitalet fremover sætte et epikriseark ind i mappen, som kvinden kan finde frem, når sundhedsplejersken spørger efter det. Christina Lærke Vilhelmsen understreger, at der ved særlig komplicerede fødsels- eller barselforløb altid er en vurdering af, om der skal ske en individuel overlevering til sundhedsplejen.

– Men på epikrisearket kan der for eksempel stå, om barnet har haft nogle vanskeligheder lige efter fødslen, eller om der har været problemer med amningen. De informationer kan det være rart for sundhedsplejen at få, siger hun.

Effektivitet og kvalitet
Sundhedsplejen i Furesø Kommune startede i 2013 forældrekurset Furesø Familieliv op, men løb ind i rekrutteringsvanskeligheder, fordi jordemødrene under de korte konsultationer i starten af graviditeten ikke kunne overskue at informere om alle de tilbud, der var i de forskellige kommuner.

Ledende sundhedsplejerske Kirsten Storinggaard oplevede derudover, at der var usikkerhed om opgavefordelingen, og at de to faggrupper gik hinanden i bedene.

– Jeg kunne derfor se en effektiviseringsgevinst i projektet. Hvis en jordemoder har vejledt om noget, er der ingen grund til, at vi vejleder om det samme. Så kan vi nøjes med at spørge ind til, om kvinden er i tvivl om noget og måske forkorte vores barselbesøg, siger hun.

Kirsten Storinggaard peger samtidig på, at den fælles standard for vejledning vil være med til at kvalitetssikre indsatsen.

– Både jordemødre, sygeplejersker og sundhedsplejersker kan godt finde ud af at vejlede. Men vi skal gøre det ensartet. Det giver tryghed for de nybagte familier, som mere end nogensinde er usikre på mange ting. De går på nettet og læser, ser og hører det ene, det andet og det tredje. Derfor er det vigtigt, at vi som fagpersoner taler med samme tunge, siger hun.

Mens den nye, fælles forløbsmappe først er klar i løbet af foråret, er sundhedsplejerskerne i Furesø Kommune for kort tid siden begyndt at bruge den fælles standard for vejledning og efterfødselsplanerne, som beskriver, hvem der skal hvad, på hvilket tidspunkt. Sundhedsplejerskerne har fået besked om at melde tilbage, hvis der er behov for justeringer, men foreløbig er det nye redskab blevet godt modtaget.

– De synes, det er fint. Det er en lettelse for dem at vide, hvilke forventninger der er til dem, og hvad det er, jordemødrene skal tage sig af, fortæller Kirsten Storinggaard.

Som en sidegevinst ved Projekt Rød Tråd peger hun på, at dialogen med NOH generelt er blevet væsentligt bedre. I Furesø Kommune er man nu begyndt at indføre Familieiværksætterne og kan se, at et tæt samarbejde er forudsætningen for et godt kursusforløb.

– Når man ved noget mere om hinandens arbejdsmåder, bliver der en langt større forståelse i samarbejdsrelationen, og den gevinst er helt uvurderlig, siger hun.

Projekt skal blive til virkelighed
Allerede i forbindelse med ansøgningen til Region Hovedstadens kvalitetspulje blev det besluttet, at elementerne i Projekt Rød Tråd skulle implementeres løbende og at den nye model for samarbejde ikke skulle koste ekstra på driften.

– Rigtig mange gode, stærke og interessante initiativer ender som skrivebordsprojekter, fordi der ikke er penge til at indfase det, man har arbejdet med, når projektet slutter. Derfor har vi valgt at implementere løbende, så vi hele tiden får afprøvet arbejdsgangene, og kvalitetsmæssigt når frem til den bedste form i løbet af projektperioden, siger Christina Lærke Vilhelmsen.

I forbindelse med projektet er der oprettet et fælles forum for de kommuner i hospitalets optageområde, der i øjeblikket tilbyder Familieiværksætterne. I de øvrige kommuner er de ledende sundhedsplejersker blevet spurgt til råds undervejs og næste skridt er, at disse kommuner skal inddrages mere. Center for Socialt Ansvar er repræsenteret i projektets styregruppe og fungerer som sparringspartner.

– Centeret har erfaringer med, hvad familierne efterspørger, og her er man meget interesseret i at udvide den indsats, der er omkring familierne

PROJEKT RØD TRÅD

Projekt Rød Tråd løber over to år. Det gik i gang 1. september 2014 og fortsætter til 1. september 2016.

Projektledelsen er lagt i hænderne på jordemoder og sociolog Laura Fugmann og i Furesø Kommune fungerer Ida Sten Madsen som projektsundhedsplejerske. De to er samtidig med i projektets styregruppe.

Der rapporteres løbende til Region Hovedstadens kvalitetspulje. Projektet bliver endeligt evalueret ved udgangen af 2016. Her vil der blive set på, om familierne oplever mere sammenhæng og større tryghed i deres forløb. Der vil samtidig blive set på, om det får en betydning for, hvor længe kvinderne ammer.

FAMILIEIVÆRKSÆTTERNE
Familieiværksætterne er et kursusforløb til førstegangsforældre, der samler tilbuddene fra kommune og hospital under et. Konceptet er udviklet af Center for Socialt ansvar i samarbejde med Holstebro Kommune og Region Midtjylland.

I Nordsjælland tilbydes Familieiværksætterne foreløbig i Furesø, Gribskov, Hørsholm og fra august også i Hillerød kommuner. Holdene sættes sammen efter kommunetilknytning og fødselstermin, så parrene kan udveksle erfaringer og skabe netværk. De kommende forældre mødes første gang i kommuneregi i 20.-22. uge. Herefter følger et graviditets- og fødselsforberedelsesforløb i jordemoderregi fire gange på NOH og et familieforløb i sundhedsplejen ti gange.

Forløbet forsøger at dække så mange aspekter som muligt af den omvæltning, det er at gå fra to til tre. Temaerne er:

• Graviditet og fødsel
• Familieliv, parforhold og kommunikation
• Barnets naturlige udvikling og trivsel
• Netværk og relationer
• Økonomi og orlov
• Mulighederne for at søge råd og vejledning