Ti procent af alle gravide, der bliver tilknyttet Rigshospitalet, får et særligt tilbud, fordi en screening viser, at de er sårbare. Det kan handle om, at de er skrøbelige psykisk, måske har de været i behandling for psykisk sygdom eller har tendens til depression. Det kan også være, at de har en opvækst bag sig, hvor de ikke oplevede den tilknytning til en voksen, som er så vigtig for vores videre udvikling og tro på os selv og livet. Fattigdom og hvad det fører med af bump på vejen og længere afstand til uddannelse kan også give adgang til Rigshospitalets særlige tilbud til sårbare gravide og barslende.
– Er det ikke mere end ti procent? Mit bud er, at hvis kvinderne blev spurgt om sårbarhed, så ville hver tredje sige, at de hørte med i gruppen, lyder det fra Morten Sodemann, professor og overlæge ved indvandrermedicinsk klinik på Odense Universitetshospital og forfatter til bogen ’Sårbar. Det kan du selv være’. I bogen vender han op og ned på den traditionelle definition af sårbarhed, der tager sit udgangspunkt i en tankegang, hvor det er vilkår og egenskaber hos patienten, der er problemet. I den traditionelle tankegang er det den eller de sygdomme, som patienten lider af og eventuelt et svagt netværk eller svage personlige ressourcer og dårlig – eller anderledes – sygdomsindsigt, der gør patienten sårbar.
Men en fastlåst definition, der alene ser sårbarhed som et udslag af egenskaber ved patienten og de vilkår, som hun lever under, risikerer at fremprovokere sårbarhed hos patienter, som ikke fandtes før, vedkommende mødte systemet.
– Ved at gennemtvinge en opfattelse af, at patienten altid er den skyldige, genstandgør man mennesket bag patienten. Patientens sårbarhed er noget, der skal fikses, ligesom sundhedsvæsnet fikser andre sygdomme, siger Morten Sodemann.
I stedet for skal vi se sårbarhed, som noget, vi alle besidder, uanset om vi er læger, jordemødre, patienter eller gravide og fødende. Om sårbarhed kommer til udtryk og bliver et problem afhænger af relationen, rammerne og processen.
Sårbarheden kan også ramme lægen eller jordemoderen. I bogen ’Sårbar. Det kan du selv være’ beskriver Ole Hartling, læge og tidligere formand for Etisk Råd, hvordan hans egen sårbarhed blev tydelig. Det skete da en patients vrede, da han fik besked om en svær diagnose, gik ud over lægen. „Hvorfor valgte du at læse til læge, du egner dig jo ikke til det“, sagde den desperate og ulykkelige mand. Hartling blev såret, men også i tvivl om sin egne evner som læge, når han ikke kunne hjælpe manden og forblive den stærke i relationen. Mandens vrede og afmagt ramte lægen på et ømt punkt, hans professionsidentitet, og det traditionelle billede af lægen som stærk og patienten som svag krakelerede. Hvis lægen ikke kan eller vil indrømme sit ømme punkt, når han vil fastholde en position og en magt, der ikke er til stede, så bliver lægen sårbar, konkluderer Ole Hartling i bogen.
Normalisering af sårbarhed
Morten Sodemanns definition af sårbarhed går altså i rette med opfattelsen af, at sårbar – det er man groft sagt, når man er skizofren, hvis man har dobbelt-diagnoser eller er hjemløs. Han vil normalisere sårbarhed og problematisere sårbarhed. Og først og fremmest vil han have fokus på, at sårbarhed opstår eller kommer til udtryk i relationer, hvor patientens fortælling ikke bliver hørt, hvor hendes ’jeg’ bliver udvisket.
– Det handler om, at man bliver reduceret til en hofte, et hjerte eller en gravid, der skal behandles uden, at vi ser mennesket bag, siger Morten Sodemann, der står bag et projekt i Region Syddanmark, hvor erfaringer med sårbarhed fra hans arbejde på Indvandrermedicinsk klinik på Odense Universitetshospital skal bredes ud på regionens sygehusafdelinger. Alle afdelinger har fået tilbud om seminarer og dialogmøder om emnet; lægerne var ikke de bedst repræsenterede på møderne, erkender Sodemann. Arbejdsdelingen i sundhedsvæsnet er ofte sådan, at lægerne tager sig af det fysiske, mens andre faggrupper tager sig af resten af patienten. Og den arbejdsdeling holder ikke, for det er nu engang lægerne, der stiller diagnoser og udskriver medicin.
– Der er ikke nogen medicin, der virker på den forkerte sygehistorie. Måske har patienten større problemer end dem, hun til en start kom til lægen med. Tager patienten den medicin, vi har givet hende? Eller er der andre og mere vigtige ting på spil i hende liv, siger Mortens Sodemann, der ofte præsenteres for argumentet om, at der ikke er tid nok i mødet med patienten.
– Men måske skal ressourcerne fordeles anderledes. Man kunne for eksempel flytte tid fra de nemme ambulatoriespor, hvor overlægerne sidder og laver rutinekontroller over til de svære udredningsambulatorier, hvor det oftere er yngre læger, der sidder, foreslår Sodemann og pointerer, at læger og andre sundhedsfaglige ikke er uddannet til at passe sundhedsvæsnet men til at passe patienterne.
– Vi må tage den tid, der er brug for, vi har en advokatrolle i at sørge for at skaffe den tid, der skal til, siger han.
En medicinsk teknologivurdering foretaget på Indvandrermedicinsk klinik af OUH’s kvalitetsafdeling viser, at det kan spare samfundet for mellem 20.000 og 100.000 kr. årligt i akutte indlæggelser og sociale ydelser pr patient, hvis sundhedsvæsnet finder ind til roden af patientens problem fra starten.
– Det sparer penge at bruge tid, konkluderer Morten Sodemann.
Jeg´et
Når Morten Sodemann er ude på afdelingerne på Region Syddanmarks Sygehuse for at fortælle om sine erfaringer med sårbarhed fra Indvandrermedicinsk klinik, starter han med at spørge deltagerne om, hvad sårbarhed er for dem.
– Vi fik meget forskellige svar, alt fra at det er de ældre eller de unge, der er mest sårbare. Der var også et sted, hvor de svarede, at hvis man er læge og bliver indlagt, så er man sårbar, siger Morten Sodemann.
Og læger bliver ofte sårbare, når de kommer i patientens rolle.
– Vi læger bliver så overraskede over oplevelsen, at vi skriver bøger om det. Vi risikerer at blive underinformerede, fordi personalet tror, at vi ved det hele selv. Men når man bliver syg, så mister man overblikket og evnen til strategisk tænkning. Men hvad der måske rammer lægen mest er, at hun bliver kedelig. Hun bliver en sygehistorie på linje med alle de andre og det kan føre til, at dit ’jeg’ bliver udvisket, siger Sodemann.
Hvis ’jeg’et’, personligheden, skrumper ind eller helt forsvinder i det kaos af signaler, som den syge krop sender, så bliver patienten ultra sårbar. Lægen bør give plads til at patienten udvikler sin egne fortælling om den sygdom, der har ramt hende.
– Hvis vi læger ikke lytter til patienternes fortællinger, så forstår vi ikke deres sygdom, siger Sodemann.
Den irriterende patient
Man skal for gud skyld undgå at blive „en irriterende patient“. Den rolle kan man risikere at blive sat i, hvis man er for dygtig eller har pårørende, der er for dygtige og udtrykker stor viden om sygdommen.
– Vi trigger hinandens styrker og svagheder, og derfor kan sårbarhed blive tydeligere i en relation. Vi er vant til, at patienterne opfører sig som patienter og tager den medicin, som vi har ordineret. Og hvis det ikke sker, så kan både vi og patienten blive sårbare, siger Sodemann og forklarer, at det er i sådanne sammenhænge, at patientklagerne typisk opstår.
– Det er her hos patienter, som vi ikke traditionelt anser som sårbare, at vi har klagerne, siger han.
Patientens uddannelsesniveau har også betydning for, hvordan vi kommunikerer.
– Hvis vi ligner patienten på uddannelsesniveau, så går kommunikationen fint. Men hvis vi møder en patient med kort uddannelse, så er det mindre sandsynligt, at hun bliver inviteret til fælles beslutningstagen om hendes situation. Simpelt hen fordi hun insisterer mindre på at være med til at træffe beslutninger, siger han.
Vi skal som sundhedsprofessionelle være bevidste om, at der er meget mere på spil i omgangen med patienterne end den umiddelbare sygdom.
– Vi skal vide, at der i relationen kan opstå sårbarhed, fordi vi blotter både svagheder og styrker. Vi tror, at det er faglighed vi udøver, men så er det måske i stedet anti- eller sympatier eller manglende indsigt i patientens forhold, vi agerer på, siger Morten Sodemann.
Gå i patientens fodspor
Det er først og fremmest patienterne på Indvandrermedicinsk klinik, der har lært Morten Sodemann, hvad der kan give dem mere gavn af mødet med sundhedsvæsnet.
– Vi har lært af patienterne, at det, der mangler, det er at stille spørgsmålet: Hvad er det største problem for dig? Vi opfatter ikke, hvad problemet er. Hvis en patient kommer med et brækket ben, så er det vigtigste ikke, hvilken kvalitet gips hun får på. Det er måske vigtigere at finde ud af, hvorfor patienten faldt, og hvordan hun har det med at skulle have benet seks uger i gips, siger Morten Sodemann, der opfordrer til at, at fokus i sundhedsvæsnet drejes over på patienten og mindre på hospitalet og dets rutiner og arbejdsgange.
– Vi trænger til en præprofessionel oprydning, hvor vi accepterer, at relationen er uafhængig af den faglige ramme. Vi skal droppe tankegangen om, at det er min faglighed, det jeg har lært som læge, der altid er det vigtigste. Nej, det kan være, at patienten har helt andre og større problemer end dem, du lige ser, siger Sodemann og kommer med en anbefaling.
– Prøv at gå over på patientens banehalvdel og se sagen fra den side. Og prøv at gå i patientens fodspor. Spørg om hvad gør hende bange, og om der er noget, der gør hende stresset. Tal om de ting før du taler med hende om de mere faktuelle ting. Hvis du ikke har styr på patientens sociale og emotionelle problemstillinger, så er der mindre chance for, at hun accepterer den behandling, som du foreslår, siger Sodemann.
*’Sårbar. Det kan du selv være. Sundhedsvæsnets rolle i patienters sårbarhed’. 2018. Af Morten Sodemann. Bogen kan downloades gratis på www.ouh.dk/saarbar