Danske jordemødre, obstetrikere – og sundhedspersonale generelt – arbejder til stadighed intenst med at nedbringe risikoen for, at fostre dør intrauterint. Med en samlet forekomst af intrauterine dødsfald fra uge 22+0 og frem på 0,35% i 2015 (Sundhedsdatastyrelsen) placerer vi os med en af de absolut laveste forekomster i verden.
Der er mange årsager til denne placering. Vi har blandt andet en unik svangreomsorg, der er gratis for kvinderne, med et godt samarbejde mellem veluddannede jordemødre og læger. Danske kvinder har relativt set et godt helbredsniveau, så godt som alle gravide kvinder følger deres graviditetsundersøgelser, der visiteres løbende og kvinderne føder med tilstedeværelse af jordemoder – og obstetriker i de tilfælde, hvor dette er påkrævet.
Trods de positive resultater er det til stadighed vores opgave at arbejde for at minimere risikoen for intrauterin fosterdød yderligere.
Intrauterin mortalitet og igangsættelse i Danmark
Et af de større initiativer til nedbringelse af intrauterin fosterdød var den markante ændring af igangsættelsesregimet, der blev indført i 2011-2012 med fokus på at forebygge overbåren graviditet. Baggrunden var en forøget risiko for intrauterin mortalitet efter 42. graviditetsuge.
Et dansk studie fra Rigshospitalet (Hedegaard et al, 2014) viste, at der fra 2000 til 2012 – altså allerede inden den mere proaktive igangsættelsesprocedure blev etableret på danske fødesteder – skete et fald i antallet af dødfødte.
Som følge af det ændrede regime har vi i Danmark i dag en igangsættelsesfrekvens, der i 2015 anslås at have været på 22,5% af samtlige fødende (Sundhedsdatastyrelsen).
Forslag om igangsættelse 39+0 i USA
I USA er ‘The American Congress of Obstetrics and Gynecologists’ (ACOG) gået skridtet videre i diskussionen af igangsættelse.
I maj 2016 var der årsmøde i ACOG. På mødet fremlagde to læger, Dr. Errol Raymond Norwitz og Dr. Charles Lockwood, argumenter for igangsættelse i uge 39+0 så overbevisende, at forsamlingen ved en afstemning før og efter oplægget gik fra, at 20% før og 70% efter oplæggene mente, at alle gravide skal tilbydes igangsættelse i 39+0/6 (Medscape, 2016*). Beslutningen opnåede konsensus blandt deltagerne på ACOG’s årsmøde og resulterede i den førnævnte udtalelse om tidligere igangsættelse. Udmeldingen fra de amerikanske obstetrikere inspirerede os til at se nærmere på evidens og på konsekvenser af tidligere igangsættelse i en dansk kontekst.
Det har imidlertid været vanskeligt at finde fyldestgørende dokumentation for de to lægers anbefalinger. I den journalistiske artikel fra Medscape henvises der til to kilder, samt til overlevering af unavngivne referencer, der støtter op om de respektive udtalelser. Det har ikke været muligt at finde yderligere publikationer fra de to læger omkring dette emne.
Amerikansk versus dansk
Af Vital Statistics 2015 fremgår det, at man i USA har 6 dødsfald pr. 1.000 fødsler efter 20. uge. Dette svarer til ét intrauterint dødsfald pr. 167 graviditeter. I Danmark ligger det tilsvarende tal fra 2015 på 3,5/1.000 fra uge 22+0, altså med en væsentlig lavere forekomst.
De seneste offentligt tilgængelige danske tal over dødfødte, der muliggør differentiering på graviditetsuge, er fra til 2012 (Fødselsstatistik 2012, Statens Serum Institut). Her finder man, at 40 børn døde intrauterint efter uge 39. Den samlede fødepopulation samme år var på 58.774, hvoraf 42.929 – svarende til 79,3% – fortsat var gravide ved gestationsalder 39+0. Den intrauterine mortalitet efter uge 39+0 er således 0,93/1.000 (Fødselsstatistikken 2012, Statens Serum Institut).
Norwitz inddrager kun een kilde, der indeholder data. Dette er et studie af Hilder et al baseret på engelske data fra 1989-1991. Her finder man en tiltagende risiko for intrauterin død og neonatal mortalitet for hver uge, man lader graviditeten fortsætte ud over 37. uge. Bruger man Hilders tal fra 1989-1991 til at udregne den intrauterine mortalitet efter gestationsuge 39+0, vil man finde, at den er 1,75/1.000, altså væsentligt højere end den intrauterine mortalitet efter uge 39 i Danmark i 2012. Forskellen er så markant, at den indikerer, at man skal være yderst varsom med at overføre resultaterne fra Hilders studie til en nutidig dansk kontekst.
Det er nemlig problematisk at inddrage så gamle observationer, idet der kan være sket betydelige ændringer i prænatale undersøgelsesmetoder og screeninger, flere senaborter på børn med letale misdannelser, samt ændringer i populationen og i svangreprofylaksen. Alt sammen noget, der kan påvirke såvel den intrauterine død som peri- og neonatal død. Vi undres over, at så gammelt et studie inddrages – specielt set i lyset af at der er lavet en del nyere forskning.
Risici ved igangsættelse
Det angives i artiklen fra Medscape, at "The major risk associated with failed induction of labor is cesarean delivery". Her pointeres det, at de mange igangsættelser imidlertid ikke ser ud til at medføre en stigning i sectiofrekvensen. Dr. Norwitz henviser til en egen ‘Monte Carlo microsimulation’**, der fandt, at der muligvis endda vil være færre kejsersnit (sectiofrekvensen i USA er pt. 32%), ligesom der vil være færre alvorlige komplikationer for både mor og barn. Denne microsimulation er imidlertid ikke mulig at finde, hvorfor vi heller ikke har mulighed for at se på hverken resultater eller forudsætningerne for disse.
Det er en fortsat debat i obstetriske kredse, hvorvidt igangsættelser medfører flere eller færre sectio. To metaanalyser (Caughey, 2009; Gülmezoglu 2012) finder færre intrauterine dødsfald, en reduktion i sectiofrekvensen og færre fødsler med mekonium i fostervandet. Imidlertid bygger disse metaanalyser på endog meget gamle studier helt tilbage til 1969 frem til 2007. Der inddrages studier fra Kina, Thailand, Indien og andre lande, man næppe kan overføre resultater fra. Yderligere starter en del af studierne først med at måle fra 42+0 og frem til 44+0 eller uendeligt (til kvinden føder).
Vi stiller os samtidig kritiske over for, om sådanne studier på nogen måde kan tage højde for de iboende fysiologiske (og psykologiske) forskelle, der er ved igangsættelse i GA 41+ i for-hold til GA 39+. For eksempel må det formodes, at cervix er betydeligt mere moden hos langt flere kvinder i uge 41+ end i uge 39+. Også hyperstimulation, sectiofrekvens mv. må formodes at være meget afhængig af gestationsalder.
Skal begejstringen fra ACOG’s årsmøde overføres til den danske svangreomsorg?
Det er indlysende, at forekomsten af intrauterin mortalitet vil falde betydeligt, hvis alle fødsler sættes i gang uge 39+0 i stedet for at vente, så det sikres at fødslen er afsluttet inden udgangen af 42. uge. Børnene vil jo simpelthen ikke kunne dø intrauterint, idet de ikke længere befinder sig inde i moderens mave.
Desværre er dette ikke ensbetydende med, at den samlede perinatale mortalitet og morbiditet vil falde, idet nogle af disse børn kan have medfødte misdannelser eller anden morbiditet, der gør, at de dør ekstrauterint i stedet for intrauterint. Selvom de amerikanske udtalelser er baseret på lavrisiko gravide, vil denne risiko stadig være til stede. Netop dette aspekt diskuteres dog ikke.
Et altoverskyggende argument, der heller ikke diskuteres i artiklen fra Medscape, er det faktum, at henved 80% af kvinderne ikke er gået spontant i fødsel i uge 39+0 og altså vil skulle tilbydes igangsættelse. En så markant øgning i antallet af igangsættelser vil kræve betydelige ekstra ressourcer for at sikre den fortsatte høje kvalitet og sikkerhed. En række andre aspekter diskuteres heller ikke, fx om man ville have lige så stor, eller endda større effekt af at sætte ind andre steder i svangreomsorgen.
I Danmark tilbydes alle kvinder gratis svangreomsorg, der er differentieret efter den enkeltes sundhedsmæssige behov. Det amerikanske sundhedsvæsen er markant anderledes opbygget, idet udgifterne til svangreomsorgen oftest skal dækkes af kvindens forsikring – hvis hun har en sådan. Dette må i høj grad antages at have en afgørende indvirkning på antallet af svangrebesøg, på graviditetsforløbet og på udfaldet.
Den gennemsnitlige sectiofrekvens i USA er 32% (National Vital Statistics System), mens den i Danmark i 2014 var på 22,4% (Sundhedsdatastyrelsen). Det må formodes, at en ændret praksis omkring igangsættelse i de to lande, vil have en forskellig indflydelse på sectiofrekvensen.
Vi mangler yderligere viden
Nedbringelse af den perinatale mortalitet er multifaktoriel. Der er i dag en vis konsensus om, at igangsættelse pga. gestationsalder inden 42. uge er forbundet med et fald i den perinatale mortalitet. Vi ved også, at vi har set et fald i den perinatale mortalitet allerede inden, vi ændrede markant på vores igangsættelsesprocedurer, og at der er mange andre faktorer, der sandsynligvis har haft en betydning for dette fald. Det er væsentligt, at vi fortsat stiler mod at forbedre tilbuddene i graviditeten, således at vi til stadighed optimerer vores evner til at individualisere behandlingen og tilbuddet til den enkelte kvinde.
Fx har et norsk studie påvist at større opmærksomhed på føtale bevægelser og en optimeret behandling af kvinder, der mærker mindre liv, kunne reducere den overordnede føtale mortalitetsrate i tredje trimester med 30% (Holm, 2009).
Studiet vidner om, at det er muligt at målrette indsatsen for at nedsætte den intrauterine mortalitet på andre parametre end blot at fremskynde tidspunktet for igangsættelse.
Samtidig er det nødvendigt med en tæt national monitorering med audits over intrauterin fosterdød til termin. Den lave intrauterine mortalitet i Danmark, giver os nemlig i højere grad mulighed for at få en viden på individniveau om, hvad der er gået forud for det intrauterine dødsfald. En viden, vi skal sikre til stadighed bliver indsamlet og analyseret for at kunne indgå i videre forebyggelsesøjemed.
Et ligeledes centralt aspekt i denne debat er kvindernes holdninger, ønsker og præferencer. Vi mangler fortsat viden om, hvorledes igangsættelse af raske kvinder påvirker deres tro på og opfattelse af egen krop og ressourcer. Aspekter, der ikke bare er af betydning for fødslen, men potentielt også for forældreskabet.
Vi får i disse år stigende indsigt i epigenetiske faktorer, men vores kendskab til mulige sammenhænge mellem indgreb i den normale graviditet og potentielle følger på længere sigt er endnu uopdyrket land. Igangsættelse af en væsentlig større andel af raske gravide kan potentielt have store konsekvenser for sundheden på længere sigt.
* Induction at 39 Weeks Is Better for Mother and Baby. Medscape. May 17, 2016
** Monte Carlo simulation: En statistisk analysemetode, hvor man på baggrund af fordelingen af udfald, estimerer sandsynligheden for en hændelse
Referencer:
- Hedegaard M, Lidegaard Ø, Skovlund C, Mørch LS, Hedegaard M. Reduction in stillbirths at term after new birth induction paradigm: results of a national intervention. BMJ Open 2014;4:e005785 doi:10.1136/bmjopen-2014-005785
- Sundhedsdatastyrelsen:http://www.esundhed.dk/sundhedsregistre/MFR/Sider/MFR06A.aspx
- Induction at 39 Weeks Is Better for Mother and Baby. Medscape. May 17, 2016
- Fødselsstatistikken 2012, Statens Serum Institut
- Caughey AB1, Sundaram V, Kaimal AJ, Gienger A, Cheng YW, McDonald KM, Shaffer BL, Owens DK, Bravata DM. Systematic review: elective induction of labor versus expectant management of pregnancy. Ann Intern Med. 2009 Aug 18;151(4):252-63, W53-63.
- Gülmezoglu AM1, Crowther CA, Middleton P, Heatley E. Induction of labour for improving birth outcomes for women at or beyond term. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Jun 13;(6):CD004945. doi: 10.1002/14651858.CD004945.pub3.
- Holm Tveit JV, Saastad E, Stray-Peterson B, Bordahl PE, Flenady V, Fretts R, Froen JF. Reduction of late stillbirth with the introduction of fetal movement information and guidelines- a clinical quality improvement. BMC Pregnancy and Childbirth. 2009;9:32. doi: 10.1186/1471-2393-9-32. doi: 10.1186/1471-2393-9-32.
- National Vital Statistics System: http://www.cdc.gov/nchs/products/databriefs/db258.htm
- National Vital Statistics (intrautererin mortalitet) http://www.cdc.gov/nchs/data/nvsr/nvsr64/nvsr64_08.pdf