Undersøgelsen er foregået i Norge og inddrager fire fødeafdelinger og 40.152 fødsler i perioden 2003 til 2009. Det er et kohorte-studie og formålet med studiet var at vurdere om en intervention som omfattede:
- God kommunikation mellem fødselshjælper og den fødende kvinde
- Tilstrækkelige støtte af perinæum
- En fødestilling som giver mulighed for overblik over perinæum
- At episiotomi kun udføres på indikation ville føre til en væsentlig reduktion i antal af sphincterrupturer.
Interventionen blev igangsat ved, at alle fødselshjælpere fik 2-3 dages kursus, praktiske øvelser på fantom og supervision ved fremhjælpning i en længere periode derefter. Endvidere uddannede man specialister på de enkelte afdelinger. Resultaterne viser et fald i antallet af grad 3 og 4 bristninger efter interventionen. Faldet starter imidlertid allerede tre år før, interventionen starter. Der ses et signifikant fald fra året før interventionen, hvor antallet af sphincterrupturer lå på lidt over 4%, til lidt over 2% året efter interventionen.
Flere faktorer
Forfatterne når frem til, at en af de primære årsager til faldet i sphinchterrupturer er, at jordemødre og obstetrikere bliver oplært i at bruge Ritgens håndgreb ved forløsning af caput og skuldre.
Vi mener imidlertid ikke, at man ud fra studiet kan drage denne konklusion.
Interventionen bestod af flere dele, hvoraf håndgrebet blot var et af fokusområderne.
Obstetrisk praksis ændrede sig desuden på flere området i studieperioden. Disse ændringer kan medvirke til at forklare en betydelig del af det fald, der skete ved indførelse af interventionen. To af fødestederne anvendte inden interventionen den mediale episiotomi, som er stærkt associeret med sphincterruptur. Under studieperioden indførtes lateral/mediolateral episiotomi. Ser man nærmere på antallet af sphincterrupturer, viser materialet, at antallet af sphinchterrupturer er mere end fire gange så hyppigt blandt instrumentelt forløste kvinder (12,8%), som blandt ikke-instrumentelt forløste (3%). Det viste sig også, at på netop de to fødesteder, der ændrede teknik ved anlæggelse af episiotomi, sås det største fald i antallet af rupturer. Hermed kunne noget tyde på, at ændringen i episiotomiteknik er en betydelig del af forklaringen på det målte fald. Det fremgår endvidere af undersøgelsen, at der er en forholdsvis høj episiotomifrekvens igennem hele studieperioden (11-33%) og endelig, at antallet af tang-forløsninger er faldende.
Der er således flere væsentlige faktorer, der kan være en del af årsagen til faldet i antallet af sphincterrupturer.
Samlet set kan ændringen derved skyldes det øgede nationale fokus på nedbringelse af antallet af sphincterrupturer, der startede allerede fra 2004; en ændring fra medial til medio-lateral episiotomi på nogle fødesteder samt støtte af periænum og god kommunikation med kvinden under fødslen. Endelig kan et fald i antal af tangforløsninger være medvirkende faktorer.
Design kan give fejltolkninger
Samlet set er der derfor en række faktorer i selve interventionen, der kan begrunde resultaterne. Ingen tvivl om at det har været et godt initiativ til nedbringelse af grad 3 og 4 bristninger. Det er bare ikke ud fra data muligt at udpege een særlig årsag. Det er sjældent tilstrækkeligt at påvise en ændring over tid, fx i antal sphincterrupturer, fordi der kan være andre faktorer, end dem, der indgår i interventionen, som kan påvirke udfaldet. Uden en kontrolgruppe er det meget vanskeligt at vurdere sammenhæng mellem intervention og udkomme og simple før og efter sammenligninger kan være misvisende.
At tage undersøgelsen til indtægt for at udnævne Ritgens håndgreb som væsentlig årsag er ikke mulig. Det er praksis i forskning, at man sammenligner resultaterne med andres og ser, om der er konsistens. Hvis der er kausal sammenhæng mellem Ritgens håndgreb og bristninger, vil man forvente at finde samme resultater i andre studier med andre populationer.
Og her kniber det med evidensen.
Der findes kliniske randomiserede studier, der undersøger manuel beskyttelse af perinæum. Disse studier viser imidlertid ikke entydigt, at manuelle manøvrer nedsætter risikoen for sphincterruptur eller om den mere aktive tilgang tvært imod skader mere, end den gavner. I et studie var forekomsten af sphincterrupturer væsentligt højere hos mødre, som var blevet hjulpet ved hjælp af manuelle manøvrer i forhold til kontrolgruppen (2). Andre studier viser modsatrettede og ikke signifikante resultater (3,4,5). Andre studier igen peger på, at fødselshjælperens erfaring, valg af fødestilling og presseteknikker også kan have betydning (6).
Det ser ud til, at den øgede undervisning af fødselshjælpere, mulighed for supervision under fremhjælpningen, at der er god kontakt med kvinden, at man understøtter perinæum og undlader medial episiotomi samlet set nedsætter antallet af sphinchterrupturer. Dog ved vi ikke, om nogle af disse faktorer enkeltvis er uden betydning eller måske endda virker mod hensigten. Derfor skal man fortsat være påpasselig med at drage nogle konklusioner, da designet indeholder mange muligheder for fejltolkninger.
Eva Rydahl er jordemoder og lektor ved jordemoderuddannelsen ved PH Metropol. Margrethe Nielsen er jordemoder og adjunkt samme sted.
Referencer:
- Hals E, Øian P, Pirhonen T, Gissler M, Hjell S, Nilsen EB, Severinsen AM, Solsletten C, Hartgill T, Rirhonen J. A multicenter interventional program to reduce the incidence of anal sphincter tears. Obstetrics and Gynecology 2010;116:901-8.
- Jönsson ER, Elfaghi I, Rydhström H, Herbst A. Modified Ritgen´s maneuver for anal sphincter injury at delivery. A randomized controlled trial. Obstetrics and gynecology 2008;112:212-17.
- Laine, K; Gissler, M; Pirhonen,J. Changing incidens of anal sphincter tears in four nordic countries through the last decades. Euro. J. Obstet & Gynecol. And Rep.Biology, 2009: 146: 71-75
- Mayerhofer K, Bodner-Adler B, Bodner K et al. Traditional care of the perineum during birth. A prospective, randomized, multicenter study of 1,076 women. J Reprod Med 2002;47:477-82.
- MCandlish R, Bowler U, van Asten H, Berridge G, Winter C, Sames L, Garcia J, Renfrew M, Elbourne D. A randomized controlled trial of care of the perineum during second stage of normal labour. Br J Obst Gynecol, 1998;105:1262-72.
- Shorten A, Donsante J, Shorten B. Birth position, accoucheur, and perineal outcomes: informing women about choices for vaginal birth.