De relative fordele og risici ved at føde på hospital, på jordemoderledede afsnit eller i hjemmet har været diskuteret bredt de senere år. Debatten er ofte vanskeliggjort af, at de fleste studier har undersøgt effekten af fødestedets betydning ud fra det sted, fødslen har fundet sted, frem for det sted, hvor den oprindeligt var planlagt til at skulle finde sted. Der mangler solid evidens, der sammenholder sjældne, men alvorlige komplikationer i forhold til planlagt fødested.
Et nyt studie fra England har søgt at imødekomme dette ved at sammenligne perinatalt udfald, maternelt udfald og forskel i antallet af interventioner hos lavrisiko fødende kvinder ud fra, hvor de havde planlagt at skulle føde. Resultaterne fra studiet har allerede fået stor opmærksomhed og opsummeres i det følgende:
Baggrund
I England varetages næsten hele svangreomsorgen gennem National Health Service (NHS) og er gratis for kvinderne. Fødsler uden for obstetriske afdelinger er sjældent forekommende. I 2007 fødte samlet omkring 8 % af kvinderne uden for hospitalet; 2,8 % fødte hjemme, omkring 3 % fødte på jordemoderledet hospitalsenhed, mens lidt under 2 % fødte på en fritstående jordemoderenhed.
Metode
Studiet beror på et prospektivt kohortestudie bestående af raske gravide kvinder med lav risiko for obstetriske komplikationer, der modtog svangre- og fødselsomsorg af en NHS-jordemoder. Kvinderne blev inddelt i grupper afhængigt af, hvor de gerne ville føde på det tidspunkt, hvor fødslen gik i gang, og altså ikke ud fra, hvor fødslen faktisk fandt sted. Kvinder, der blev forløst ved elektivt sectio, ved sectio før start af veer, fødte prætermt eller uplanlagt hjemme, ventede mere end et barn eller som ikke havde modtaget svangreomsorg blev ekskluderet. Ligeledes førte intratuterin fosterdød før fødslens start også til eksklusion.
Kvinder med planlagt fødsel i hjemmet, en fritstående jordemoderledet enhed eller en jordemoderledet enhed i relation til hospitalet blev sammenlignet med kvinder, der fødte på et tilfældigt udvalg af obstetriske afdelinger. I alt indgik 64.538 kvinder i undersøgelsen.
Det primære udfald for undersøgelsen blev målt på en samlet gruppe af perinatal mortalitet og specifikke grupper af perinatal morbiditet, med henblik på at måle hændelser, der kunne relateres til kvaliteten af fødselshjælpen (intrauterin død under fødslen, tidlig neonatal død, neonatal encephalopaty, mekoniumaspirations syndrom, brachial plexus skade, humerusfraktur og claviculafraktur). Samlet var der i studiet 250 primære udfald, svarende til gennemsnitligt 4,3 pr 1.000 fødsler. Det samlede primære udfald blev dannet for at opnå tilstrækkelig statistisk styrke. Sekundært blev der også målt på neonatal og maternel morbiditet, interventioner under fødslen og på fødselsmåde.
Resultater
Der var store socio-demografiske forskelle mellem grupperne. Således var kvinderne med planlagt hjemmefødsel gennemsnitligt ældre, af kaukasisk oprindelse, kunne forstå engelsk flydende og var fra bedre socialt stillede områder end kvinderne fra den obstetriske gruppe. Kvinderne fra den fritstående jordemoderenhed og den jordemoderledede enhed på hospitalet lå imellem de to ydergrupper. Størst forskel var der dog i forhold til paritet, med færrest førstegangsfødende i hjemmefødselsgruppen.
En del af især de førstegangsfødende kvinder (36 – 45 %), der fødte på en ikke obstetrisk enhed, blev overflyttet til en obstetrisk enhed i forbindelse med fødslen.
Forskerne fandt overordnet ikke nogen signifikant forskel i primært udfald mellem fødslerne planlagt til ikke-obstetriske afdelinger holdt op mod de fødsler planlagt til at finde sted på obstetriske afdelinger, heller ikke, når der i analyserne blev taget højde for demografiske forskelle. Analyser af de forskellige subgrupper viste dog, at førstegangsfødende med en planlagt hjemmefødsel havde en højere risiko for primært udfald (perinatal mortalitet og morbiditet) sammenlignet med den obstetriske tilsvarende gruppe (OR 1,75; 95 % CI: 1,07-2,86).
Forskerne fandt overraskende, at næsten 20 % af kvinderne fra den obstetriske gruppe havde mindst en obstetrisk komplikation ved fødslens start, modsat ≤ 7 % i hver af de øvrige grupper, trods det, at alle kvinderne oprindeligt havde lav risiko for obstetriske komplikationer. Dette medførte, at der blev lavet ekstra analyser afgrænset til kvinder uden initiale komplikationer. Disse analyser forstærkede sammenhængen mellem førstegangsfødende kvinder med planlagt hjemmefødsel og primært udfald i forhold til kvinderne med planlagt fødsel på obstetrisk afdeling (OR 2,80; 95 % CI: 1,59 – 2,49).
Studiet fandt også, at odds for intervention under fødslen var signifikant lavere for hver af de tre grupper uden for den obstetriske afdeling sammenlignet med den obstetriske gruppe, hvor den laveste indgrebsfrekvens var at finde i den planlagte hjemmefødselsgruppe og gruppen af kvinder med planlagt fødsel på fritstående jordemoderledede enheder. Tilsvarende var sandsynligheden for en ’normal’ fødsel også signifikant større for kvinder med planlagt fødsel på ikke-obstetrisk fødested (58 % fødte ’normalt’ i gruppen fra planlagt obstetrisk fødested, 76 % på jordemoderledede enheder i relation til hospital, 83 % på jordemoderledede fritstående enheder og 88 % blandt de planlagte hjemmefødsler).
Konklusion
Forskerne konkluderer, at studiet understøtter en politik, hvor sunde kvinder med en lav risiko for obstetriske komplikationer selv kan vælge fødested. Forekomsten af uønsket perinatalt udfald var lav inden for alle grupperne. Antallet af interventioner var sjældnere for fødsler, der blev planlagt til at finde sted uden for obstetriske afdelinger. Dog fandt man i studiet nogen evidens for, at en fødsel planlagt til at foregå i hjemmet var associeret til en øget risiko for dårligere perinatalt udfald hos førstegangsfødende.
Kilde: Birthplace in England Collaborative Group. Perinatal and maternal outcomes by planned place of birth for healthy women with low risk pregnancies: the Birthplace in England national prospective cohort study. BMJ 2011;343:d7400. Kan downloades gratis.