Refleksion skal føre til færre sphincterrupturer

‘Fokus på Forløsning’ er et innovationsprojekt om struktureret refleksion over praksis og læring i klinikken. Formålet er, at den jordemoderstuderende og hendes kontaktjordemoder struktureret reflekterer over forløsningen efter det spontane vaginale fødselsforløb med henblik på at forebygge sphincterruptur blandt fødende kvinder. Projektet er gennemført i samarbejde mellem jordemoderuddannelsen ved PH Metropol og Rigshospitalets fødeafdeling.

Indledning
I årtier er hyppigheden af sphincterrupturer steget blandt fødende med vaginale fødsler i Norge, Sverige og Danmark. I 2004 toppede hyppigheden af sphincterrupturer i disse lande (4,2%, 4,1% og 3,6%). Modsat Danmark og Sverige, har man frem til 2010 set næsten en halvering i antallet af sphincterruptur i Norge (Laine, 2013). Faldet i hyppigheden i Norge skete i samme periode, som man indførte ‘Den Finske Intervention’, som består af fire elementer: God kommunikation, udførelse af den finske manøvre (håndgrebet), fødestilling der tillader godt overblik over perineum i de sidste minutter af fødslen og medio-lateral episiotomi på indikation. I Finland har andelen af sphincterrupturer hos vaginalt fødende kvinder ligget konstant på ca. 1% (Poulsen, 2015). Som følge deraf er der de seneste år iværksat initiativer på danske fødeafdelinger med det formål at sænke frekvensen af sphincterruptur. Det har særligt været ‘Den Finske Intervention’, der er blevet implementeret (Skriver-Møller, 2016).

Et nyt dansk systematisk review gennemgår studier med ‘Den Finske Intervention’. Reviewet angiver, at interventionen bidrager til en reduktion i hyppigheden af sphincterrupturer, men at alle inddragede studier er observationelle og derfor ikke kan vise kausale sammenhænge. Endvidere påpeges det, at føtale og maternelle sideeffekter er ringe beskrevet, og at der ikke synes at være en fysiologisk forklaring på den mulige effekt af ‘Den Finske Intervention’. Endelig pointerer forfatterne, at det er bekymrende, at de finske studier fremhæver, at det særligt er håndgrebet, der er det vigtigste element, da dette ikke er undersøgt særskilt (Poulsen, 2015). Dertil kommer en bekymring for, at indførelse af ‘Den Finske Intervention’ vil begrænse kvinders frie valg af fødestillinger (Skriver-Møller, 2016). I klinikken er der yderligere en bekymring for mulige arbejdsskader blandt jordemødre, grundet ensidig ergonomisk belastning ved denne intervention.

På baggrund af ovenstående har dette innovationsprojekt fokus på, at jordemødre og jordemoderstuderende sammen, på struktureret vis, reflekterer over deres handlinger i forløsningsøjeblikket. Formålet med projektet er, at jordemødre og studerende gennem fælles refleksion øger deres viden med det langsigtede mål at reducere andelen af kvinder, der får sphincterruptur. I denne artikel belyses jordemødres og studerendes oplevelser og tanker med at reflektere struktureret over egen praksis og læring i forbindelse med forløsningen.

Metode og materiale
For at opnå struktureret refleksion er der indledningsvis udarbejdet en instruks om forløsning.

Anbefalinger og opmærksomhedspunkter fra instruksen er overført til et struktureret refleksionsskema (se side 18) – inspireret af et tilsvarende skema udarbejdet på OUH.

Elementer, der indgår i dette skema, er: kommunikation, tempo, ergonomi, perineal støtte i den valgte fødestilling og støtte ved skulderforløsning. Alle fem elementer indeholder undertemaer og råd som eksempelvis: varm klud på perineum anbefales og overvej intrapartum perineal massage med den fødendes samtykke. På skemaet er der yderligere tilføjet fem åbne spørgsmål, der har til formål at stimulere jordemødre og studerende til at reflektere på et mere overordnet niveau.

Proces
Indledningsvis deltog alle jordemødre på fødegangen og alle studerende i klinisk praktik i et 3½ times møde, der indeholdt et teoretisk oplæg om forebyggelse af bristninger ved jordemoder og forskningsleder Rikke Maimburg. Dette oplæg blev efterfulgt af en workshop, hvor alle jordemødre fik mulighed for at gennemføre forløsning på nyindkøbte silikone-fantomer, efterfulgt af refleksioner i gruppen.

Derefter fulgte en seks ugers projektperiode, hvor en projektjordemoder var ansat til at være facilitator. Projektjordemoder (afdelingsjordemoderen i vagterne) var på fødestuen ved fødslen, og faciliterede derefter refleksionen med jordemødre og studerende i det omfang, det kunne lade sig gøre. Projektjordemoderen afholdt daglige workshops, hvor kontaktjordemødre og studerende deltog minimum én gang. På ugentlige jordemoderkonferencer blev forskellige elementer i refleksionsskemaet og de fem åbne spørgsmål debatteret og jordemødre skrev sætninger og gode råd til hinanden om forløsningen på en tavle. Projektjordemoderen indsamlede løbende informationer om projektets forløb.

Efter projektperioden blev der gennemført to fokusgruppeinterview. I det første interview deltog syv studerende, fordelt på alle moduler, og i det andet interview deltog syv kontaktjordemødre med forskelligt erfaringsgrundlag. De studerende ogjordemødrene blev interviewet separat for at de kunne reflektere og tale frit med hinanden. Interviewene, der blev gennemført på baggrund af en interviewguide, varede halvanden time og blev foretaget af en moderator og en observatør. Alle deltagere blev anonymiseret og gav mundtligt samtykke til deltagelse. Interviewene blev transskriberet verbatimt og efterfølgende analyseret ved hjælp af indholdsanalyse (Kvale, 2004).

Resultater
I projektperioden blev 54 observationer gennemført på fødestuerne, heraf halvdelen med studerende. Efter fødslerne blev skema og spørgsmål brugt til at facilitere refleksionerne. Disse varede fra fem til 45 min. Der blev gennemført 51 workshops med fantom, hvor studerende deltog ved 30. I projektperioden var sphincterrupturfrekvensen 2,7%.

Analyse af interviews
Overordnet set har både jordemødre og studerende været meget tilfredse med at deltage i projekt ‘Fokus på Forløsning’. De studerende følte, at det var en luksus at være med, og de følte sig privilegerede over at være i praktik på fødegangen netop som projektet løb af stablen. Jordemødrene var glade for, at projektet handlede om deres kernekompetence, og at der var fokus på den normale fødsel. Jordemødre savner faglig sparring i hverdagen, og dette projekt bidrog til, at de kunne sparre mere med hinanden. Herunder beskrives fire temaer der fremkom gennem analysen.

Fælles refleksion forbedrer samarbejde mellem studerende og kontaktjordemødre
Både jordemødrene og studerende oplevede, at deres samarbejde blev bedre i projektperioden. De studerende oplevede specifikt, at jordemødrene blev mere åbne for nye måder at gøre tingene på, og at de snakkede sammen på en anden og ny måde.

For de studerende oplevedes det lærerigt at prioritere refleksionen, da det gav anledning til at finpudse og tænke over egne handlinger. Det blev beskrevet som særligt positivt, at den mundtlige refleksion var i centrum.

“… men det er jo ikke, fordi man ikke reflekterer (når det er skriftligt), fordi det synes jeg jo faktisk, jeg gør rigtigt meget, men det der med at have en mundtlig refleksion synes jeg gav mig rigtigt meget, måske mere end lige jeg sådan havde tænkt over” (studerende).

Fantom-træningen oplevedes som god til at få føling med – og opøve – forskellige aspekter af fremhjælpning. Et vigtigt element var, at de studerende følte sig trygge ved “at spille med”, kunne sætte seancen på pause, og at projektjordemoderen gik mentalt ind i seancen. De studerende beskrev, at øvelserne kunne tages direkte tilbage til praksis, da denne træning øgede fornemmelsen i fingrene. Til workshoppen oplevede de studerende, at de kunne lære af hinanden, og jordemødrene udtrykte glæde over projektets fokus på underviserrollen, da refleksionen med de studerende blev mere struktureret og mindre følelsesstyret:

“Projektjordemoderen stillede nogle spørgsmål til min studerende, hvor jeg tænkte ‘åh gud, så du også det’ … det blev ikke så meget sådan lærer-elev, eller ‘jeg har set noget, hvorfor gjorde du det, eller hvad tænkte du der’. Det var mere sådan cirkulært” (jordemoder).

Jordemødrene syntes, at skemaet kunne bruges til alle studerende, uanset hvor langt de var i deres praktik. Med skemaet som redskab, var det muligt at variere graden af styring. Jordemødrene fandt også, at skemaet kunne bruges konstruktivt, når de havde en lidt forsigtig studerende. De yngre kontaktjordemødre, som ikke har lagt sig fast på egne rutiner, udtrykte, at refleksions-formen inspirerede til nye handlinger. De lidt ældre kontaktjordemødre nød at prioritere refleksionen med den studerende.

Strukturen i refleksion øger læringsudbytte
Det faktum, at der var et skema til at foretage en struktureret refleksion ud fra, hjalp både studerende og jordemødre til at få det gjort. Det sikrede, at alle elementer blev berørt, og refleksionen blev mere neutral og uddybende.

“… det her med at der er en struktur, så det ikke bliver bevidstløs refleksion, der tager alle mulige retninger…, men hvis man har en struktur, det er det her, vi skal igennem, så er det også overkommeligt efter en vagt” (studerende).

For de studerende betød det, at de fik hjælp til at have flere bolde i luften. Særligt blev det fremhævet, at både jordemødre og studerende glemmer at have opmærksomhed på arbejdsstillinger, men ved at programsætte dette element som en del af refleksionen, blev problemet med ergonomi italesat. De åbne spørgsmål, som supplerede skemaet, blev af flere tolket som værende opsummerende for skemaet, og de blev ofte brugt som alternativ, hvis der ikke var så lang tid til at reflektere. Flere studerende udtrykte, at den sædvanlige måde at få feedback på, kunne hæmme dem i deres udfoldelse. Gennem struktureret refleksion bevægede samtalen med jordemoderen sig imidlertid væk fra rigtigt/forkert-bedømmelse og i retning af en ligeværdig diskussion.

“… da projektjordemoderen var ordfører i vores refleksion, jamen så var vi jo også på lige fod i refleksionen. Det var også rigtigt positivt – ja, det der med øjenhøjde” (jordemoder).

Ved at bruge de åbne spørgsmål fra refleksionsskemaet, kunne den studerende selv sætte ord på sine overvejelser, og derigennem få en konstruktiv læring. I de situationer, hvor jordemødre hurtigt gik over til evaluering i klassisk forstand, føltede studerende sig i højere grad eksamineret og sat tilbage til kun at få positiv eller negativ feedback.

Fokus på egen praksis
Flere jordemødre udtrykte, at det var et godt og inspirerende fagligt oplæg på temadagen, og det stimulerede til at dele deres erfaringer med hinanden. Jordemødrenes positive tilgang til projektet byggede bl.a. på, at de ikke blev dikteret at skulle ændre deres håndgreb i en specifik retning, og at kvinderne fortsat frit kunne vælge fødestilling. I stedet inviterede projektet dem til at reflektere over egen erfaring og praksis og derved til at videreudvikle allerede eksisterende kundskaber.

Gennem refleksion med projektjordemoderen, blev jordemødrene opmærksomme på håndgreb og arbejdsstillinger, som de ikke var bevidste om, at de brugte. Jordemødrene udtrykte, at projektet havde stimuleret til dialog jordemødrene imellem, og de oplevede, at de var blevet bedre til at reflektere og inddrage hinandens erfaringer. Jordemødrene oplevede, at der i projektperioden var livlige diskussioner i vagtværelset, understøttet af e-tavlen med citater og de mange workshops. Refleksionen var derfor til gavn for dem selv, og de oplevede, at de fik lige så meget ud af det som de studerende. Nogle udtrykte det sådan, at refleksionen blev “listet” ind med de studerende.

“… den ene gang projektjordemoderen var med hos os, var det den studerende, der tog imod, så det var selvfølgelig hende, vi reflekterede over, men man reflekterer jo også over sig selv, altså det var fantastisk, det er OS, der fik noget ud af det i det lange løb” (jordemoder).

Afslutningsvist udtrykte jordemødrene, at de gerne ville fortsætte med skemaer og struktureret refleksion efter endt projekt, og at det ville være oplagt at bruge disse redskaber på andre temaer såsom episiotomi og cupforløsninger.

Oplevelse af barriere
Flere jordemødre udtrykte, at de fra start havde været skeptiske over, hvorvidt refleksion som redskab ville kunne ændre noget væsentligt i praksis. De havde oplevet, at personalemøderne blev præget af, at andre arbejdsrelevante emner, ud over ‘Fokus på Forløsning, også var planlagt. Jordemødrenes betænkeligheder afspejledes i, at nogle af de studerende oplevede, at de ikke havde følt sig så inkluderet, fordi de kom ind undervejs i dagens program. Flere studerende havde også oplevet det lidt grænseoverskridende at skulle spille skuespil i workshoppen og til temadagene.

“… bagefter var vi så med de der fantomer, der synes jeg ikke, det var så rart, fordi på det tidspunkt havde jeg ikke prøvet at tage imod endnu, og jeg var så den første, der skulle tage imod og det var sådan lidt og min jordemoder var bare ‘så tager du imod, og vi skal være lidt hurtigt færdige’” (studerende).

Både jordemødre og studerende oplevede, at jordemødrene blev mere positive og deltagende, da først projektet var i gang. Nogle jordemødre udtrykte, at projektjordemoders/afdelingsjordemoderens evne til at kunne falde i med væggen, var afgørende for, om det blev en god oplevelse at have observatør på stuen. Flere jordemødre og studerende reagerede negativt på, at de blev anbefalet perineal massage, og fravalgte oftest at udføre dette ved forløsningen.

Det var en barriere, at der var travlhed på fødegangen. Travlhed gjorde det svært at prioritere tid til observation og efterfølgende refleksion.

Diskussion
Interviewene viste, at både jordemødre og studerende havde stort udbytte af at bruge den strukturerede refleksion efter fødslerne, da denne hjalp dem med at reflektere alsidigt over praksis, og at samarbejdet mellem jordemødre og studerende blev mere ligeværdigt. Dette er i tråd med Wackerhausen, som pointerer, at refleksion i særlig grad bliver udbytterig, når professionsudøvere vedbliver at reflektere over egen praksis. Wackerhausen anvender begrebet ‘2. ordens refleksion’, som – modsat ‘1. ordens refleksion’, der reproducerer bestående indsigt, er en refleksion, hvor vanlige forestillinger bliver trukket ud af deres sammenhæng og det “usynlige derved bliver synligt” (Wackerhausen, 2008). Ud fra interviewene tyder det på, at projektjordemoderen faciliterede en ‘2. orden refleksion’ ved at stille åbne neutrale spørgsmål på baggrund af observationer fra fødestuen, idet det beskrives, at de nye overvejelser blev taget tilbage til fødestuen til refleksioner i nye situationer. Dette er på linje med en ny uddannelses- teoretisk artikel om refleksion i praksis, der pointerer, at opnåelse af ny viden og varieret handlekompetence, kræver, at refleksionen skal tilbage i praksis og arbejde i nye situationer (Rolfe, 2014). Dette fordrede projektet, da både jordemødre og studerende oplevede at reflektere på en ny måde i praksis. Endvidere fremhæver Rolfe, at det særligt er i komplekse situationer, at denne form for refleksion er betydningsfuld, da kompleksiteten udelukker, at man alene kan læne sig op ad foruddefinerede guidelines og skemaer (Rolfe, 2014). Forløsningen ernetop en kompleks situation, hvorfor det er vigtigt, at jordemoderen opøver situeret refleksion. En workshop var brugbar til at starte en sådan situeret refleksion op, da den var virkelighedsnær, samtidig med at jordemødre og studerende kunne sætte seancen på pause for derefter at handle videre. At jordemødre og studerende i højere grad reflekterede sammen, syntes at have en gavnlig virkning på de studerendes læring. Dette læringsperspektiv understøttes af Rolfe, der anbefaler, at man i situationen indgår i aktivt partnerskab med studerende for i fællesskab at løse praktiske udfordringer (Rolfe 2014).

Jordemødrene var positive overfor, at der ikke blev anvendt et bestemt håndgreb som beskrevet i ‘Den Finske Intervention’. Endvidere var de positive overfor at kunne understøtte kvindernes eget valg af fødestilling. Et nyere review finder, at kvinder, der føder i oprejste fødestillinger, har kortere presseperiode, oplever færre indgreb og rapporterer mindre smerte og øget tilfredshed med fødslen i forhold til kvinder, der føder halvt siddende eller liggende (Priddis, 2012). Både jordemødre og studerende var positive overfor at anvende varme klude på perineum, men var undvigende overfor at udføre perineal massage, hvilket er interessant, da begge elementer har vist effekt i forhold til at mindske 3. og 4. grads bristninger (Aasheim, 2011).

Analysen af de deltagende jordemødres og studerendes oplevelse af projektet er foretaget på baggrund af to fokusgruppeinterviews. De studerende var jævnt fordelt på de tre moduler, der var i klinik, og jordemødrene havde varierende klinisk erfaring. De interviewede jordemødre havde meldt sig frivilligt, og var alle positive over for projektet, hvilket kan have betydning for resultaterne. Projektets design gør det ikke muligt at dokumentere en ændring i forekomsten af af sphinchterrupturer.

Konklusion
‘Fokus på Forløsning’ har vist, at både jordemødre og studerende oplevede, at samarbejdet blev forbedret og hjalp til en mere ligeværdig samtale, som øgede læringsudbyttet for de studerende. Projektjordemoderen, strukturen i refleksionsskema og de åbne spørgsmål understøttede de studerendes læring og jordemødrenes videndeling og refleksion over egen praksis. 

Referenceliste

  • Aasheim V, Nilsen ABV, Lukasse M, Rainer LM: Perineal techniques during the second stage of labour for reducing perineal trauma. Cochrane database og systematic reviews 2011, issue 12.Art.No:CD006672
  • Kvale S, Brinkmann S: Inter View – En introduktion til det kvalitative forskningsinterview, 2. ed. 2008, København: Hans Reizels forlag
  • Laine K, Rostwold W, Staff AC: Are obstetric anal sphincter ruptures preventable? – LArge and consistent rupture rate variations between the Nordic countries and between delivery units in Norway. Acta Obst. et Gyn. Scand. 2013;92;94-100
  • Poulsen MØ, Madsen ML, Skriver-Møller AC, Overgaard C: Does the finnish intervention prevent obstetric anal sphincter injuries? A systematic review of the literature. BMJ Open;2015;5;e008346
  • Priddis H, Dahlen H, Schmied V: What are the facilitators, inhibitators, and implications of birth positioning? A review of the literature. Women and birth 2012;25;100-106
  • Rolfe G: Rethinking reflective education: What would Dewey have done? Nurse Education Today, 2014;34;1179-1183
  • Skriver-Møller AC, Lund M, Poulsen MØ, Overgaard C: Do we know enough? A quality assesment of the finnish intervention to prevent obstetric anal sphincter injuries. The journal of Maternal-fetal & Neonatal Medicine (2016 – Just accepted)
  • Wackerhausen S: Erfaringsrum, handlingsbåren kundskab og refleksion. Refleksion i praksis. Skriftserie.Nr 1/2008. Redigeret af Steen Wackerhausen og Anette Samsø. Institut for Filosofi og Idéhistorie, Århus Universitet. ISBN 978-87-92454-00-3 

Refleksionsskema

Kommunikation:

  1. Den fødende er på forhånd godt informeret ved jordemoder om forløsningen 
  2. God kontakt er etableret 
  3. Tydelige instruktioner fra jordemoder

Tempo:

  1. Jordemoder og den fødende har særlig opmærksomhed på langsom forløsning af caput og skuldre
  2. Under de sidste veer (kroning) hjælpes den fødende til at puste ud/gispe

 Ergonomi:

  1. Jordemoder finder en hensigtsmæssig arbejdsstilling i forhold til valgte fødestilling.
  2. Jordemoder står solidt og har god balance. Undgå vrid og vær opmærksom på ledbelastning

 Perineal støtte:

  1. Perineum støttes ved forløsning af caput og skuldre
  2. Overblik over perineum så det er muligt at vurdere farve, højde og elasticitet
  3. Varm klud på perineum anbefales
  4. Overvej intrapartum perineal massage med den fødendes samtykke

Skulderforløsning:

  1. Spontan rotation af skuldre afventes
  2. Overvej spontan forløsning af første skulder
  3. Fortsæt støtte af perineum
  4. Understøt fysiologisk vinkel, følg fødselskanalen

 De fem åbne spørgsmål, der er en del af refleksionsskemaet:

  1. Hvilke overvejelser lå til grund for den valgte fødestilling?
  2. Hvilken del af kommunikationen tror du havde betydning for pressefasen?
  3. Hvordan vil du beskrive dit og parrets samarbejde under pressefasen?
  4. Hvordan fungerede dine valgte håndgreb?
  5. Var der noget i forløbet som du har lyst til at gøre anderledes næste gange?