Herhjemme anslår man, at ca. hver tiende patient rammes af en fejl eller utilsigtet hændelse, og at ca. hver tiende af disse får varigt men eller mister livet i forbindelse med hændelsen (Schiøler, T. et al: Ugeskrift f. Læger sept. 2001). Fejl og utilsigtede hændelser koster i gennemsnit syv ekstra indlæggelsesdage pr. patient. Tilsvarende tal er fundet i store udenlandske opgørelser.
Inddrag patienter og pårørende
Dagen blev indledt af Margareth Murphy, bestyrelsesmedlem i den internationale patientsikkerhedsorganisation World Alliance for Patient Security.
Hun fortalte først den gribende beretning om, hvordan hendes søn mistede livet i forbindelse med sin sygdom: hypercalciæmi, som følge af dysfunktion af skjoldbruskkirtlen. under hospitalsindlæggelsen blev undersøgelser udeladt, undersøgelsesresultater fejltolket . Væsentlige resultater fremkom i en weekend, hvor erfarent personale ikke var til stede i afdelingen i optimalt omfang. En forvagt mistolkede sygdomsbilledet med det skæbnesvangre resultat, at Margareth Murphys søn mistede livet.
Alligevel er det lykkedes denne usædvanlige kvinde at komme igennem sorgarbejdet og ud på den anden side, så hun er i stand til at formidle sin og sin families historie og samtidig arbejde aktivt på internationalt plan for at forbedre patientsikkerheden.
-I felt pity for the doctor, sagde hun om den forvagt, der havde mistolket sygdomsbilledet I katastrofal grad.
World Alliance for Patient Security plæderer for, at patienter og pårørende i langt højere grad involveres i forebyggelse af fejl og utilsigtede hændelser, idet man påpeger, at her er ressourcer til stede, som slet ikke/næsten ikke anvendes i sundhedsvæsnet i dag.
”2nd victim”
Frontpersonale, der er involveret i fejl og/eller utilsigtet hændelse, omtales ofte som ”2nd victim” for hændelsen. Patienten og dennes pårørende er naturligvis første offer for hændelsen, men sundhedspersonalet kommer heller ikke fra sådanne hændelser af alvorligere karakter uden skrammer på sjæl, familieliv og måske karriere.
Dansk Selskab for Patientsikkerhed har derfor taget initiativ til at nedsætte et udvalg vedrørende håndtering af personalets reaktioner i forbindelse med fejl og utilsigtede hændelser (jeg sidder i dette udvalg som repræsentant for Jordemoderforeningen, og i kraft af dette deltog jeg i Patientsikkerhedskonferencen).
Eftermiddagen på Patientsikkerhedskonferencen bød da også på et spændende indslag, der belyste flere aspekter af problemstillingen omkring ”2nd victim” og håndteringen af personalets reaktion i forbindelse hermed. Karen Stæhr, sektorformand i FOA for SoSu-området og Berit Handberg, formand for yngre læger i Danmark, var på scenen og opførte en lille ”sketch” til illustration af problematikken.
Karen Stæhr optrådte i rollen som emsig Tv-journalist og Berit Handberg var journalistens ”offer”, der berettede om den første utilsigtede hændelse, hun som helt nyuddannet læge var involveret i, blot tre uger efter afsluttet eksamen.
Lægen står frem
Berit Handberg havde vagt i skadestuen, det var weekend, og der var travlt.
Et midaldrende par kom ind — især manden var temmelig feststemt. Han havde slået sin albue voldsomt og havde ondt i den. Berit Handberg ordinerede et røntgenbillede af albuen.
Dette viste imidlertid helt normale forhold, og Berit Handberg sendte parret hjem. Et stykke tid senere blev Berit Handberg kaldt til samtale hos den ledende overlæge, og var naturligvis straks nervøs for, hvad det nu gik ud på.
Overlægen foreholdt med bøs stemme Berit Handberg, at manden havde fået en alvorlig skade på sin albue. Det var den forkerte albue, der var taget røntgenbillede af, og manden var sandsynligvis nødt til at få en kunstig albue. Manden ville ikke få sin fulde førlighed igen, som hvis Berit Handberg havde handlet korrekt og agtpågivende i den pågældende situation. Overlægen lovede at gøre, hvad han kunne for, at det ikke blev en klagesag.
Som 2nd victim for hændelsen må Berit Handberg leve med erkendelsen af, at hun ikke selv har givet den pågældende patient den rigtige behandling, men at vedkommende i stedet får varigt men som følge af fejlagtig behandling. Hun må leve med at have markeret sig i afdelingen, som en person, der allerede meget tidligt i sin karriere har begået en fejl. Derudover må hun leve med allerede næsten fra arbejdsforholdets begyndelse at komme i gæld til sin chef, der ville gøre, hvad han kunne, for at det ikke skulle blive til en klagesag. Patienten ville dermed heller ikke få behandlet sagen ud fra den synsvinkel, som han har krav på.
Afdelingens sikkerhedsrepræsentant blev ikke involveret i hændelsen, Berit Handberg måtte selv ”hive sig op ved håret” efter hændelsen.
Synder eller systemfejl
Dermed fik Karen Stæhr og Berit Handberg i et eneste eksempel belyst en række væsentlige problemstillinger omkring de risici, frontpersonalet udsættes for i sundhedsvæsnet, hvis de involveres i en fejl eller utilsigtet hændelse — skyld, skam, angst for patienten og dennes pårørende og angst for en evt. klagesag.
De fik ligeledes sat fokus på, hvordan en mere traditionel ledelsesform varetager problemstillingen omkring håndteringen af fejl og utilsigtede hændelser. En ledelsesform og ledelsesstil, der, på baggrund af den traditionelle organisationskultur i sundhedsvæsnet, udelukkende fokuserer på den ”synder”, der har forårsaget hændelsen. Man interesserer sig ikke på noget tidspunkt for de fejl og/eller mangler i systemet eller for organisationskulturen, der danner baggrund for, at den utilsigtede hændelse udvikler sig til decideret fejlbehandling. Travlhed i spidsbelastningssituationer, arbejdspres på specielt nyuddannet personale og weekendernes ringere bemanding af erfarent personale er mere ”systematiske” fejlkilder i system og organisationskultur, der i denne forbindelse umiddelbart springer i øjnene.
”Interviewet” uddybede på fornem vis pointen i Margareth Murphys indlæg. En mere aktiv inddragelse af patienten og dennes pårørende i behandlingen af den tilskadekomne albue, fx ved at de aktivt skulle sige god for, at det var den rigtige albue, der blev røntgenfotograferet, ville have kunnet forebygge denne utilsigtede hændelse. Dermed havde man undgået, at patienten fik men, og at Berit Handberg blev ”2nd victim” for hændelsen.
Eva Reiter er cand. scient. I sit speciale ”Patientsikkerhed og Organisationskultur i Sundhedsvæsnet” har hun beskrevet organisationskulturens betydning for udviklingen af patientsikkerheden i en afdeling. Læs mere om Eva Reites arbejde i Tidsskrift for Jordemødre nr. 3-2005 side 31. Eva Reiter træffes på