Fra Qaanaaq i nord til Nanortalik i syd og Ittoqqortoormiit i øst. Den grønlandske befolkning på 55.969 mennesker bor spredt ud over en kyststrækning på mere end 44.000 kilometer.
Geografien skaber nogle meget vanskelige forhold for sundhedsvæsenet, der skal servicere borgere i 17 byer og 55 bygder.
Frem mod starten af dette årtusind var spædbørnsdødeligheden i Grønland 3-4 gange så høj som i Danmark. Derfor traf man fra sundhedsvæsenets side en beslutning om at lave en gennemgribende omlægning på fødselsområdet.
I starten af 2000-tallet indførte man en stram visitationspolitik, der skærpede retningslinjerne for, hvornår den gravide skal henvises til fødsel på specialafdeling. Den eneste specialafdeling i Grønland ligger på landshospitalet i Nuuk.
Der blev også indført krav om, at der på et fødested ud over jordemoder eller fødselsassistent skal være personale, der for eksempel kan udføre et kejsersnit, standse blødning og genoplive et barn. Det betyder, at der, foruden jordemoderen eller fødselsassistenten, som minimum skal være en læge med erfaring i kejsersnit, en anæstesisygeplejerske samt en bioanalytiker, der bistår med analyse af nødvendige blodprøver i akutte tilfælde.
For at leve op til de nye krav blev flere og flere fødesteder lukket. Fra at have haft fødeafdelinger i alle 17 grønlandske byer er der i dag blot seks fødesteder i Grønland. De nye visitationsregler har haft stor effekt. Den perinatale dødelighed faldt fra et gennemsnit på 19,6 pr. 1.000 fødte børn i perioden 1996-2000 til 13,8 i 2014.
Søskende måtte anbringes i pleje
Men det har også haft menneskelige omkostninger. Gravide fra yderområderne må i dag rejse til den by, de skal føde i, senest tre uger før termin – ofte længere tid før, hvis fødslen er vurderet som en risikofødsel. Sundhedsvæsenet finansierer kvindernes rejse og ophold på patienthotellet. Men familierne må selv betale, hvis manden og søskende skal med. På patienthotellet i Nuuk er prisen for ledsageres overnatning og kost 575 kroner i døgnet for manden og 357 kroner for hvert barn, og flybilletter i Grønland kan let løbe op i mange tusinde kroner.
Derfor er der mange gravide, der af økonomiske årsager er nødt til at rejse alene af sted, når de skal føde.
Formanden for den grønlandske jordemoderforening Ernisussiortuunerit Kattuffiat, Rikke Louise Kuhn, har ofte oplevet gravide mødre, der var meget kede af at efterlade små børn derhjemme, når de skulle afsted for at føde.
– Kvindens mindre børn er naturligvis bange for, hvad der sker med mor, som omvendt er bekymret for, hvad der sker med hendes efterladte børn og ikke mindst med hende selv under fødslen. Ikke alle fædre er i stand til at tage sig af børnene alene. Jeg har selv medvirket til at gennemføre, at socialforvaltningen har overtaget ansvaret for børnene, mens moren var i Nuuk for at føde, fortæller Rikke Louise Kuhn.
Overlæge: Lukninger sker af nød
Gynækologisk overlæge på Dronning Ingrids Hospital, Ole Lind, kan godt sætte sig ind i, hvor svært det er for børnefamilierne, når mor skal være væk i ugevis for at føde. Men han pointerer, at lukninger af fødesteder er noget, sundhedsvæsenet gør af nød.
– De kompetencer, der kræves for at kunne varetage fødsler, er for omfangsrige til, at de kan løftes lokalt i mindre byer. Det ville være en katastrofe for den perinatale mortalitet, og ikke mindst mødredødeligheden, hvis kravene til kvalificeret personale på et fødested blev reduceret. Jeg er helt enig i, at det er et stort problem for børnefamilierne i de mindre byer, hvor familiestrukturenændres i ugevis, men jeg kan ikke se andre løsninger end de nu praktiserede, hvis kvaliteten i fødselsbetjeningen skal opretholdes, lyder hans skriftlige svar til Tidsskrift for Jordemødre.
Det er specialiseringen inden for de sundhedsfaglige uddannelser, som har gjort det sværere at rekruttere alle de kompetencer, man skal bruge på fødestederne, forklarer han.
– Tidligere var alle læger bredt uddannede, så de praktiserende læger var i stand til udføre mindre kirurgiske indgreb, herunder kejsersnit. I dag er lægerne så specialiserede, at fødselshjælpen kun beherskes af obstetrisk uddannede læger, uddyber han og tilføjer, at det samme er tilfældet med fødselshjælpen, som tidligere var en del af sundhedsmedhjælperuddannelsen.
Han forklarer, at det grønlandske sundhedsvæsen har vanskeligt ved at rekruttere fastansatte læger og jordemødre til de mindre byer, foruden anæstesisygeplejersker. Det er formanden for den grønlandske jordemoderforening, Rikke Louise Kuhn, imidlertid ikke helt enig med ham i.
– Med hensyn til jordemødre er det ikke længere tilfældet. Lige nu står der nyuddannede grønlandsk-sprogede jordemødre parat. Men de kan ikke få job, fordi stillingerne er nedlagt, siger hun.
Fødestuen i Uummannaq lukkede
Seneste fødestuelukning skete i januar 2017, da fødestuen på Uummannaq Sundhedscenter lukkede, angiveligt som konsekvens af en længere periode med problemer med at skaffe kvalificeret personale.
Frem til januar i år var jordemoderstillingen på Uummannaq Sundhedscenter besat med skiftende vikarierende jordemødre, der tilså de gravide og visiterede dem til enten af føde i Nuuk eller Ilulissat. Men den stilling er nu nedlagt, og de gravide tilses nu af Uummannaqs sundhedshjælper og af tilrejsende jordemødre fra Ilulissat, som besøger byen to gange årligt.
Sundhedsledelsen forklarer, at der i en årrække har været en kirurg i Uummannaq, som kunne træde til, hvis der opstod komplikationer under en fødsel. Men efter at kirurgen er rejst, har det ifølge sundhedsledelsen ikke være muligt at ansætte en tilsvarende. Konsekvensen har derfor været, at fødestuen måtte lukkes.
Fejl og utilsigtede hændelser
Eva Reiter blev én af de sidste jordemødre i Uummannaq. Hun arbejdede på Uummannaq Sundhedscenter i fire måneder i 2017. I den periode varetog hun ikke fødsler, men visiterede de gravide til at føde enten i Ilulissat eller Nuuk. Hun forstår godt beslutningen om at lukke fødestuen i Uummannaq, men hun er stærkt betænkelig ved, at man helt fjerner byens jordemoderstilling.
– Man har skabt en optimal situation for fejl og utilsigtede hændelser, siger hun. Eva Reiter har skrevet ph.d. om forebyggelsen af for tidlige fødsler, og hun mener, at det er nødvendigt at bevare jordemoderstillingerne i de grønlandske byer, selv om det lokale fødested lukker, for at forebygge for tidlig fødsel.
– Det er svært at se for mig, hvordan en sundhedshjælper skal kunne forebygge for tidlig fødsel, for det er en meget kompleks ting. Det er både socialt, fysisk, medicinsk, genetisk, personligt – og det er en sundhedshjælper ikke uddannet til at varetage, siger hun.
Tidlig indsats
Formanden for den grønlandske jordemoderforening Rikke Louise Kuhn mener ikke, at sundhedsvæsenet lever op til minimumskravene for sundhedsundersøgelser af gravide, når der ikke er ansat faste jordemødre i alle de større byer.
Selv var hun den sidste jordemoder i Maniitsoq, hvor fødestuen blev lukket i 2012. I Maniitsoq fik over halvdelen af de gravide tilbudt ekstra undersøgelser som led i den tidlige indsats til forebyggelse af omsorgssvigt, fortæller Rikke Louise Kuhn.
– Hvis kvinden er meget ung, misbruger, traumatiseret eller kommer fra en sårbar familie, skal hun tilses af jordemoderen hele 10-15 gange i løbet af graviditeten. Den tidlige indsats kræver socialfaglige kompetencer og ikke mindst gensidig tillid. Det kan ikke erstattes af to årlige jordemoderbesøg, hvilket nu er tilfældet i Uummannaq. De sociale forhold i de små byer gør, at det slet ikke er sikkert, at kvinden kan være åben overfor den lokale sundhedshjælper, som kvindens mand måske ovenikøbet er i familie med. Endelig er det jordemoderens spidskompetence at se de ofte små tegn, der viser, at graviditeten er på vej til at blive patologisk, siger Rikke Louise Kuhn.
Hos Styrelsen for Sundhed og Forebyggelse mener man imidlertid ikke, at den forebyggende indsats nødvendigvis bør hvile på en jordemoder. Det har ikke været muligt at få et interview med styrelseschef Malene Marie Nielsen, men i et skriftlig svar skriver hun:
– Det, som skaber den bedste tidlige indsats for udsatte gravide, er fast sundhedsfagligt personale med erfaring, som følger den gravide under hele forløbet i tæt dialog med for eksempel kommunen. Dette behøver ikke nødvendigvis være en jordemoder. Man har flere steder i Grønland en velfungerende tidlig indsats, som varetages af fødsels- og sundhedsassistenter.
Malene Marie Nielsen understreger, at det først og fremmest er patientsikkerheden, der skal være i fokus ved fødsler: – Faktum er, at den perinatale dødelighed er faldet markant, efter man har indført nye perinatale retningslinjer, der har medført centralisering af fødslerne.
Fakta om fødsler i Grønland
I 2016 blev der født 819 børn i Grønland. 491 blev født på Landshospitalet Dronning Ingrids Hospital i Nuuk (DIH) – af dem blev 267 født af mødre fra kysten. Det svarer til, at 45 procent af alle nyfødte fra kysten, blev født i Nuuk. Visitationsreglerne fra 2002 betyder, at alle ”risikograviditeter” anbefales overført til DIH i Nuuk. Listen over vurderede risikotilstande hos den gravide tæller i dag 32 punkter.
Sundhedsvæsenet forventer, at 40-50 procent af alle fødsler på DIH er risikofødsler visiteret fra andre byer end Nuuk. Tallet er stigende på grund af en øget hyppighed af livsstilssygdomme som diabetes, overvægt og forhøjet blodtryk.
Det er sundhedsledelsens intention, at regionssygehusene i Grønland som minimum skal kunne tilbyde fødsel for ukomplicerede gravide, men der er perioder, hvor man ikke kan rekruttere kvalificeret personale, og hvor man derfor må flytte fødslerne til Landshospitalet i Nuuk.
