Ny undersøgelse fra Grønland harmonerer ikke med centraliseringsønsker

En ny kohorteundersøgelse fra Østgrønland viser, at majoriteten af kvinderne føder ukompliceret og spontant. Det harmonerer dårligt med, at de mindre fødesteder på kysten i disse år lukkes, og kvinderne flyttes til Nuuk for at føde.

SC
Susanne Houd, Rikke Damkjær Maimburg og Jette Aaroe Clausen
Årgang 2023, Nr. 01

Ud fra et ønske om at undersøge hvordan kvinder fra Østgrønland føder, etablerede vi en kohorte af alle kvinder i Østgrønland, der har født mellem 2000 og 2017. Undersøgelsen er den første af sin art, der undersøger, hvordan kvinder fra Østgrønland føder. Formålet var at få viden om graviditet, fødsler og nyfødte i Østgrønland – et af de mest afsides beboede områder i verden.

Kohorten inkluderer 1.355 børn af 1.344 kvinder fra Østgrønland og i alt 84,8% af kvinderne blev hjemme og fødte på østkysten (1).

Nedlukning af fødesteder

At vores undersøgelse viste, at så mange grønlandske kvinder ønskede og var i stand til at føde på et af de mindre fødesteder på Grønlands østkyst, er interessant netop nu. Fødselshjælpen i Grønland er nemlig organiseret med en specialafdeling i Nuuk samt fødesteder på vest- og østkysten. De fleste kvinder i Østgrønland føder på hospitalet i Tasiilaq, der har 19 senge og en operationsstue. Kvinderne fra bygderne ankommer til Tasiilaq før termin. Transport foregår med helikopter, båd, snescooter eller hundeslæde.

Men i de senere år er fødesteder på kysten lukket med kort varsel og jordemoderstillinger nedlagt. Det er sket uden den lokale befolkning har været informeret og inddraget i processen (2).

Men adgang til svangreomsorg er en central og livsvigtig ressource. Nedlægningen af fødestederne har konsekvenser, ikke kun for den gravide, men også for familien og lokalsamfundet.

I Arktis er det kulturelt vigtigt, at familien er sammen om fødslen (3, 4). Forskning i konsekvenserne af at centralisere fødslerne og distancere kvinderne fra familie og netværk, viser øget forekomst af stress og ensomhed (4, 5, 6). Det er ødelæggende for kulturen og familiedannelse (7, 8, 9, 10). Der kan forekomme omsorgssvigt og seksuel krænkelse af de børn, der forbliver hjemme, når den fødende kvinde skal rejse for at føde (5, 6). En del af kvinderne er meget unge, når de føder første gang. Fra forskning ved vi, at kvinder, der bliver gravide, før de fylder 18 år, har øget risiko for at opleve partnervold (11). Hver anden kvinde i Grønland har været udsat for seksuelle overgreb før det fyldte 15. år og mere end én ud af tyve før det fyldte 7. år (12).

Unge gravide bliver ofte boende hos familien, især hvis de er uden tilknytning til arbejdsmarkedet (13). Mange unge får ingen uddannelse udover folkeskolen (14). Fattigdom øger risikoen for præmature fødsler, rygning, dårlig ernæring og lavere uddannelsesniveau (15, 16).

Forskellige tilgange til organiseringen af svangreomsorgen

Forankres fødselshjælpen decentralt, kan kvinder med ukompliceret graviditet i overvejende grad føde lokalt. I denne tilgang er der fokus på både obstetriske forhold og de psykosociale aspekter samt forståelsen for den lokale kultur. Alle forhold spiller en afgørende rolle for en individualiseret sundhedsfremmende tilgang og for at sikre den lokale folkesundhed. Ved decentral svangreomsorg kan der ydermere sikres kontinuitet gennem hele graviditeten, fødslen og familielivet.

De steder, hvor fødselshjælpen centraliseres, forlader kvinderne hjembyen to til tre uger før forventet fødselstidspunkt. Kvinderne føder på specialafdeling, også dem med forventet normal fødsel. Kvinderne har ofte ingen eller sporadisk adgang til en jordemoder i hjembyen, og svangreomsorgen bliver mange steder varetaget af andet sundhedspersonale uden specialistviden i graviditet og fødsel. Kvinden er ofte væk fra familien i fire til fem uger omkring fødselstidspunktet, og fødslen bliver ofte en ensom oplevelse for kvinden.

Manglende evidens for centralisering

Centralisering af fødsler sker ofte med henvisning til, at det vil resultere i en lavere perinatal mortalitet (3). Men det synes svært at finde evidens for, at en centralisering af alle fødsler vil medføre lavere perinatal mortalitet. Centralisering af fødselshjælpen ændrer derimod ikke positivt på familiernes levevilkår, der har afgørende betydning for morbiditet og mortalitet i den reproduktive periode og dermed også helbredstilstand og livskvalitet senere i livet (3).

Baseret på data fra vores kohorte og erfaring med fødsler i Grønland, synes Sundhedsledelsen i Grønlands nylige anbefalinger om at centralisere fødslerne i Grønland svære at forstå (17). Vores data tyder på, at majoriteten af grønlandske kvinder kan føde ukompliceret og med få indgreb i lokalområdet. Centralisering af alle fødsler vil formentlig ikke bedre den perinatale mortalitet for de kvinder, der forventer en ukompliceret fødsel. Men centralisering vil ændre fødselshjælpen, og manglende jordemoderhjælp lokalt vil få betydning for de kvinder, der får komplicerede graviditeter og fødsler. Der vil altid lokalt forekomme præmature fødsler, kvinder der får præeklampsi, abruptio eller andre akutte tilstande. Der skal være umiddelbar adgang til jordemoderhjælp, hvor der er gravide kvinder og et intensiveret fokus på sundhedsfremme for at forebygge for tidlige fødsler – her ved vi fra forskningen at kontinuitet af en jordemoder er afgørende (18).

Originalartiklen er lavet sammen med formanden for den grønlandske lægeforening Hans Christian Florian Sørensen og hedder »Giving birth in rural Arctic Greenland results from an Eastern Greenlandic birth cohort.«

4 fakta fra kohorteundersøgelsen

14,5 % af kvinderne var 18 år eller yngre, da de fødte

36,2 % af kvinderne var enlige

6,5 % af kvinderne fødte ved sectio

84,8 % af kvinderne fra Østgrønland fødte lokalt

Fakta om Grønland

Udfordrende levevilkår

Den østgrønlandske kyst er 2.600 km lang, og der bor 3.500 mennesker fordelt på to små byer, Ittoqqortoormiit og Tasiilaq.

Omkring Tasiilaq er der fem bygder med 50 – 250 indbyggere. De vanskelige besejlingsforhold om vinteren medfører knaphed på friske varer. Der er fattigdom i området. Ulykker, vold og selvmord bidrager væsentligt til morbiditeten og mortaliteten (19).

Andre steder i Arktis

Der uddannes ikke jordemødre i Grønland ud fra den antagelse, at der er for få fødsler. Men der er steder i Arktis, hvor både fødselshjælp og uddannelse af jordemødre sker lokalt i små samfund. I Nunavik i arktisk Canada åbnede man i 1986 en jordemoderuddannelse. Den blev igangsat med afsæt i den lokale befolknings ønsker og med det formål at øge rekruttering af jordemødre, der bor lokalt, taler sproget og kender kulturen (4). Uddannelsen er på niveau med de uddannelser, der udbydes af universiteter i Canada. Andelen af kvinder der føder lokalt i Nunavik og i Østgrønland er i øvrigt ens, henholdsvis 86,0 % (20, 21) og 84,8 % (1).

Referencer

  1. Houd S, Sørensen HCF, Clausen JA, Maimburg RD. Giving birth in rural Arctic Greenland results from an Eastern Greenlandic birth cohort. Int J Circumpolar Health. 2022 Dec;81(1):2091214. doi: 10.1080/22423982.2022.2091214. PMID: 35723230; PMCID: PMC9225745.
  2. Danielsen, M.L.S.Flytning af fødende til Nuuk – en undersøgelse af proceduren for de centraliserede henvisnings- og visitationsretningslinjer fra 2002. Kultur- og samfundshistorie. Ilisimatusarfik
  3. Silver H, Sarmiento I, Pimentel J-P, et al. Childbirth evacuation among rural and remote indigenous communities in Canada: a scoping review. Women Birth. 2022;35(1):11–10. [Crossref], [Web of Science ®], [Google Scholar]
  4. Wagner v V, Epoo B, Nastapoka J, et al. Reclaiming birth, health, and community: midwifery in the Inuit villages of Nunavik, Canada. J Midwifery Womens Health. 2007;52(4):384–391. [Crossref], [Web of Science ®], [Google Scholar]
  5. O’Driscoll T, Kelly L, Payne L, et al. Delivering away from home: the perinatal experiences of first nations women in northwestern Ontario. Can J Rural Med. 2011;16(4):126–130. [Google Scholar]
  6. Kornelsen J, Grzybowski S. Safety and community: the maternity care needs of rural parturient women. J Obstet Gynaecol Can. 2005;27(6):554–561. [Crossref], [Google Scholar]
  7. Luo ZC, Senecal S, Simonet F, et al. Birth outcomes in the Inuit-inhabited areas of Canada. CMAJ. 2010;182(3):235–242. [Crossref], [Web of Science ®], [Google Scholar]
  8. Kildea S, Gao, Y, Hickey, S, Kruske, S, Nelson, C, Blackman, R et al, et al. Reducing preterm birth amongst aboriginal and torres strait islander babies: a prospective cohort study. Vol. 12, Brisbane Australia: EClinicalMedicine; 2019. 43–51. [Google Scholar]
  9. Hickey S, Kildea S, Couchman K, et al. Establishing teams aiming to provide culturally safe maternity care for indigenous families. Women Birth. 2019;32(5):449–459. [Crossref], [Web of Science ®], [Google Scholar]
  10. Kaphle S. Socio-cultural insights of childbirth in South Asia. In: Stories of women in the Himalayas. 1ed. Australia: Routledge; 2021. p. 208. [Crossref], [Google Scholar]
  11. Alhusen JL, Ray E, Sharps P, et al. Intimate partner violence during pregnancy: maternal and neonatal outcomes. J Womens Health (Larchmt). 2015;24(1):100–106. [Crossref], [Web of Science ®], [Google Scholar]
  12. Christensen E, Baviscar S. Unge I Grønland. Med fokus på seksualitet og seksuelle overgreb. København: SFI, Det nationale Forskningscenter for velfærd; 2015. [Google Scholar]
  13. Grønlands statistik. Statistikbanken. https://bank.stat.gl/UDDUMG3
  14. Grønland i tal 2022, kap.12.
  15. Flenany B., Koopmans L., Middleton P.,Frøen FJ., Smith GC.,Gibbons k., et al Major risk factors for stillbirth in high-income countries: a systematic review and meta-analysus. The Lancet April 14, 2011.
  16. Larson CP. Poverty during pregnancy: Its effects on child health outcomes. Paediatr Child Health. 2007 Oct;12(8):673-7. doi: 10.1093/pch/12.8.673. PMID: 19030445; PMCID: PMC2528810.
  17. Veirum TM. Jordemoderforeningen kritiserer: Ledelse fremlagde scenarie med to fødesteder. Sermitsiaq.12.12.2022.
  18. Sandall J, Soltani H, Gates S, Shennan A, Devane D. Midwife-led continuity models versus other models of care for childbearing women. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Apr
  19. Bjerregaard P, Young TK, Dewailly E, Ebbesson SO. Indigenous health in the Arctic: an overview of the circumpolar Inuit population. Scand J Public Health. 2004;32(5):390-5. doi: 10.1080/14034940410028398. PMID: 15513673.
  20. Epoo B., Wagner v V. Perinatal outcomes for the Hudson coast village of Nunavik 2000-2015, upubliceret materiale, 2022.
  21. Van Wagner V, Osepchook C, Harney E, Crosbie C, Tulugak M. Remote midwifery in Nunavik, Québec, Canada: outcomes of perinatal care for the Inuulitsivik health centre, 2000-2007. Birth. 2012 Sep;39(3):230-7. doi: 10.1111/j.1523-536X.2012.00552.x. Epub 2012 Jun 29. PMID: 23281905.

Quantifying the burden of stillbirths before 28 weeks of completed gestational age in high-income countries: a population-based study of 19 European countries
The Lancet 2018 Nov 3;392(10158):1639-1646.
doi: 10.1016/S0140-6736(18)31651-9.Epub 2018 Sep 27. 2018 Nov 3;392(10158):1639-1646.
doi: 10.1016/S0140-6736(18)31651-9.Epub 2018 Sep 27.

Navn: Susanne Houd Arbejdssted: Privat virksomhed Uddannelse og jobfunktion: Jordemoder og Master of Public Health
Navn: Rikke Damkjær Maimburg Arbejdssted: Jordemoderuddannelsen på UCN, Arbejdsmedicin AUH, Klinisk Institut AU Uddannelse: Jordemoder, Master of Public Health og ph.d.
Navn: Jette Aaroe Clausen Arbejdssted: Tidligere lektor i jordemoderkundskab. Uddannelse og jobfunktion: Jordemoder, Master in Humanities and Health Studies og ph.d.