Spørgsmål:
Tre metaanalyser publiceret inden for de sidste tre måneder i 2015 konkluderer nogenlunde ens på resultater for mor og barn, når fødslen overvåges med henholdsvis STAN og CTG suppleret med scalp-pH. Forfatterne bag analyserne konkluderer således samstemmende, at STAN ikke medfører forbedret perinatalt udkomme eller et fald i sectiofrekvensen. Der er enighed om, at brugen af scalp-pH falder med indførelse af STAN.
Afhængigt af måde,n data bliver opgjort (som relativ risiko RR eller Peto OR), finder de tre metanalyser et fald på 36 procent i forekomsten af metabolisk acidose (opgjort ved OR) og intet fald i metabolisk acidose (opgjort ved RR) ved brug af STAN i forhold til CTG.
Forfatterne nedtoner betydningen af fald i forekomst af metabolisk acidose med følgende begrundelser 1. Den absolutte risikoreduktion er lille, 0,3 procent. 2. Metabolisk acidose er et surrogatmål, som bruges i stedet for død og alvorlig sygdom. Mange børn født med alvorlig skade har ikke metabolisk acidose og de fleste af børnene, som har det, fejler ingenting. 3. Analyseresultatet for metabolisk acidose afhænger af metodevalget (som ovenfor beskrevet). Har forfatterne en pointe i, at metabolisk acidose, som parameter for, om barnet har eller vil få neurologiske skader, er upræcist?
Svar:
Forfatterne har valgt at bortforklare den 36% reducerede risiko for metabolisk acidose, dels ved at vurdere, at kun ≥ 50% reduktion er klinisk relevant, dels ved at påpege dårlig korrelation mellem metabolisk acidose ved fødslen og senere neurologisk skade. Det er veldokumenteret i litteraturen, at cirka 80% af CP og neurologiske handikap beror på skader, der er sket inden fødslens start og dermed altså ikke beror på iltmangel under forløsningen. Overvågningsmetoder under forløsningen kan naturligvis ikke diagnosticere eller forhindre forekomsten af disse skader. Selvom mange nyfødte med metabolisk acidose udvikler sig normalt, så bliver en del børn skadet. I debatten kan man ikke se bort fra det faktum, at skader opstår som følge af iltmangel under forløsningen og at disse skader potentielt kan undgåes. En reduktion i risiko for metabolisk acidose på 36% indebærer uden tvivl, at færre børn bliver syge og handikappade.
Blix og medarbejdere anvender GRADE systemet (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) for at skabe en ”evidensprofil” for STAN, efterfulgt af anbefalinger for anvendelse. Anbefalingerne i en GRADE baseres imidlertid en hel del på forfatternes subjektive opfattelse og tager ikke hensyn til forskelle i normer, kultur, økonomi osv. mellem forskellige populationer. GRADE skal derfor ikke udelukkende baseres på RCT men også på observationsstudier. Der findes flere observationsstudier, bl.a. fra Norge, Sverige, Finland og England, som viser, at anvendelse af STAN sænker frekvensen af kejsersnit og metabolisk acidose, men disse studier har Blix ikke taget med i sin GRADE. Ekspertudtalelser skal ikke baseres på en selektion af studier og forfatterne medgiver, at “it is possible that the inclusion of well-designed observational studies could lead to more decisive conclusions”.
Spørgsmål:
Forfatterne til metaanalyserne konkluderer, at der ikke er forskel i andelen af operative forløsninger (sectio og vaginale instrumentelle forløsninger), når man ser på indikationen truende asfyksi. De konkluderer videre, at den absolutte risikoreduktion i andel operative vaginale forløsninger var 1 %, men at den kliniske betydning heraf er uklar, og at små forskelle i analyser med mange inkluderede og hyppigt forekommende udfald vil blive statistisk signifikante. Neoventa har til det norske ’Dagens Medicin’ sagt, at man med 100.000 årlige forløsninger kan undgå 1.280 operative forløsninger, hvis man bruger STAN. På hvilke data bygger Neoventa dette tal?
Svar:
I Sverige var frekvensen af akut kejsersnit i 2014 på 10% og frekvensen af operative vaginale forløsninger på 6% ud af ca. 100.000 forløsninger. Det vil sige, at man med STAN kunne undgå 16.000×0,08 = 1.280 operative forløsninger årligt i Sverige (ved 100.000 forløsninger). Tallet 0,08 kommer fra Blix’ artikel, idet de skriver, at behovet for kejsersnit eller sugekop falder med 8% ved brug af STAN.