Naturlig eller aktiv fødsel?

Kvinder, der skal føde på Gentofte Hospital, får allerede i graviditeten mulighed for at vælge, hvordan de vil føde. I den periode valgmuligheden har eksisteret, er frekvensen af sectio uden medicinsk indikation faldet. Kvinderne er meget tilfredse med ordningen.

I foråret 2006 introducerede Obstetrisk Klinik Gentofte en fødepolitik, hvis overordnede mål er gode fødselsoplevelser, sikkerhed, tryghed og flest mulige vaginale fødsler. Fødepolitikken garanterer én jordemoder til én fødende, frit valg af smertelindring, herunder epiduralblokade inden for en time, og tilbud om at far kan overnatte på barselstuen med mor og barn de to første nætter.

Herudover giver fødepolitikken fødende kvinder en valgmulighed i forbindelse med deres fødsel. De kan nu vælge mellem traditionel fødselsomsorg eller NAturlig Fødsel = NAF eller Aktiv Ledet Fødselsomsorg = ALF med garanti for kejsersnit, hvis fødslen ikke er afsluttet inden for et givent tidsinterval. Garantien består i, at den fødende kvinde, kan få kejsersnit, når tiden fra hun er i aktiv fødsel, til hun er 10 cm åben, overskrider 10 timer. Det er denne del af fødepolitikken som denne artikel beskriver og evaluerer.

Baggrund
Initiativet blev introduceret som reaktion på det stigende antal kvinder, der, ofte som reaktion på langvarigt forløb ved tidligere fødsler, ønsker kejsersnit uden medicinsk indikation. I 2006 var 23,8 procent af de elektive sectio på Gentofte på moders ønske, det højeste i landet i følge Sundhedsstyrelsens fødselsdatabase. Initiativtagerne, der var en af afdelingens overlæger og vicechefjordemoderen i svangreambulatoriet, taler med mange af disse kvinder og fandt, at et tilbud om medinddragelse og valg ville blive taget positivt imod, fordi de så det som et stigende behov hos de gravide. Tilbuddet skulle gives til alle for at imødekomme alle fødendes ønske om medbestemmelse og for at respektere deres individuelle behov. I modsat fald kunne man risikere, at det kun er dem, der har overskud og aktivt beder om kejsersnit, der bliver taget hånd om.

Fastholder kvinden sit ønske om sectio, på trods af muligheden for at vælge ALF, er dette også en valgmulighed.

Ved at give alle muligheden for at vælge fødemåde anerkendes det stigende antal kvinder, der er meget nervøse for at skulle føde, uden at nogle kvinder bliver stemplet somsærligt sarte eller besværlige.

Det er på ingen måde hensigten at sammenligne de to fødemåder og bestemme, om den ene måde er bedre end den anden. Formålet er udelukkende at give kvinderne envalgmulighed og derigennem skabe tillid og tryghed mellem de fødende og fødselshjælperen.

Hvordan vælger de gravide?
Tilbuddet introduceres i en folder, der udleveres ved første jordemoderkonsultation. Heri henvises til forældreeftermiddage, hvor valgmulighederne bliver gennemgået grundigt. Forældreeftermiddagene, der handler om graviditet, fødsel og barsel, afholdes tre tirsdage om måneden, og som blev etableret for at informere om det nye tilbud, er meget velbesøgte. Seks jordemødre står for undervisningen, og der er to undervisere per gang.

Når den gravide er i 30. – 32. graviditetsuge, spørger konsultationsjordemoderen til den gravides valg og sætter et klistermærke på journalen. Kan eller ønsker den gravide ikke at vælge, vil hun blive betragtet som NAF, som er den ”almindelige” fødselsomsorg. På et hvilket som helst tidspunkt i graviditeten og under fødslen kan kvinden ændre valget, så det er på ingen måde et bindende valg for kvinden. For personalet er det derimod bindende.

Hvad vælger de gravide?

Fra april 2006 til marts 2008 startede 2.939 kvinder i aktiv fødsel på fødeafdelingen i Gentofte. Elektivt sectio og akut sectio, der udføres før fødsel fx på grund af blødning, asfyksi eller uerkendt underkroppræsentation, er derfor ikke medregnet.

Samlet over de 22 måneder valgte 81 procent NAF og 19 procent ALF. I begyndelsen af perioden varierede antallet af ALF mellem 20 og 30 procent, mens det i det sidste år stabiliserede sig på mellem 15 og 20 procent.

Fordelingen mellem førstegangsfødende og flergangsfødende var for NAF: primipara 44 procent (1.044) og multipara 56 procent (1.334) og for ALF præcis det samme: primipara 44 procent (244) og multipara 56 procent (311).

At flergangsfødende valgte ALF var forventet på grund af tidligere fødselsoplevelser, men at tallet var det samme for førstegangsfødende var mere overraskende. Selvom antallet ikke er stort, har det medført overvejelser om, hvorvidt det er andres fødselsberetninger eller en ændret fødselskultur generelt, der påvirker de førstegangsfødendes valg. Spørgsmålet er, om ønskerne ville være blevet adresseret i jordemoderkonsultationen og under fødslen, hvis der ikke havde været et valg.

Valgmulighedens betydning
Det er fristende at sammenligne de to fødemåder, når tallene gøres op og fødepolitikken evalueres, men det er ikke intensionen med valgmuligheden. Det ville være som at sammenligne æbler med pærer, da der ikke er taget højde for alle parametres betydning i opgørelsen, særligt for flergangsfødende med tidligere fødselsforløb.

Til gengæld er det relevant at være opmærksom på, om den aktive ledelse af fødslen medfører negativt outcome i form af hypoxi eller flere operative indgreb. Ved at sammenligne de førstegangsfødende i henholdsvis NAF- og ALF-gruppen ses ikke forskel i kopforløsning, akut sectiofrekvens eller i forekomsten af lavt apgarscore. Med i denne overvejelse er også, at en del af de kvinder, der vælger ALF, alternativt ville have valgt sectio med de risici, det medfører.

Mere overordnet har nye tal fra Sundhedsstyrelsens fødselsdatabase vist, at sectiofrekvensen på Obstetrisk Klinik Gentofte er faldet fra 22,4 procent i 2006 til 17,9 procent i første halvår af 2008, og at andelen af de elektive sectio, der foretages uden medicinsk indikation, i samme tidsrum er faldet fra 23,8 til 19,6 procent. På landsplan er frekvensen af elektivt sectio uden medicinsk indikation i samme periode steget fra 12,1 til 15 procent – igen skal vi være opmærksomme på den uensartede kodepraksis, som gør det vanskeligt at drage konklusioner.

Mange faktorer spiller ind i denne positive udvikling. For eksempel har det fokus, derhar været i stigningen i sectiofekvens, måske medført, at vi stopper op og reflekterer mere over praksis. På landsplan er sectiofrekvensen også faldet fra 22,6 procent i 2006 til 20,6 procent i samme tidsperiode – og vi koder måske også mere korrekt i dag?

Faldet i sectiofrekvens på Gentofte Hospital kan ikke tilskrives den nye fødepolitik alene, men vi vurderer, at tiltaget har været med til at skabe den positive udvikling.

Endelig kan det nævnes, at der ikke er foretaget kejsersnit på grund af tidsgarantien i løbet af de to år, valgmuligheden har eksisteret.

Kvindernes oplevelse
Via spørgeskemaer blev kvinderne på barselgangen spurgt, om de var tilfredse med valget og den omsorg, de havde modtaget i forbindelse med fødslen. Ca. 50 procent svarede. Svarene var forholdsmæssigt lige fordelt mellem de kvinder, der havde valgt NAF og ALF og mellem første- og flergangsfødende. Besvarelserne var hovedsageligt meget positive, og der var stor tilfredshed med omsorgen. På grund af den lave svarprocent er det dog vanskeligt at konkludere entydigt, men den årlige patienttilfredshedsundersøgelse bekræfter en meget stor tilfredshed med den omsorg, der ydes.

Af de få negative kommentarer der var, kan nævnes: ”Det var uklart og ubegribeligt, hvorfor vi skulle vælge. Det er jer, der er eksperter, ikke os” og ”Det er svært at forstå forskellen”.

Af positive kommentarer var der bl.a.: ”Aftaleordningen er rigtig god” og ”Det var betryggende at vide, at fødslen havde en tidsbegrænsning”.

Det har vist sig, at NAF og ALF ikke har haft den store betydning for, hvordan fødslerne varetages. Forklaringen på faldet i sectiofrekvens og den tilsyneladende tilfredshed med valgmuligheden fra kvindernes side skal nok findes i den pædagogiske og psykologiske effekt, det har at være lydhøre overfor forskellige ønsker og være aktivt imødekommende.

At der ikke er den store forskel rent praktisk, har afstedkommet mange faglige diskussioner, og afdelingen er netop nu i gang med at skrive en vejledning for varetagelse af den normale fødsel, som skal være det næste fokusområde på fødeafdelingen i Gentofte.

Anne Barfoed er udviklingsjordemoder på Gentofte Hospital og master i sundhedsantropologi