Der er forskel på disse to sætninger: ”Nu er du over tiden, og derfor skal du sættes i gang” og ”Nu er du gået over tiden, og derfor skal vi sammen finde ud af, hvad der nu skal ske”.
Sætning nummer to bruger Annegrethe Nielsen, lektor på Sygeplejerskeuddannelsen på Københavns Professionshøjskole, som illustration af, hvordan kommunikationen med en kvinde kunne gribes an i en jordemoderkonsultation baseret på fælles beslutningstagen.
Fælles beslutningstagen – eller shared decision making – er en metode til inddragelse af patienten, der i stigende grad er fokus på i sundhedsvæsenet. Metoden indebærer, at både den sundhedsprofessionelle og patienten er aktivt involveret i beslutningsprocesserne, at parterne deler deres viden og præferencer med hinanden i forhold til behandling og at de skal nå til enighed om den behandling, der sættes i værk.
– Det er en lidt radikal form for patientinddragelse, fordi beslutninger og vurdering af risici her foregår i et samarbejde mellem den professionelle og patienten, siger Annegrethe Nielsen.
Hun er cand.mag. med hovedfag i kommunikation og ph.d. i uddannelsesforskning med et projekt, der handlede om udvikling af kommunikationskompetencer i jordemoderfaget.
Annegrethe Nielsen har tidligere været ansat på Jordemoderuddannelsen på Professionshøjskolen UC Nordjylland, og sammen med jordemødrene Annika Yding og Katrine Brander Skovsted gennemførte hun i vinteren 2014-2015 et aktionsforskningsprojekt*, der undersøgte muligheder og barrierer for at implementere fælles beslutningstagen i svangreomsorgen.
Projektet foregik på den måde, at jordemødre, sygeplejersker og læger fra Hospitalsenheden Vest sammen så videooptagelser af jordemoderkonsultationer for at diskutere, hvad man skal gøre anderledes, hvis man gerne vil indføre fælles beslutningstagen. I projektet indgik også workshops, hvor både kommunikative vanskeligheder og andre udfordringer i forhold til brug af metoden blev adresseret.
Fælles ansvar for beslutningsproces
En mere traditionel måde at agere på i sundhedssystemet er paternalisme, hvor systemet bestemmer, hvad der skal ske. Der kan også være tale om paternalisme via stedfortræder, hvor jordemoderen er så meget en del af systemet, at hun blot følger de gængse procedurer og ikke tager selvstændigt stilling.
Jordemoderen kan også være perfekt agent, som betyder, at hun gør sit bedste for at sætte sig ind i kvindens behov, men samtidig handler på kvindens vegne uden reelt at inddrage hende.
I den anden ende af spektret finder man informeret valg, hvor jordemoderen overlader ansvaret for beslutninger til kvinden, når hun har givet den nødvendige information.
I fælles beslutningstagen deler man ansvaret for beslutningsprocessen og de løsninger, man sammen finder frem til – men med hvert sit udgangspunkt. Jordemoderen som fagperson og kvinden som det menneske, hun er.
– Man bliver lidt på egen banehalvdel, men går i dialog og samarbejder med respekt for det udgangspunkt, man hver især har, siger Annegrethe Nielsen.
Aktionsforskningsprojektet pegede bl.a. på, at kvinderne ikke automatisk involverer sig i den fælles beslutningsproces, fordi de i sundhedsvæsenet ikke er vant til at blive taget med på råd.
– Typisk vil de spørge ind til, hvad jordemoderen mener. Derfor er det vigtigt at tydeliggøre, at der er tale om en samarbejdsrelation, hvor de sammen skal træffe den bedst mulige beslutning. Det er desuden vigtigt, at kvinden bliver præsenteret for de valgmuligheder, der er i situationen, herunder også muligheden for ikke at gøre noget. Det er ikke sikkert, at jordemødrene kan anbefale alle mulighederne. Men landkortet skal tegnes op, siger Annegrethe Nielsen.
Dialogen med kvinden om fordele, ulemper og risici ved de forskellige valg kræver, at jordemoderen fagligt er rigtig godt klædt på, ajour med den nyeste viden og god til at formidle.
– Det er for eksempel ikke nok at kunne gøre rede for de forskellige anbefalinger. Man skal også kunne gøre rede for, hvorfor anbefalingerne ser ud, som de gør, siger Annegrethe Nielsen.
Kvinden kan også have brug for at få at vide, om en risiko fx ligger på 42 eller 82 procent, og her viste aktionsforskningsprojektet, at jordemødrene nogle gange kommer til kort, fortæller Annegrethe Nielsen.
– Vi skal ikke smide en masse tal i hovedet på kvinden. Men hvis jordemoderen for eksempel nævner, at der er en risiko ved både A og B, er det ubehageligt for hende ikke at kunne svare på, hvor risikoen er størst. Derfor kan der være behov for støttesystemer, som jordemødrene kan læne sig op ad i forbindelse med de her samtaler, siger hun.
Retningslinjer er ikke lov
Både fra aktionsforskningsprojektet og fra samtaler med jordemødre i andre sammenhænge ved Annegrethe Nielsen, at det kan være svært sammen med kvinden at tage en beslutning, der ikke følger retningslinjerne. Men det skal der være plads til, hvis begge oplever, at det er det rigtige i situationen.
– Retningslinjer er retningslinjer. Men nogle gange bliver de betragtet som love, og mange jordemødre giver udtryk for, at det både i forhold til kollegerne og deres egen ansvarsfølelse kan være svært ikke at følge dem. Når kvinden har truffet sit valg mod givent råd, så kræver noget mod og nok også noget erfaring ikke altid at følge dem slavisk, siger hun.
Samtidig pointerer hun, at fælles beslutningstagen kræver ledelsesmæssig og organisatorisk opbakning. Lægerne skal fx tages i ed, så de ikke træffer beslutninger, der spænder ben for processen i jordemoderkonsultationen. Derudover skal der være en kultur, hvor der er åbenhed over for, at jordemoderen kan fravige retningslinjerne ud fra fagligt kvalificerede overvejelser.
– Hvis ledelsen bakker op, giver fælles beslutningstagen mulighed for, at den enkelte jordemoders faglighed kan komme mere i spil og at vi kan undgå defensiv medicin, siger Annegrethe Nielsen.
Selv om intentionen bag fælles beslutningstagen er, at kvinde og jordemoder gennem dialog skal nå til enighed om de valg, der træffes, erkender Annegrethe Nielsen, at der kan være tilfælde, hvor parterne står så langt fra hinanden, at øvelsen bliver svær. Samtidig har kvinden i det offentlige system i den sidste ende ret til f.eks. at vælge en hjemmefødsel, selv om jordemoderen ikke bifalder det.
I de situationer kan jordemoderen f.eks. sige til kvinden, at hun respekterer valget, men at hun af de grunde, de allerede har talt om, er meget bekymret og derfor foreslår, at de sammen drøfter, hvordan risikoen ved hjemmefødslen kan bringes ned.
– Pointen her er, at hvis man har været igennem en proces med fælles beslutningstagen, vil jordemoderen ikke være i tvivl om, at kvinden har overvejet alle elementer og risikofaktorer. Selv om jordemoderen måske ikke mener, at det er den allerbedste beslutning, kvinden har taget, står hun derfor i en helt anden position i forhold til at støtte kvinden end ellers, siger Annegrethe Nielsen.
Hvis noget går alvorligt galt under en hjemmefødsel, som kvinden selv har insisteret på, mener Annegrethe Nielsen også, at det bliver nemmere at leve med for jordemoderen, når hun er sikker på, at kvinden har truffet sit valg på et veloplyst og velovervejet grundlag.
– Det er altid forfærdeligt og rædselsfuldt, når noget går galt, men jordemoderen vil i det mindste vide, at kvinden har taget sit valg med helt åbne øjne, f.eks. fordi det vigtigste i verden for hende har været ikke at blive indlagt på hospitalet, siger hun.
Mange fordele
På trods af de udfordringer, der kan være ved fælles beslutningstagen, mener Annegrethe Nielsen, at modellen har mange fordele.
– Det sundeste er, at jordemoderen og kvinden sammen kigger på ”sagen”, fordi det betyder, at al tilgængelig information er tilgængelig i beslutningsprocessen. På den måde kan man få skræddersyet omsorgen, så den i forhold til den enkelte kvinde bliver så god og specifikt individualiseret som overhovedet muligt, siger hun.
Hun medgiver, at fælles beslutningstagen tager længere tid end mere traditionelle modeller for samarbejde med kvinden i jordemoderkonsultationerne. Men hvis man bruger tid på kommunikation i stedet for f.eks. straks at sætte en fødsel i gang, når terminen er over n) skredet, kan tiden i sidste ende være godt gået ud. i
– Så når kvinden måske at gå i fødsel af sig selv, og man slipper for et måske langt langvarigt igangsætningsforløb, siger hun.
Annegrethe Nielsen anfører også, at der er forskning, som peger på, at implementering af fælles beslutningstagen rent økonomisk kan være en gevinst for sundhedsvæsenet og dermed samfundet.
– Hvis vi for eksempel fortæller kvinderne, at der er en mulighed for scanning, men at vi i fællesskab skal finde ud at, om det er noget, de har brug for og lyst til, er der grund til at tro, at de i samarbejde med den professionelle ofte vil vælge det fra, siger hun.
Endelig peger hun på, at fælles beslutningstagen af etiske årsager er det mest ”rigtige”.
– I sundhedsvæsenet siger vi, at patienterne skal inddrages og have selvbestemmelse, og det er også skrevet ind i lovgivningen. Men nogle gange kan man stille spørgsmålstegn ved, i hvor høj grad det rent faktisk sker. Det er derfor jeg har forelsket mig i fælles beslutningstagen, der i sin natur går hele vejen, siger hun.
Relaterede artikler
* ’Hvad er mulighederne for fælles beslutningstagen i svangreomsorgen?’. Af Annika Yding, Katrine Brander Skovsted og Annegrethe Nielsen. Tidsskrift for Jordemødre, årgang 2016, nr. 3, Fagligt indstik.
’Fælles beslutningstagen – er det noget for jordemødre?’ Af Annegrethe Nielsen. Tidsskrift for Jordemødre. Årgang 2014, nr. 4.