MRSA er et stigende problem på de danske fødegange, som giver både organisatoriske og økonomiske udfordringer. Ifølge Statens Serums Institut (SSI) er antallet af anmeldte MRSA-tilfælde på landsbasis steget fra 660 personer i 2007 til 2.980 personer i 2014. Altså mere end en firedobling på syv år. I takt med at MRSA ses hyppigere i befolkningen generelt, vil vi også møde flere kvinder med en positiv MRSA-podning.
Særligt i Nordjylland ses en markant stigning. I 2013 var antallet af MRSA-positive gravide i Nordjylland næsten fordoblet fra 10 til 19 smittede i forhold til året forinden. På blot de første seks måneder af 2015 var 15 gravide I Nordjylland allerede konstateret positive for MRSA.
Fra kvindens perspektiv har den positive MRSA-test ligeledes konsekvenser. Eksempelvis besvarer en gravid MRSA-positiv kvinde – med en klar negativ association til isolationsforanstaltningerne – en chat-tråd på www.min-mave.dk, omhandlende MRSA i graviditeten, med følgende:
“Jeg kan så godt følge dig i følelsen af at være giftig. […] så kom lægerne ellers ind i mundering, som man ellers kun ser det i amerikanske katastrofefilm – tak, nu føler jeg mig meget velkommen”.
Denne artikel bygger på vores bachelorprojekt ved afslutningen af jordemoderuddannelsen ved UCN. Projektet har to dele. Den ene del af projektet var rettet mod at skabe en større refleksivitet om den jordemoderfaglige omsorg for MRSA-positive gravide og dermed også mod, hvad jordemødrene oplever i en “MRSA-fødsel”. Den anden del undersøger, hvilke muligheder jordemoderen har for at optimere den jordemoderfaglige omsorg for parret under disse forhold.
Det er vigtigt at understrege, at vi på ingen måde har til formål at afskaffe eller undgå isolationsforanstaltninger ved en MRSA-fødsel. Vi ønsker at skabe større refleksivitet om emnet, da det er vores opfattelse, at isolationsforanstaltningerne hos fødende med positiv MRSA kan give de nybagte forældre en forringelse i denjordemoderfaglige omsorg og samtidig få jordemoderen til at føle sig utilstrækkelig. Det har ikke været muligt at finde forskning, som undersøger isolationsforanstaltningernes betydning for den MRSA- positive kvinde. Det kan dermed ikke udelukkes, at isolationsforanstaltningerne kan have konsekvenser for kvindens fødselsoplevelse og muligvis også konsekvenser af obstetrisk karakter såsom flere S-drop, flere epiduralblokader osv. Dette er dog ikke undersøgt i projektet og ej heller i denne artikel.
Metode
Projektet bygger på et semistruktureret fokusgruppe- interview med fem jordemødre fra et nordjysk hospital. Herefter er temaerne “jordemoderfaglig omsorg”, “sygdomsopfattelse og stigmatisering”, “kommunikation” og “partneren” blevet udledt. Der er desuden fundet understøttende teori til hvert af temaerne.
Sideløbende er der lavet en systematisk litteratursøgning i de sundhedsfaglige databaser Cinahl, PubMed og Embase, hvor artiklen ’Patients’ perception of methicillin-resistant Staphylococcus aureus and source isolation: a qualitative analysis of source-isolated patients’ blev fundet og anvendt som en del af analysen.
Resultater
Jordemoderfaglig omsorg
Omsorg beskrives af Thelin et. al, som en menneskelig egenskab, som benyttes til at agere og relatere til et andet menneske. Omsorg bliver endvidere relateret til forhold som ‘tilstedeværelse’, ‘støtte’, ‘ligeværdig relation’, ‘fælles om magt og ansvar’ samt ‘respekt for den enkelte kvinde’. En forudsætning for disse kvaliteter er blandt andet tillid til omsorgsgiveren, i dette tilfælde jordemoderen. En jordemoder i fokusgruppen siger om værnemidlerne:
“Bare det, at man så kun kan se halvdelen [tager hånden op foran mund og næse]. Det giver hende ikke mulighed for at finde ud af, om det egentlig er en, der vækker tillid, der er inde bag den maske”.
Her sætter jordemødrene altså spørgsmålstegn ved, hvorvidt isolationsforanstaltningerne svækker jordemoderens mulighed for at skabe tillid mellem hende og den fødende.
En anden forudsætning for den jordemoderfaglige omsorg er både fysisk og mental tilstedeværelse. En jordemoder siger:
“Jeg kunne altså også godt være ærlig og sige, at jeg tror også, det ville være en stue, hvor jeg ville befinde mig mindre på (…) Altså har hun en epidural […] Jeg tænker alt det der omstændighed, og jeg ville føle mig sådan malplaceret derinde”.
Der er dermed en risiko for, at isolationsforanstaltningerne medfører, at jordemødrene ikke opholder sig lige så meget på stuen, som hos en ikke- MRSA-positiv fødende. En konsekvens af dette kan være, at den fødende kvinde ikke nødvendigvis får den kontinuerlige tilstedeværelse, som hun har behov for, og som det anbefales i Anbefalinger for svangreomsorgen (2013). Uanset om isolationsforanstaltningerne bevirker, at jordemoderen er mindre fysisk til stede på stuen eller ej, så beskrives isolationsforanstaltningerne flere gange af jordemødrene, som en barriere, hvor foranstaltningerne er medvirkende til, at der bliver skabt en afstand og distance mellem jordemoder og den fødende. Ydermere kan isolationsforanstaltningerne ifølge en af jordemødrene være med til at sende et signal til kvinden om, at ”Du er farlig! Du er mega farlig”. Hvilket af fokusgruppen antages at have påvirkning på den MRSA-positive kvindens oplevelse af den jordemoderfaglige omsorg.
Sygdomsopfattelse og stigmatisering
Temaet ‘sygdomsopfattelse og stigmatisering’ er analyseret ud fra teorien om illness og disease af Arthur Kleinmann. ‘Sygdomsopfattelse og stigmatisering’ omhandler den divergens, jordemødrene i den indsamlede empiri beretter at have oplevet mellem kvindens oplevelse af at være MRSA-positiv over for jordemoderens og systemets opfattelse heraf. I fokusgruppen fortæller jordemødrene om, at de er bange for MRSA-bakterien, for selv at blive smittet og for at sprede smitten videre:
”Så kom hun ind, og så rører man ved sin kuglepen, som man så har handsker på, men jeg har også rørt ved hende [viser hun giver hånd], men så bliver man sådan bagefter: ahhrr [vifter med hænderne]”.
Citatet viser jordemødrenes oplevelse af MRSA- bærertilstanden som værende en alvorlig tilstand. Dette udspringer af deres faglige baggrund, og den indgangsvinkel, de møder den MRSA-positive med, nemlig den medicinske tilgang med fokus på at stoppe smittespredningen og forebygge alvorlige infektioner, der er komplicerede at behandle. Jordemødrene fornemmer, at kvinden oplever en helt anden side af det at være MRSA-positiv, nem-lig at sygeliggørelsen først begynder i kontakten med sundhedsvæsenet. En jordemoder siger:
”Altså, de [kvinderne] har en oplevelse af, det her, det er ikke slemt. Og så sygeliggør systemet det så voldsomt. Det er deres oplevelse, tror jeg”.
Jordemødrene i fokusgruppen nævner ydermere, at de er bevidste om risikoen for stigmatisering af den MRSA-positive kvinde:
”Helle for ikk’ at være dem, der ikke er nogen, der gider at have, og bliver omtalt ”sådan nogen”. […] Prøv lige og hør’, vi stigmatiserer helt ad Pommern til!”
Goffman beskriver stigmatisering som en: ”[…] social proces, hvor igennem menneskers normale sociale identitet ødelægges som følge af omgivelsernes reaktion, kategorisering og bedømmelse”. Jordemødrene oplever, at disse kvinder reduceres fra at være eksempelvis en normal gravid til at kategoriseres som ”hende med MRSA” på grund af de medfølgende isolationsforanstaltninger:
”Og det er sådan, at man tænker.. at man.. at der er en, der skal have dem. Det er næsten, så man tænker: Åh nej”.
Jordemødrene oplever derved en divergens i sygdomsopfattelser mellem den MRSA-positive kvinde og jordemoderen. Samtidig anskueliggøres en risiko for at der ubevidst og modsat hensigten kan opstå stigmatisering af den MRSA-positive kvinde.
Kommunikation
Den bedste mulighed for at optimere omsorgen for MRSA-positive gravide er at nedbryde den kløft, der er mellem de to sygdomsopfattelser, hvilket jf. Kleinmann kan gøres ved hjælp af kommunikation.
En jordemoder beskriver at hun mener, det kan være jordemødrenes opgave at kommunikere åbent omkring problematikkerne, for på den måde at legalisere over for parret, at det er i orden at sætte ord på de følelser, parret har omkring MRSA og isolationsforanstaltningerne:
”Jeg tror, man selv skal være rigtig god til at italesætte det selv, altså sige; hvad tænker du egentlig om, at jeg har alt det her på?”
Silverman et al. beskriver dog, at det ikke er tilstrækkeligt blot at italesætte problematikken med MRSA, men ydermere er det vigtigt at involvere patienten i en sådan grad, at der opnås en fælles beslutningstagen på baggrund af en drøftelse mellem patient og jordemoder.
Jordemødrene nævner flere gange, at isolationsforanstaltningerne skaber en afstand mellem dem og kvinderne, som de antager, at kvinden oplever på en negativ måde. Den afstand, som jordemødrene oplever isolationsforanstaltningerne skaber, kan ifølge Silverman et al. med fordel eksplicit deles med kvinden for, at hun involveres mest muligt i samtalen. Nedenfor beskriver en jordemoder, hvordan hun kunne forestille sig at involvere kvinden i sine tanker om isolationsforanstaltningerne.
”Man kan godt sige til dem; alt det her, det er sikkerhedsmæssigt, og det er vi nødt til, og det ved du, og det ved jeg. Men jeg ved også, at det gør noget ved dig, og det gør rent faktisk også noget ved mig som jordemoder, at jeg er nødt til at have alt det her på, der er lidt afstand, og det kan vi ikke komme udenom, og sådan er det nødt til at være”.
En anden del af kommunikationen er den nonverbale kommunikation. Jordemødrene i fokusgruppen nævner flere gange berøring som et vigtigt nonverbalt kommunikativt redskab under en fødsel, som bliver besværliggjort i forbindelse med isolationsforanstaltningerne. I følgende citat ekspliciterer en jordemoder, hvilke tanker hun har omkring den besværliggjorte berøring.
”[…] I kender at få et knus af en, der måske faktisk ikke har lyst til det. […] Og det kunne jo godt være, at man faktisk kom til at signalere det, fordi at man ikke kan lide at stå og massere lænden med en handske på, eller lige ae lidt på kinden, eller røre sådan. Det kan da godt være, at man faktisk signalerer; det er ikke så rart for mig heller”.
Jordemoderen beskriver altså, at hun tænker, at jordemoderens eget ubehag ved situationen kan skinne så meget igennem, at omsorgen, hun giver, bliver kunstig.
Partneren
Forfatterne havde inden afholdelse af fokusgruppe en opfattelse af, at partneren med fordel kunne inddrages i højere grad ved en MRSA-fødsel, da han ikke på samme måde som jordemoderen er underlagt brug af værnemidler. En jordemoder kommenterer:
”[…] I samme ombæring, som man italesætter det der med, at; jeg vil gerne massere dig på lænden, men det bliver med handsker på, og det er desværre, som det er. Altså, så kan man jo godt: Men DU har jo, far, mulighed for at give […] varme hænder og den slags”.
Her belyser jordemoderen, at hun kan se, at partneren har mulighed for at give noget, som jordemoderen ikke kan under en MRSA-fødsel – nemlig hud-mod-hud berøring. Jordemoderens kommentar støttes op af Madsen et al., som påpeger, at størstedelen af fædrene ønsker, at jordemoderen giver råd om, hvad han kan gøre. Ved at italesætte at partneren med fordel eksempelvis kan massere kvinden, vil man herved både tilgodese partneren, kvinden og fødslen.
Diskussion og konklusion
På baggrund af fokusgruppens oplevelser vurderes, at der sker en forringelse af den jordemoderfaglige omsorg ved en MRSA- fødsel kontra en ikke-MRSA-fødsel. Da isolationsforanstaltningerne ved en MRSA-fødsel ofte er, hvad der adskilleren MRSA-fødsel fra en normal fødsel kan isolationsforanstaltningerne tilskrives den ændring, der ses i den jordemoderfaglige omsorg. Gennem analyse er fundet, at størstedelen af jordemødrene mente, at de ville opholde sig mindre på stuen. Vi tolker, at dette skyldes, at jordemødrene fra fokusgruppen oplever det omstændeligt at arbejde under isolationsforanstaltningerne. Mindre tilstedeværelse på stuen kan resultere i en forringelse af den jordemoderfaglige omsorg.
Der er en tydelig forskel i sygdomsopfattelser mellem jordemoder og par. Jordemødrene opfatter MRSA-bærertilstanden som en alvorlig tilstand, hvorimod en betydelig del af de MRSA- positive gravide ikke oplever MRSA som en alvorlig tilstand.
Det er vores opfattelse, at det på ingen måde er jordemødrenes hensigt at stigmatisere. Men vi vurderer, at de påkrævede isolationsforanstaltninger bevirker, at der skabes en kløft mellem den gravide og jordemoderen. Det skal dermed ikke underkendes, at en yderligere konsekvens af isolationsforanstaltningerne er, at MRSA-positive gravide føler sig stigmatiserede trods jordemødrenes hensigt om det modsatte.
Projektets andet formål handlede om muligheder for optimering af den jordemoderfaglige omsorg for MRSA-positive gravide. Efter at have opnået en bred viden om MRSA, vurderer vi, at det ofte er utilstrækkelig viden og erfaring, som er grundlaget for den frustration, som jordemødre kan opleve i sit arbejde med MRSA-positive gravide. På baggrund af denne erkendelse vurderes det, at det vil være gunstigt for jordemødrene, at der i højere grad inddrages ekspertviden på området, som eksempelvis et MRSA-team, som de fleste sygehuse allerede har etableret. Derudover findes en praktisk og specifik retningslinje og guideline relevant.
Kendt Jordemoder Ordning (KJO) for MRSA-positive kvinder vurderes som en organisatorisk mulighed for optimering af den jordemoderfaglige omsorg for denne gruppe. KJO for MRSA-positive ville kunne bidrage med erfaring til jordemødrene, som dermed ville kunne opnå specialiseret viden indenfor dette felt, da MRSA-fødsler fortsat forekommer relativt sjældent. Det vurderes, at kommunikation kan anvendes som et redskab til at eliminere den del af isolationsforanstaltningernes betydning, der udspringer af jordemoderens og kvindens forskellige sygdomsopfattelser og derigennem minimere risikoen for stigmatisering. Kommunikation er ydermere et yderst anvendeligt redskab, som jordemødrene med fordel kan anvende under en MRSA-fødsel og dermed bedre den jordemoderfaglige omsorg for MRSA-positive gravide.
Det er oplagt at gøre en større indsats for at inddrage partneren yderligere for på denne måde også at optimere omsorgen for ham. Denne inddragelse af partneren bør ske i enhver fødsel, men i endnu højere grad i en MRSA-fødsel, da partneren har mulighed for at bidrage med elementer i en fødsel, som jordemoderen i denne fødsel er forhindret i. På baggrund af projektet finder vi, at forskning omkring MRSA i et jordemoderfagligt perspektiv er sparsom. Der er derfor behov for yderligere forskning på området.
Referenceliste kommer snarest