Motivation og tvang

Et foster kan tage skade af at ligge i maven på en kvinde, der er afhængig af rusmidler, og skaderne kan være kroniske. Men betyder det, at vi skal til at bruge tvang over for gravide? En ny ministeriel rapport* peger på muligheden for at tilbageholde gravide uden samtykke og et splittet Etisk Råd bakker op. Andre siger nej.

Hash, alkohol, stoffer. Rusmidler – lovlige eller ulovlige – er udbredte i Danmark. Det mest almindelige rusmiddel, alkohol, er også det, der kan gøre mest skade på et foster. En til to genstande dagligt kan resultere i alkoholskader, viser undersøgelser.

I Norge har man taget konsekvensen, og kommuner har siden 1996 kunne søge Fylkesnævnet om at tilbageholde en gravid med tvang om nødvendigt. I Danmark bølger diskussionen om tvang frem og tilbage med jævne mellemrum. Men nu har en tværministeriel arbejdsgruppe præsenteret en model, hvor gravide med et misbrug af rusmidler kan tilbageholdes mod deres vilje.

Det Etiske Råd bakker forsigtigt op om modellen – under forudsætning af, at det juridiske er på plads og alt først er prøvet ad frivillighedens vej. Rådet argumenterer med, at morens misbrug kan give børn født med skader.

”Set i det perspektiv er tvangstilbageholdelse uden samtykke i nogle tilfælde det mest attraktive alternativ for kvinden selv” og ”At få tvangsfjernet sit barn udgør næppe et mindre krænkende indgreb i kvindens frihed end at blive tilbageholdt i behandling, selv om der naturligvis er tale om to forskellige typer af indgreb. Desuden må det antages, at kvinden ønsker at føde et sundt barn, ikke et skadet barn” skriver rådet. Det sidste er leder af Familieambulatoriet i Nordjylland, overlæge Margrethe Møller enig i.

– Jeg har endnu ikke mødt en kvinde, der ikke gerne ville sit foster det godt, siger hun.

Til gengæld er hun meget uenig i, at tvang er nødvendig.

Mere om det senere i artiklen. Først en gennemgang af tilbuddet til de gravide.

Få tilbud målrettet gravide
Det er kommunen, der bestemmer hvilket tilbud borgere med et misbrug – herunder gravide – skal have. Det kan være ambulant behandling, dag- eller døgnbehandlingstilbud. Men behandlingsstederne er sjældent gearet til at tage sig særligt af gravide misbrugere.

Det er Danmarks fem Familieambulatorier derimod. De tilbyder svangreomsorg og hjælp til afrusning af gravide med et forbrug af alkohol, stoffer eller medicin. Familieambulatorierne, der er tilknyttet sygehusene, er ikke et egentlig behandlingstilbud, selvom de hårdest ramte kvinder kan indlægges på sygehusene under graviditeten. Familieambulatorierne følger den gravide tættere end normalt, laver nedtrapningsplaner og samarbejder med kommunernes familieafdelinger om tiltag efter fødslen.

Familieambulatorierne har i årene 2011-2014 haft en indsats over for 1.740 kvinder (et godt stykke fra de årligt 3.500 gravide kvinder, der skønsmæssigt samtidig er afhængige af rusmidler). Hvert år springer 10-15 kvinder fra tilbuddet, og netop den gruppe kunne være målgruppen for modellen med tilbageholdelse med tvang.

Men langt fra alle er enige i, at det er en god idé.

Kan ikke se behovet
Nanna Gotfredsen fra Gadejuristen hjælper til dagligt kvinder, der har et misbrug og som lever på gaden – også gravide.

– Jeg kan slet ikke se behovet for den model. De kvinder, jeg møder, vil gerne gribe anledningen, når de er gravide til at tage kampen op mod misbruget. De vil deres børn det bedste. Det kræver virkeligt gode grunde, hvis man skal tage det skridt at bruge tilbageholdelse og tvang. Jeg synes slet ikke, vi har et solidt nok vidensgrundlag til at gå ned ad den vej, mener hun, der savner forskning og data fra Norge og Familieambulatorierne.

Nanna Godtfredsen er også bange for, at kontakten til de gravide bliver svagere.

– Der er i forvejen så meget skyld og skam forbundet med at være gravid og have et misbrug. De kvinder er så bekymrede for, hvordan de bliver mødt af systemet. De går rigeligt under radaren i forvejen, og vi risikerer at skræmme dem væk ved at begynde at tale om tvang. Så ser vi dem først under veerne.

Bæredygtig kontakt nødvendig
Overlæge Margrethe Møller ser flere problemer med tvang:

– Hvis vi skal kunne gøre gavn over for kvinderne, er vi nødt til at kunne opnå en bæredygtig kontakt. Man skal tænke på, at mange af kvinderne kommer fra brudte hjem; de har måske været anbragt og føler ikke, at der nogensinde er blevet lyttet til dem. De er skeptiske over for systemet. De skal tro på, at vi vil dem godt. Det handler om motivation, siger overlægen fra familieambulatoriet, som er tilknyttet Aalborg Sygehus.

– Og så er der det, at det er et sygehus. På et sygehus skal man helt basalt set kunne komme uden frygt, alle skal kunne træde ind over dørtærsklen, og tvang går jo helt imod vores måde at gøre tingene på: At vi skal medinddrage og have folks accept, siger hun.

Både Nanna Gotfredsen og Margrethe Møller ønsker sig i stedet for snakken om tvang solide, frivillige tilbud til gravide.

– Vi har brug for at give de gravide nogle attraktive behandlingstilbud, som de kan se, har en nytteværdi. Vi har i dag ikke ordentlige døgnbehandlingstilbud, hvor der bliver taget hånd om boligsituationen, økonomien, traumeterapi og familiebehandling sammen med partneren, siger gadejuristen.

Det har man i Norge, og den del af den norske model er god nok, mener Margrethe Møller.

– Mange af de gravide kommer jo fra forfærdelige opvækstforhold, og det er tydeligt, at når de bliver afruset, så kommer der andre problemer frem, som man er nødt til at kunne sætte ind over for. Så kan det være, de gravide bruger rusmidlerne som en form for selvmedicinering, og det kan man godt forstå. De kvinder har måske været overladt til sig selv som 8-10 årige. De har aldrig set, hvordan man tager omsorg for andre. De skal lære at tage rigtigt ansvar, siger overlægen.

Ni måneders tvang mod et helt liv
Tvang bruger man i psykiatrien, hvor mennesker, der er til alvorlig fare for sig selv eller andre, kan blive tvangsindlagt. Og man kan måske spørge, hvad ni måneders tilbageholdelse af fx en alkoholiseret gravid er mod et helt liv med skader for hendes barn. Nogle børn af afhængige mødre vil alligevel blive tvangsfjernet lige efter fødslen. Skal de børn ikke have de bedst mulige betingelser i livet?

Overlæge Gorm Greisen er medlem af Det Etiske Råd, men tilhører det mindretal, der ikke kan bakke op om tvangsmodellen. Han synes, det er en kompleks diskussion med plads til tvivl. Alligevel siger han nej til tvang.

– For mig handler det om, at det er en meget alvorlig indgriben i den personlige frihed. Det er alt for meget magt at have over andre mennesker, og mange af de her mennesker er nogle stakler, som det er nemt at forgribe sig på fra samfundets side. Hvis vi virkelig ville gøre noget godt for dem, ville vi jo behandle dem for deres egen skyld, ikke for fosterets, mener han.

Margrethe Møller fra Familieambulatoriet har – lige som nogle af fortalerne for tvang – mødt mødre, som fortryder, at de fx drak under graviditeten.

– Men hvem bestemmer, hvem af de gravide, der skal tvinges, og vil kommunerne kunne gøre det ud fra ens kriterier? Jeg bliver sommetider skudt i skoene, at jeg ikke tænker på børnene, men det gør jeg altså. Det skal bare ikke være på bekostning af kvinderne, som skal tvinges ind i det her uden en dommer, uden muligheden for at anke, siger hun.

I Norge kan en afgørelse i Fylkesnævnet dog ankes til Tingsretten, men omvendt kan kommunen midlertidigt tilbageholde den gravide, før nævnet har truffet sin afgørelse.

Glidebane
Gadejurist Nanna Gotfredsen er bekymret for, hvilken udvikling tvang kan åbne for:

– Det er en glidebane for, hvor går grænsen for, hvornår vi må skride ind over for gravide? Hvad så med overvægtige, hvad med de gravide rygere? Hvis vi skal til at give fostret rettigheder, så fratager vi kvinderne retten til at bestemme over egen krop, mener hun.

Et alternativ til at tilbageholde kvinderne mod deres vilje er at bruge de kontrakter, som i dag findes, og som benytter sig af ”frivillig tvang”.

I dag kan kommuner fx tilbyde gravide med alkoholproblemer en kontrakt, hvor kvinden skriver under på, at kommunen gerne må tilbageholde hende. Kvinden er på den måde indforstået med, at hun – når trangen til alkohol river og flår – kan tilbageholdes mod sin vilje.

Som det er i dag, må kvinden højst tilbageholdes i sammenlagt to måneder af graviditeten og i højst 14 dage ad gangen. Den ministerielle rapport lægger dog op til, at de perioder kan udvides.

Den type kontrakter bruges stort set ikke i dag, fordi kommunerne ikke er klædt på til opgaven. Men Margrethe Møller kan godt se ”frivillig tvang” som en mulighed, hvis den gravide kan opsige kontrakten.

– Men det kræver altså, at man har fat i nogle mennesker, der ved, hvad de gør og nogle behandlingstilbud, der så kan tage sig af den familieterapeutiske del, siger hun.

Gorm Greisen er mere tvivlende over for den løsning:

– Jeg synes, det er en halv omgang af det samme. Det kræver jo, at behandlingsstedet kan varetage opgaven, når der er en kvinde, der ikke kan klare abstinenserne. Det er altså en stærkt grænseoverskridende praksis at skulle sige til hende: Du skal blive her tre uger mere.

Nogle kan vi ikke nå
Gode behandlingstilbud er for ham at se også en vej frem. Omvendt tror han, der vil være dem, man simpelt hen ikke kan nå med tilbud. I det hele taget mener han, at de få tilfælde ”har fået for meget magt i debatten”.

Det samme mener Margrethe Møller. Hun er også skeptisk over for nogle af rapportens tal: at der skønsmæssigt skulle være 3.500 gravide med et misbrug årligt.

– Hvor er de gravide henne? Og hvorfor er der så ikke flere børn med FAS – føtalt alkohol syndrom, spørger hun.

Hvert år diagnosticeres cirka 11 børn med FAS, mens cirka 50-100 børn fødes med abstinenser som følge af moderens forbrug/misbrug af alkohol eller stoffer.

Margrethe Møller tror heller ikke på, at der skulle sidde fx en større gruppe relativt velfungerende mødre med job og bolig og et alkoholforbrug, de ikke kan styre.

– Der kan godt være et lille mørketal, men man skal tænke på den udvikling, der er sket. Da jeg læste til læge, hørte vi aldrig om alkoholskader og tilbage i 80’erne havde vi mange gravide, der drak, fordi man ikke vidste, hvor skadeligt alkohol var. I dag ved folk det jo godt, siger hun.

*’Afrapportering. Arbejdsgruppe om gravide med et forbrug/misbrug af rusmidler’ er udgivet af Ministeriet for Børn, Ligestilling, Integration og Sociale Forhold og Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, september 2015. 

FAKTA

  • FAS, føtalt alkohol syndrom, er en diagnose, som cirka 11 børn på en fødselsårgang får. Diagnosen dækker over hjerneskader, hæmmet vækst, misdannelser. Svenske studier indikerer, at der fødes flere børn med FAS, end de officielle tal viser.
  • Andre alkoholskader tæller problemer med indlæring og adfærd eller funktionsforstyrrelser. Hvor mange børn, der har alkoholskader, opgøres ikke.
  • 50-100 børn fødes hvert år med abstinenser som følge af moderens forbrug/ misbrug af alkohol eller stoffer.
  • Et forsigtigt skøn siger, at 3.500 børn årligt fødes af mødre, som er afhængige af alkohol/stoffer.
  • Familieambulatorierne i Danmark fik i årene 2011-2014 henvist 1.740 kvinder med forbrug/misbrug af rusmidler under graviditeten. Cirka 10-15 kvinder om året afbryder det frivillige samarbejde med familieambulatorierne.

Sidste nyt om lovgivningen: Tvang uden samtykke bliver ikke en mulighed
Regeringen og samtlige partier i Folketinget – undtagen Enhedslisten – indgik den 27. oktober 2015 aftale om udmøntning af satspuljen på social- og sundhedsområdet for 2016.

Der er afsat i alt 27,5 millioner kroner fra 2016-2019 til at harmonisere og styrke lovgivningen. Med aftalen ændres reglerne, så kommunerne efter sundhedsloven forpligtes til at tilbyde gravide kvinder med et alkoholmisbrug en kontrakt om behandling med mulighed for tilbageholdelse. En tilsvarende forpligtelse findes allerede overfor gravide med stofmisbrug. En lovændring, der vil blive vedtaget i løbet af de kommende måneder, vil desuden give kommunerne bedre muligheder for at tilbyde behandling til gravide kvinder med et misbrug idet kontraktens varighed bliver forlænget. I dag kan kontrakten maksimalt indgås for seks måneder, men fremover skal kontrakten kunne indgås for hele graviditeten. Samtidig justeres længden af den maksimale periode for den enkelte tilbageholdelsessituation fra i dag maksimalt 14 dage til maksimalt op til tre uger. Endelig bliver længden af den samlede periode, en kvinde kan tilbageholdes, ændret fra i alt to måneder i dag til i alt tre måneder. Der bliver med lovændringerne ikke indført mulighed for tilbageholdelse uden samtykke.
amk