Hvornår sender man en gravid videre fra ens basiskonsultation til specialkonsultation, hvis man fornemmer, at hun er forkert visiteret? Hvornår er det tilbud, man kan give om jordemoderomsorg og kontinuitet i basiskonsultationen nok, og hvornår kræver en problemstilling specialviden? Og hvad gør man, hvis man ved, at den gravide overfor en efter al sandsynlighed vil møde en anden jordemoder, næste gang hun kommer i basistilbuddet?
Man skal næppe være jordemoder med mange timer bag sig i jordemoderkonsultationen uden at have gjort sig i hvert fald en del af ovenstående overvejelser.
I dette tema sætter en række jordemødre ord på deres tanker om emnet.
Gråzonetilfældene
En af de jordemødre, der kender til ovenstående overvejelser, er Katrine Steffensen, der er basisjordemoder på Esbjerg og Grindsted Sygehus. Hun har været jordemoder i ti år og arbejder fuldtid på fødegangen og med en fast konsultationsdag. Hun har haft konsultationer i to år, og er med egne ord ’vildt glad for det’.
Katrine Steffensens oplevelse er, at langt de fleste gravide, hun møder i konsultationen, heldigvis er korrekt visiteret fra starten. Den visitation har andre sundhedsprofessionelle før hende i kæden taget sig af. Og det er et stykke arbejde, der kræver grundighed, fortæller en af dem, der gennem flere år har været med til at sætte fokus på den indledende visitation, nemlig chefjordemoder Anette Frederiksen fra Odense Universitetshospital:
»Visitationsopgaven er sindssygt vigtig. Betydningen af at få placeret kvinderne bedst muligt i det rigtige spor fra starten må ikke undervurderes. Og det er min oplevelse, at vi lægger et stort arbejde i at grave dybt i kvindernes papirer i forbindelse med visitationen. Kvinderne har givet samtykke til, at vi må indhente yderligere viden, og det samtykke bruger vores visitatorer til at gå tilbage til almen praksis eller psykiatrien, hvis de får en fornemmelse af, at det kan være relevant. Visitatorerne har virkelig god næse for både det, der står mellem linjerne, og alt det der slet ikke står i svangrejournalen.«
Og netop det indledende visitationsarbejde gør, at Katrine Steffensen som oftest sidder overfor korrekt visiterede gravide i sin basiskonsultation. Men der er tilfælde, hvor hun som jordemoder bliver i tvivl om, hvorvidt kvinden måske ville have bedre gavn af et andet tilbud. Og de tilfælde er svære, fortæller hun.
»Af og til møder man en gravid, hvor det er klokkeklart, at hun ikke skal være i basistilbuddet. Det er ikke et svært tilfælde. De svære er gråzonetilfældene. Dem, hvor jeg har en fornemmelse, som jeg ikke helt kan sætte en finger på. Jeg havde på et tidspunkt en gravid i min basiskonsultation, hvor partneren havde et aktivt misbrug. Så kunne jeg skrive i min henvisning: ’Far har et misbrug.’ Men når det kun er en fornemmelse og ikke noget, jeg ved, så virker det nemt sådan lidt … Hvad skal jeg egentlig skrive? Jeg har jo ikke noget konkret. Og hvilken begrundelse skal jeg bruge overfor den gravide? Det kan være en enorm svær balancegang at finde en passende retorik og argumentere, uden at der sidder en i den anden ende og føler sig stigmatiseret.«
Graviditetsbetingede udfordringer eller …?
Den følelse kender hendes jordemoderkollega Mette Busk udmærket. Hun har været jordemoder siden 2010 og siddet med konsultationer i cirka et år. I løbet af det år har hun også oplevet grænsetilfældene, hvor hun har været meget i tvivl om det bedste mulige videre forløb.
»Jeg synes, at det kan være svært, når den gravide åbner op og selv udtrykker et behov for ekstra omsorg eller en sårbarhed, men ikke falder ind under nogle af de klare objektive kriterier, som vi normalt pejler efter. Det kan fx være kvinder, der endelig er blevet gravide efter langvarige fertilitetsforløb. De kan føle sig meget kørt over og sidde tilbage med en ængstelighed. Og vi ved, at de kan have det sværere i deres parforhold og i forhold til tilknytning til barnet. Jeg har flere gange vendt specifikke gravide med konsultationens afdelingsjordemoder, og vi har diskuteret gruppen blandt jordemødrene på Rigshospitalet til jordemoderkonsultations morgenmøde: Bør det, de oplever, kategoriseres som sårbarhed eller falder det inden for kategorien ’almindeligt’? Det spørgsmål var jordemodergruppen interessant nok ret splittet om.«
Katrine Steffensen kender alt til tilfældene, hvor der er en eller anden grad af sårbarhed, men hvor det er en vurdering, hvordan den skal kategoriseres. Hun laver typisk en skelnen, som handler om, hvad udfordringerne hænger sammen med, fortæller hun:
»Er de udfordringer, som den gravide overfor mig oplever, livsbetingelser generelt, eller er de graviditetsbetingede? Vil de med andre ord fortsætte efter graviditeten og måske påvirke barnet? For så skal vi have andre indover end mig. Men hvis det er graviditetsbetinget, og hun ’bare’ er psykisk udfordret af, at det er hårdt og svært at være gravid, så ser jeg det som en helt klar fordel for hende at blive hos mig, som hun kender. Jeg kan følge med i, hvordan situationen udvikler sig, og jeg vil stadig kunne få hende til egen læge i forhold til medicin og sygemelding osv. Her tænker jeg meget over, om de samarbejdspartnere, hun har brug for, er nogle jeg har adgang til at trække på.«
En svær vurdering
De to jordemødre er enige om, at gråzonetilfældene bliver markant lettere at vurdere, når man får lov at møde dem flere gang.
»Gråzonerne skal man ofte se nogle gange for at føle sig sikker, synes jeg. Så er den gravide ikke lige kommet til glukosebelastning uden nogen rigtig god forklaring, og det studser jeg da over, men den slags kan jo glippe, uden at det behøver være et faretegn … Eller også lugter hun måske ikke vildt godt, når jeg skal lave udvendig undersøgelse. Det opdager man måske ikke første gang. Og alle har jo forskellige udgangspunkter og ressourcer, så hvornår er det så meget off, at der skal ekstra øjne til at vurdere forældreevnerne? Den vurdering kan jeg godt føle, at jeg ikke er helt kompetent til at lave, og i hvert fald ikke efter at have mødt folk én gang,« forklarer Katrine Steffensen.
Her har Mette Busk siddet i en særlig situation. Hun har nemlig gennem flere år været ansat som timelønnet vikar på Rigshospitalet – og primært med vagter som vikar i jordemoderkonsultationen det seneste års tid. Hun har dermed vidst, at valget i tvivlstilfælde stod mellem en henvisning som sårbar, hvor den gravide ville møde et nyt ansigt, eller en fortsættelse i basistilbuddet, hvor den gravide også ville møde et nyt ansigt næste gang. Mette ville det i hvert fald næppe blive.
»Der har jeg da af og til lidt frustreret tænkt: ’Nu har hun lige lettet sit hjerte for mig, og så er mit tilbud, at hun kan se en ny næste gang!’ Jeg kan huske første konsultation med en kvinde, hvor jeg var vikar. Hun var netop en af dem, der havde været i fertilitetsbehandling, og hun var så ressourcestærk, men jeg fornemmede en relationssårbarhed overfor barnet og hendes mand efter en masse bristede drømme. Det kunne vi godt have talt om løbende, hvis jeg havde kunnet give hende en ekstra tid hos mig igen. Så ville jeg have kunnet forklare hende, at kvalmen og trætheden ville lette i andet trimester, at hun ville blive mere rolig, når hun havde været til gennemscanning, at tiden ville arbejde for hende og løse meget. Men den mulighed var der ikke. Og det er bare så dejligt at kunne gøre noget konkret, når folk har vist en deres sårbarhed. At kunne sige: ‘Nu skal du høre, når vi ses næste gang, så …’ Derfor tror jeg, at henvisningerne har siddet lidt mere løst på mig, når jeg har siddet som vikar i jordemoderkonsultationen, fordi jeg så gerne har ville gøre noget, fikse og hjælpe i situationen og tilbyde dem en plan, fordi jeg ikke skulle se dem igen.« Den følelse kan Katrine Steffensen sagtens genkende:
»Jeg har af og til tænkt: Burde jeg sende dem i et andet tilbud? Men hvis de så ikke bliver set af den samme der, bliver det måske endnu sværere? Hvis jeg har haft behov for at se dem mere end én gang, fordi jeg var i tvivl, giver det så mening at sende dem videre efter andet eller tredje besøg hos mig? For så ryger kontinuiteten og relationen til mig jo.«
Kontinuitetens betydning
Og her kommer vi så ind på kontinuitetens vigtige rolle i jordemoderkonsultationen. »Kontinuiteten er det, der gør at en jordemoderkonsultation bliver mere end bare undersøgelser. Alle kan stixe urin og måle et blodtryk. Men når man får lov at lære hinanden lidt at kende, og den gravide føler sig tryg og åbner op, så bliver det meget nemmere at vurdere situationen. Hvornår er det ’bare’ graviditetsbetinget hårdt, og det skal hun mødes og rummes i, og hvornår er det mere? Når man ser parrene kontinuerligt, kan man også følge op på aftaler om at gå til egen læge eller arbejdsgiver osv. Man bliver en, der tager del i et ansvar for deres graviditet. Og det er vigtigt i endnu højere grad for de sårbare,« konstaterer Katrine Steffensen.
Det er jordemoder Maja Møller fra Aarhus Universitetshospital meget enig i. Hun er tovholder på et projekt, som gennem et par år har kigget på, hvordan man kan skabe mere sammenhæng for de gravide. Ønsket har været at kigge på, hvilken betydning det har for både de obstetriske outcomes, kvindernes oplevelser og arbejdsmiljøet for jordemødrene, hvis forløbene i højere grad er præget af kontinuitet og dermed én person, der tager ansvar for den gravides forløb.
Projektet i Aarhus måler løbende et meget konkret tal: De gravide skal til jordemoder fem gange i løbet af deres graviditet, og fire ud af de fem gange skal de møde den samme jordemoder, fortæller Maja Møller:
»Det klarede vi i 33 procent af tilfældene, da vi lavede vores udgangspunktsmåling i oktober 2022. Så det kunne ligesom kun gå én vej – og det var opad!«
Og det har det da også gjort. I november ét år efter var tallet 75 procent.
»Målet er at nå 80 procent til sommer, så det er megaspændende, om vi gør det. Jeg håber i hvert fald aldrig, at vi kommer ned på 33 procent igen, for jeg får helt ondt i maven, når jeg tænker på det tal,« som Maja Møller siger.
Mange fordele ved øget kontinuitet
Hun kalder projektet ’on going’ og fortæller, at det kræver virkelig meget struktur at sikre kontinuitet i jordemoderkonsultationerne:
»Nu har vi fået en arbejdsgang, der fungerer, men det skal vedligeholdes og have fokus hele tiden. Der er rigtigt meget administrativt i at sikre kontinuitet i forhold til ferieafvikling, aflysninger osv. Hvor de gravide fx tidligere mødte en vikar, når deres jordemoder havde ferie, får de i dag en erstatningskonsultation hos hende, men det ligger der jo meget arbejde bag.«
Set fra et lederperspektiv er chefjordemoder Anette Frederiksen på OUH helt enig i, at arbejdet med kontinuitet er svært.
»Vi bokser da med det hos os – det tror jeg, alle gør. Hvis vi skulle sikre fuld kontinuitet for alle gravide, skulle vi have mere buffertid indbygget i vores programmer. Det ville være ideelt for jordemødrenes arbejdsmiljø og patienttilfredsheden. Men det er simpelthen ikke realistisk, sådan som vi bliver målt på vores drift. Og konsultationsområdet har det jo med ofte at tabe lidt i forhold til det akutte område, når der skal prioriteres.«
Som Anette Frederiksen er inde på, kan øget kontinuitet tilsyneladende givet et mere meningsfuldt arbejdsliv for jordemødre. Det kan blandt andet ses i den seneste arbejdspladsvurdering på Aarhus Universitetshospital, fortæller Maja Møller, der også er arbejdsmiljørepræsentant.
»Øget kontinuitet påvirker helt klart konsultationsjordemødrenes arbejdsliv positivt. Og de arbejder selv meget positivt ind i den kulturændring, det har krævet. Nu kommer de til mig og spørger, om vi kan flytte deres konsultationsdag, hvis deres barn fx har fødselsdag. Formelt set skal de jo bare ønske fri, men jeg oplever, at de kan se fordelene i også at få flyttet deres konsultationsdag i samme ombæring. De tager ligesom mere ejerskab over deres konsultationsdage. De er meget medtænkende og foreslår fx selv, at de måske kan nøjes med en halv fridag i stedet for en hel til at holde børnefødselsdag. Det handler jo om, at de kan se værdien for både de gravide og for dem selv. Den samme værdi ser de gravide tydeligvis. Når de henvender sig for at flytte en tid, så siger vi nu til dem: »Din jordemoder er her kun den ene dag om ugen, så det bliver en anden, du møder, hvis du vil komme en anden dag.’ Så kan de pludselig godt komme alligevel til den tid, de havde fået. Så på den måde er det et arbejde, der er det værd for begge parter.«
Da kontinuitetsprojektet startede i Aarhus, indførte man også en ændring fra 20 minutters konsultationer til 30 minutter. Maja Møller vurderer, at det er de to ting tilsammen, der har givet en uventet sideeffekt:
»Vi kunne have lidt svært ved at tiltrække jordemødre til konsultationerne før i tiden. Nu står jordemødrene faktisk på venteliste, så der er blevet mere rift om funktionen. Det, jeg hører fra dem, er, at de simpelthen får en bedre dag, som er meget mere overskuelig både pga. de ekstra ti minutter og på grund af den øgede kontinuitet, som giver bedre samtaler.«
’Sårbar light’
Den øgede kontinuitet i Aarhus gør også en mærkbar forskel i forhold til gråzonetilfældene, hvor det kan overvejes, hvor i systemet den gravide hører til, oplever Maja:
»Det er da altid en overvejelse, om det netop er den gode, kontinuerlige samtale med jordemoderen, der har fået den her sårbarhed afdækket. Netop fordi der har været en kontinuitet, som har gjort den gravide tryg. Når vi står i de situationer, så tænker vi over, om den gravide er så langt i graviditeten, at det måske er bedre, at hun bliver i basiskonsultationen. Så sparrer vi om situationen og vender blandt andet, om jordemoderen har mod på at fortsætte med den gravide? Kan vi give flere tider eller længere tider? Og har de overhovedet tid til at se den pågældende gravide med kort varsel i vores team for sårbare gravide? Vi ser meget sådan på det, at alle gravide jo heller ikke skal ende i det tilbud. Sårbar light skal vi helst kunne klare i basistilbuddet, i det omfang det giver mening og er muligt.«
Den vurdering er Mette Busk meget enig i:
»Vi er alle sammen blevet meget bedre til at tale om sårbarhed og har fået et andet sprog for det. Hvis en gravid fortalte, at hun havde været deprimeret tidligere i sit liv, da jeg var jordemoderstuderende for 15 år siden, var det virkelig en stor betroelse. I dag udtrykker de gravide oftere en sårbarhed, som måske mere skal lyttes til, anerkendes og ikke nødvendigvis handles på. Det får mig til at tænke, at det kan være, vi skal vænne os til det faktum og løfte barren lidt for, hvornår vi skal alarmere og henvise? Det kan være, at vi skal overveje at hjemtage lidt til basiskonsultationerne. Jeg mener faktisk, at den almindelige jordemoderkonsultation kan rigtigt mange ting, hvis man som jordemoder har tid, kontinuitet og de rigtige værktøjer til rådighed.«
Fakta
Ordforklaring
Kontinuitet: Substantiv, fælleskøn. Fra latin continuitas, afledt af continuus der betyder ‘sammenhængende, uafbrudt’.
I denne artikel brugt om fænomenet, at den gravide ser samme jordemoder til jordemoderkonsultationerne gennem hele sin graviditet. Kan også kaldes ‘kendthed’, som mange kender det fra Kendt Jordemoderordning (KJO).
Niveauindeling i svangreomsorgen
Gravide i Danmark indplaceres på fire niveauer jf. svangreanbefalingerne.
Niveau 1 & 2
Som udgangspunkt omfatter niveau 1 og 2 problemstillinger, der kan løses af jordemødre, obstetrikere mv.
Niveau 3 + 4
Niveau 3 og 4 kræver tværfaglige og tværsektorielle indsatser.
Den gravides niveauplacering bør revurderes gennem graviditeten, idet problemer kan opstå og løses undervejs.
Omfang
I Sundhedsstyrelsens rapport fra 2024 ’ Kortlægning og analyse af normeringer på fødeområdet’ skriver Sundhedsstyrelsen om antallet af sårbare gravide i Danmark: ”Fra sektoren meldes der (…) om en større andel af sårbare gravide med behov for en ekstra indsats.” og ”Det er Sundhedsstyrelsens forståelse, at fødeafdelingerne oplever et stigende behov for særlige forløb til sårbare gravide.” Det understøttes af tal fra Hvidovre Hospital. På landets største fødested er andelen af gravide med ’behov for psykosocial intervention’ således steget fra fem procent i 2014 til 18 procent i 2023.