Jordemødres professionelle autonomi

Jordemødres professionelle autonomi kan fremmes og hæmmes af sociale, kulturelle og organisatoriske forhold. Denne artikel gennemgår litteratur om jordemødres professionelle autonomi og diskuterer betydningen af den professionelle autonomi for jordemødres arbejdstrivsel samt for samarbejdet med gravide og fødende.

Baggrund

Autonomi er et centralt begreb i den medicinske etik, hvor patientens ret til selvbestemmelse diskuteres i sammenhæng med begreber som informeret samtykke og fælles beslutningstagen. Autonomibegrebet er aktualiseret i den offentlige debat om gravide og fødendes autonomi, der udfordres af mangel på tid, hænder og fødestuer på de danske hospitaler, hvilket i værste tilfælde resulterer i fødselstraumer (1,2,3).

I denne artikel vil vi vende blikket mod jordemødrene ved at præsentere og diskutere betydningen af deres professionelle autonomi.

Som beskrevet i Sundhedsstyrelsens anbefalinger for svangreomsorg er jordemoderen den fagperson, som gravide har mest kontakt med under graviditet og den centrale fagperson under fødslen (4). Ifølge Jordemoderforeningens Etiske Retningslinjer bør jordemødre fastholde og styrke den gode fødsel samt informere og støtte den fødende i valg før, under og efter fødslen (5). Jordemødres professionelle autonomi, forstået som friheden til og ansvaret for at foretage professionelle valg og at have indflydelse på eget arbejdsliv (6), er i denne sammenhæng afgørende for, hvilke informationer og valg de fødende præsenteres for.

Studier har desuden vist, at professionel autonomi blandt jordemødre hænger tæt sammen med jobtilfredshed, selvtillid og professionel udvikling (8, 15, 16). Og en nylig rapport fra britiske Kings Fund anerkender autonomi som den vigtigste blandt tre kernebehov i jordemødres arbejdsliv (7).

I denne undersøgelse af udvalgt litteratur vil vi gennemgå og diskutere, hvordan autonomibegrebet kan benyttes som udgangspunkt for at forstå jordemødres udfordrede arbejdsglæde og sammenhængen med det omsorgsfulde samarbejde mellem jordemoder og fødende.

Betydningen af professionel autonomi

Ordet “autonomi” betyder selvlovgivning eller selvbestemmelse og blev oprindeligt brugt i antikken om selvstyrende græske bystater. Senere benyttede filosof Immanuel Kant begrebet i filosofiske refleksioner om individets frihed og moral. I dag benyttes begrebet i diskussioner af alt fra patientrettigheder og børneopdragelse til arbejdstrivsel. Indenfor sidstnævnte emne taler man om “professionel autonomi”. Professionel autonomi er ikke et klart defineret begreb, men er blandt andet beskrevet som “at have kontrol over eget arbejdsliv og at have mulighed for at handle i overensstemmelse med egne arbejdsog livsværdier” (7) eller “friheden til at foretage valg, tilrettelægge arbejde og beslutte hvornår og hvordan arbejdet udføres” (8). Professionel autonomi er undersøgt i arbejdstrivselslitteratur, hvor graden af autonomi særligt blandt sygeplejersker (9), læger (10,11) og lærere (12) undersøges, ofte i relation til arbejdskultur eller bureaukratiske tiltag. I det følgende vil vi gennemgå fund fra studier med fokus på jordemødres professionelle autonomi. Litteraturen består af både kvalitative og kvantitative undersøgelser, der spørger ind til jordemødres grad af eller fortællinger om selvbestemmelse i deres arbejdsliv.

Oplevelsen af professionel autonomi

Det er forskelligt, om jordemødre opfatter sig som besiddende professionel autonomi. Et komparativt studie viser, at der findes forskelle i oplevelsen af autonomi og anerkendelse blandt jordemødre i Australien, Sverige og New Zealand, hvor jordemødre i de to sidstnævnte lande oplever højere autonomi end førstnævnte (13). Studiet begrundede dette med eventuelle forskelle i sundhedssystemet, hvor jordemødre i Sverige og New Zealand oftere arbejder selvstændigt med fødsler. Andre studier påpeger, at der kan være forskel mellem jordemødre ansat på fødeafsnit og selvstændige jordemødre. Et studie fra New Zealand har vist, at især selvstændige jordemødre forbinder jordemoderhvervet med det at kunne tage uafhængige beslutninger (8). Studiet viste videre, at jordemødre ansat under andre forhold i den undersøgte setting ikke føler dette i lige så høj grad. Et engelsk studie har vist, at jordemødre kan have forskellige opfattelser af, hvorvidt det er muligt at udøve autonomi i samarbejdet med andre faggrupper (6). Et hollandsk studie baseret på spørgeskemabesvarelser fra jordemødre i forskellige ansættelsesformer herunder jordemødre, der arbejder i primærsektoren ledet af jordemødre, jordemødre i obstetriske afdelinger, obstetriske sygeplejersker og obstetrikere, har målt, at jordemødre i jordemoderledede praksisser oplever den højeste autonomi blandt de adspurgte faggrupper. Denne gruppe havde også den højeste forventning til at miste autonomi, hvis deres arbejde skulle integreres i tværprofessionel hospitalssammenhæng i forbindelse med omlægning af den hollandske svangreomsorg (14).

En høj grad af professionel autonomi kan medføre følelser af validering og tilfredshed med egen arbejdsindsats (8). En new zealandsk jordemoder beskriver i et interview resultatet af en succesfuld sædefødsel, hvor hun fik overdraget obstetrikerens vejledning og efterfølgende tog selvstændigt initiativ til en manøvre ved skulderdystoci: “I guess – what it has done is re affirm to myself that I am still a skilled practitioner whom has good judgement (…)”. Samme studie beskriver ligeledes, at mange jordemødre bemærker deres professionelle autonomi i situationer, hvor de følger egen vurdering af en fødselssituation frem for at følge generelle protokoller eller guidelines (8). Der er dog ikke entydige data på dette felt, hvilket peger på, at opfattelsen af autonomi kan variere. En engelsk jordemoder udtalte eksempelvis, at hun oplevede autonomi i sit arbejde og erklærede samtidig, at hun altid fugte retningslinjerne uafhængigt af hendes opfattelse af dem (6).

Hollandske og britiske studier peger på autonomi som en fremmende faktor for jordemødres faglige selvtillid (15, 16). Omvendt kan fraværet af indflydelse og kontrol i eget arbejdsliv resultere i følelse af hjælpeløshed og utilstrækkelighed. Undersøgelser af fænomenet “udbrændthed” i jordemoderhvervet fremhæver desuden, at høj autonomi er en beskyttende faktor mod arbejdsrelateret udmattelse og omsorgstræthed (17, 18). Lav autonomi i form af manglende indflydelse på eget arbejdsliv og faglige beslutninger understreges desuden som en oplevet barriere for at udføre behandling af høj kvalitet (17).

Hvad fremmer og hæmmer professionel autonomi?

Studierne, som vi gennemgår i denne artikel, viser, at jordemødres autonomi kan fremmes eller hæmmes af sociale, organisatoriske eller kulturelle forhold.

Forholdet til den gravide/fødende understreges i et new zealandsk studie som en motiverende faktor for at udøve professionel autonomi. Her beskriver jordemødre, hvordan dybdegående viden om den enkelte kvindes ønsker og behov er et vigtigt udgangspunkt for jordemoderens motivation for at tage personligt initiativ (8).

En anden social faktor er forholdet til kollegaerne. Jordemødre i flere studier beskriver, hvordan tillid, respekt og støtte fra kollegaer er afgørende for motivationen til at tage selvstændige beslutninger. Omvendt kan mistillid, sarkasme og negative kommentarer resultere i oplevelse af manglende autonomi (6,8). En new zealandsk jordemoder beskriver en negativ oplevelse, hvor kollegaers fordømmelse forhindrede hende i at forsvare den fødendes valg: “I felt disrespected and judged without the chance to defend my stance and to proffer the woman’s rights to choose her own birth journey.” (8). Oplevelser af arbejdskulturer, der indebærer overvågning, mistænksomhed og manglende anerkendelse, beskrives ligeledes som havende negativ indflydelse på at foretage selvstændige vurderinger (8). I stedet foreslås åben og imødekommende kommunikation med kollegaer som værktøj til at øge den enkelte jordemoders autonomi (8,15). Et andet vigtigt udgangspunkt for at støtte jordemødre i at finde faglig styrke og selvtillid til at tage valg i svære situationer er uddannelse og mentorprogrammer (19, 8), som beskrevet i følgende citat fra en new zealandsk jordemoder: “It makes you feel that you are an independent practitioner able to discuss and hold your own, and advocate for the women” (8).

Jordemødre oplever, at de har mindre autonomi, når de tvinges til at underlægge sig en institutionskultur, der ikke reflekterer deres professionelle faglighed (15). Dette kan blandt andet opstå gennem stramme retningslinjer og beslutningshierarkier, hvor fx biomedicinske løsninger prioriteres frem for jordemoderfaglig ekspertise (20). Gennem interview med irske jordemødre og obstetrikere er det beskrevet, at der kan eksistere et fagligt hierarki, hvor jordemødre accepterer at arbejde på et suboptimalt niveau af professionel ansvarlighed og autonomi. (21). I et britisk studie udtaler en jordemoder sig om samme problematik: “…there is a hospital-based policy… which sometimes is more rigid than I think is appropriate for me as an autonomous practitioner. I’m robbed of autonomy in that respect” (6). Problematikken forbindes med et stigende fokus på en risikovurderende tilgang til fødsler, hvor medicinske vurderinger kan komme til at underkende frem for at komplementere jordemoderfaglige vurderinger. Dette kan resultere i, at jordemødre oftere end nødvendigt henviser til obstetrikere for endelig beslutningstagen, som en irsk jordemoder reflekterer over i følgende citat: “I suppose it’s so, it’s hard to be confident enough to know what you are doing is right . . . whereas, it’s easier to nearly get someone else to make that decision for you.” (21). Den samme påvirkning kan strukturelt opstå mellem den erfarne eller superviserende jordemoder i forhold til den yngre eller lavere organisatorisk indplacerede jordemoder (29).

En engelsk jordemoder reflekterer over, hvordan manglende anerkendelse af jordemoderfaglige kompetencer samt forandringer i den samfundsmæssige tilgang til fødsler kan præge både gravides forventninger og jordemødres autonomi: “…(maybe) we’re clinging on to something that women don’t want any more… I think our, our ideas of our training, of autonomy, and independent practitioners, don’t fit, and either we have to completely change society’s view, or their expectations of midwifery, or we have to just accept the fact that it’s gone” (6). I citatet reflekteres der over, hvordan manglende anerkendelse kan resultere i tvivl om, hvorvidt jordemoderens faglighed og autonomi opfattes som relevant og nødvendig i nutidens fødsler. Begrebet “relationel autonomi” kan dog minde os om nødvendigheden af den jordemoderfaglige omsorg, hvilket vi vil præsentere i det følgende afsnit.

Relationel autonomi

“Autonomy in midwifery practice is complex in nature. The uniqueness of autonomy and decision-making in midwifery practice is that it is shared with the women” (22).

Som ovenstående gennemgang påpeger, er jordemoderfaglig autonomi et vigtigt udgangspunkt for, at jordemoderen selvstændigt kan foretage professionelle valg og kliniske beslutninger i samarbejde med den fødende. Professionel autonomi giver en jordemoder kontrol over sit arbejde. Det er udgangspunkt for, at hun kan udfolde sin ekspertise og faglige selvtillid, hvilket gensidigt vil gøre hende i stand til at tage ansvar for samarbejdet med den fødende. I et svensk studie om jordemødres oplevelser af god fødselsomsorg beskriver en jordemoder hendes opfattelse af et godt samarbejde med den fødende: “She (the woman) was guiding me through her labour and delivery so that I could guide her” (23). Her deles både valg og ansvar med kvinden, og hverken jordemoder eller kvinde kan siges at stå alene med beslutningstagen, da erfarings- og vidensudvekslingen mellem dem er afgørende for hvilke valg, der foretages. Samtidig viser studierne, at jordemoderens professionelle autonomi er en flygtig størrelse, der kan forstyrres eller forstærkes afhængigt af de organisatoriske, sociale og kulturelle forhold, der omgiver fødslen.

Vi vil i det følgende præsentere begrebet relationel autonomi for at illustrere, hvorfor jordemoderens professionelle autonomi er afgørende for og afhængig af den fødendes selvbestemmelse.

Begrebet relationel autonomi er udviklet indenfor en gren af feministisk bioetik, der har som dagsorden at sætte fokus på magtrelationer og beslutningstagen i mødet mellem sundhedsprofessionelle og patienter. Begrebet kræver blandt andet opmærksomhed på skellet mellem autonomi og autoritet samt bevidsthed om den sundhedsprofessionelles potentielle magtposition og udfordrer ideen om informeret samtykke frem for informeret valg, der giver mulighed for fravalg af behandling (24, 25, 26). Uden blik for relationelle aspekter kan ideen om informeret samtykke resultere i såkaldt “retorisk autonomi”, hvor den fødendes ønsker og viden tilsidesættes gennem sundhedspersonalets overtalelse eller bebrejdelse (25). Denne pointe understreger jordemødres ansvar for at støtte og lytte til den enkelte kvinde og hendes behov.

Som ovenstående studier påpeger, kan en organisatorisk, logistisk tilgang til fødsler underminere både jordemødres professionelle autonomi og kvinders fødselsautonomi ved at favorisere et fokus på risici, overvågning og bebrejdelse over normalitet, relationer og tillid. I et etnografisk studie på en australsk fødegang er det beskrevet, hvordan konstant institutionel overvågning risikerer at fratage sundhedspersonalet og fødende den individuelle vurdering af fødslens fremgang (27). Studiet fandt, at monitoreringsteknologier, der automatiseres frem for at bruges ved indikation, kan tvinge jordemødre og læger til at arbejde med normale fødsler indenfor en ekstern tidsramme, frem for at arbejde med det individuelle, kliniske skøn og den enkelte kvindes fødselsproces. Studiet viste dog også, at jordemødre og læger i visse tilfælde kan samarbejde om at arbejde imod det institutionelle pres, når de på baggrund af individuelle vurderinger og samtaler med de fødende beslutter sig at “give tid” frem for at fremskynde langsommelige, men normale fødselsforløb. Denne pointe resonerer med ovenstående studier, der påpeger, at jordemødres autonomi kan udfordres af stramme retningslinjer, der ikke anerkender jordemødres individuelle vurderinger eller samarbejde med den fødende.

Relationel autonomi minder os om, at det er essentielt, at jordemoderen kan anerkende og anvende den enkelte kvindes viden og erfaringer som vigtig information i fødslen (28). Jordemødre kan balancere sin egen professionelle autonomi med en fødendes autonomi ved at signalere kvindens selvstændighed og selvbestemmelse i handling og ord. Dette gør ikke jordemoderens professionelle ekspertise irrelevant, tværtimod. Jordemoderens egen, professionelle autonomi kan også betragtes som værende relationelt funderet. For at ovenstående ideal om det gode samarbejde er muligt at realisere, må jordemoderen have tid, faglig selvtillid og frihed til at lytte og imødekomme kvindens ønsker. Ovenstående litteratur viser os, at dette kræver, at jordemoderen arbejder indenfor organisatoriske og kollegiale rammer, der giver plads og blåstempling af de professionelle jordemoderfaglige kompetencer.

Konklusion

Studierne gennemgået i denne artikel peger på autonomi som en kompleks, men vigtig faktor i arbejdet for at højne trivsel i jordemødres arbejdsliv samt kvalitet i fødselsomsorgen. For at bekæmpe udbrændthed blandt jordemødre og værne om gode fødselsoplevelser, må jordemødres professionelle autonomi støttes. Fokus på autonomi (jordemødres såvel som fødendes) som en relationel størrelse, aktualiserer undersøgelser af fælles beslutningstagen som værktøj til større faglig fleksibilitet og patienttilfredshed. Begrebet relationel autonomi minder os om, at samarbejdet med kollegaer har indflydelse på samarbejdet med de fødende. Der mangler fortsat danske studier om professionel autonomi og relationel autonomi for at udvikle værktøjer til at støtte denne dagsorden. På baggrund af denne gennemgang og diskussion opfordrer vi til danske undersøgelser af, hvad professionel autonomi indebærer i samspillet med retningslinjer, arbejdskultur og organisering, samt for fødendes ønsker og behov.

Referencer

  1. Ravn, O. Politiken. Den tid er forbi, hvor vores kroppe og psyker skal ofres for at bringe nye børn til verden. 2. okt. 2020. https://politiken.dk/debat/debatindlaeg/art7943049/Den-tid-er-forbi-hvor-vores-kroppe-og-psyker-skal-ofres-for-at-bringe-nye-b%C3%B8rn-til-verden
  2. Falk, C et al. Information. Fødende kvinder bliver krænket psykisk og fysisk af det system, der skal hjælpe dem. 17. nov. 2020. https://www.information.dk/debat/2020/11/foedende-kvinder-kraenket-psykisk-fysisk-system-hjaelpe
  3. Femina. Jordemødre: Det er fødsel på fødsel på fødsel, så vi kan ikke holde til at føle med dem alle. 1. feb. 2021. https://www.femina.dk/agenda/samfund/jordemoedre-det-er-foedsel-paa-foedsel-paa-foedsel-saa-vi-kan-ikke-holde-til-foele
  4. Anbefalinger for svangreomsorgen 2013
  5. Jordemoderforeningens Etiske Retningslinjer 2010
  6. Pollard K. Searching for autonomy. Midwifery. 2003
  7. Kings Fund. The Courage of Compassion. Supporting nurses and midwives to deliver high-quality care. 2020
  8. Clemons JH, Gilkison A, Mharapara TL, Dixon L, McAra-Couper J. Midwifery Job Autonomy in New Zealand: I do it all the time. Women Birth. 2020 Sep19:S1871-5192(20)30321-8.
  9. Ilioupoulou, KK & While, AE. Professional autonomy and job satisfaction: survey of critical care nurses in mainland Greece. Journal of Advanced Nursing 66(11), 2520–2531.
  10. Jin L. Physician Autonomy and the Paradox of Rationalization: Clinical Pathways in China’s Public Hospitals. Sociology of Development. 2017. 3 (3): 295–322. 
  11. Engel, GV. “The Effect of Bureaucracy on the Professional Autonomy of the Physician.” Journal of Health and Social Behavior, 1969. 10 (1): pp. 30–41.
  12. Frostenson, M. Three forms of professional autonomy: de-professionalisation of teachers in a new light. Nordic Journal of Studies in Educational Policy, 2015:2
  13. Hildingsson I, Gamble J, Sidebotham M, Creedy DK, Guilliland K, Dixon L,Pallant J, Fenwick J. Midwifery empowerment: National surveys of midwives fromAustralia, New Zealand and Sweden. Midwifery. 2016 Sep;40:62-9.
  14. Perdok H, Cronie D, van der Speld C, van Dillen J, de Jonge A, Rijnders M, deGraaf I, Schellevis FG, Verhoeven CJ. Experienced job autonomy among maternitycare professionals in The Netherlands. Midwifery. 2017 Nov;54:67-72.
  15. Bedwell C, McGowan L, Lavender T. Factors affecting midwives’ confidence in intrapartum care: a phenomenological study. Midwifery. 2015 Jan;31(1):170-6.
  16. Warmelink JC, Hoijtink K, Noppers M, Wiegers TA, de Cock TP, Klomp T, HuttonEK. An explorative study of factors contributing to the job satisfaction ofprimary care midwives. Midwifery. 2015 Apr;31(4):482-8.
  17. Sidhu R, Su B, Shapiro KR, Stoll K. Prevalence of and factors associated with burnout in midwifery: A scoping review. Eur J Midwifery. 2020;4:4.
  18. Yoshida Y, Sandall J. Occupational burnout and work factors in community and hospital midwives: a survey analysis. Midwifery. 2013 Aug;29(8):921-6.
  19. Jordan K, Fenwick J, Slavin V, Sidebotham M, Gamble J. Level of burnout in asmall population of Australian midwives. Women Birth. 2013 Jun;26(2):125-32
  20. Davis DL, Homer CS. Birthplace as the midwife’s work place: How does place of birth impact on midwives? Women Birth. 2016 Oct;29(5):407-415.
  21. Healy S, Humphreys E, Kennedy C. A qualitative exploration of how midwives’ and obstetricians’ perception of risk affects care practices for low-risk women and normal birth. Women Birth. 2017 Oct;30(5):367-375.
  22. Zolkefli, Zulfaa Humairaa Haji, Khadizah Haji Abdul Mumin, and Deeni Rudita Idris. "Autonomy and its impact on midwifery practice." British Journal of Midwifery 28.2 (2020): 120-129.
  23. Thelin IL, Lundgren I, Hermansson E. Midwives’ lived experience of caring during childbirth–a phenomenological study. 2014. Sex Reprod Healthc.
  24. O’Boyle, Colm. “Being with” while retaining and asserting professional midwifery power and authority in home birth. Journal of Organizational Ethnography. 2014.
  25. Newnham, Elizabeth; Kirkham, Mavis. Beyond autonomy: care ethics for midwifery and the humanization of birth. Nursing Ethics, 2019, 26.7-8: 2147-2157.
  26. Thachuk, Angela. Midwifery, informed choice, and reproductive autonomy: a relational approach. Feminism & Psychology, 2007, 17.1: 39-56.
  27. Newnham, E. C., McKellar, L. V., & Pincombe, J. I. Paradox of the institution: findings from a hospital labour ward ethnography. BMC Pregnancy and Childbirth. 2017. 17(1), 1-11.
  28. Sherwin, S. The politics of women’s health: Exploring agency and autonomy. Temple University Press. 1998.
  29. Henshaw, A. M., Clarke, D., & Long, A. F. Midwives and supervisors of midwives’ perceptions of the statutory supervision of midwifery within the United Kingdom: A systematic review. Midwifery, 2013. 29(1), 75-85.

Lea Høj Høstrup er uddannet antropolog med særlig interesse for mødet mellem sundhedsprofessionelle og patienter. Indenfor svangreomsorgen interesserer hun sig særligt for arbejdsmiljøet og -organiseringens betydning for samarbejdet mellem fødselshjælpere og gravide og fødende.

Rikke Damkjær Maimburg er uddannet jordemoder og Master i Public Health (MPH) og har en ph.d. i medicin. Hendes forskningsportefølje indeholder såvel kvantitative og kvalitative studier indenfor jordemoderens virksomhedsområde primært udført i et tværfagligt perspektiv.