I år 2000 gennemførte vi i Østjylland en evaluering af Sundhedsstyrelsens pjece ‘Graviditet og alkohol’ (se faktaboks). En jordemoder med over 30 års erfaring fortalte under et interview i forbindelse med evalueringen, at hun aldrig var stødt på en gravid med et alkoholproblem. Selvom der er enkelte af hendes kolleger i undersøgelsen, der kan komme i tanker om sådanne tilfælde, så passer det på det generelle billede, som jordemødrene tegner: Gravide kvinder i Danmark drikker enten slet ikke eller så lidt, at det ikke er noget problem.
Men hvornår er alkoholforbrug under graviditeten et problem?
Det gennemsnitlige forbrug af alkohol i Danmark er blandt de højeste i Europa (1). Godt 70-80% af gravide danske kvinder drikker alkohol under graviditeten, og ca. 1% drikker mere end 7 genstande ugentligt (2). Mere end 25% har mindst én gang drukket 5 eller flere genstande ved en enkelt lejlighed siden konceptionen (3). Det er derfor overraskende, hvis jordemødre næsten aldrig møder alkoholproblemer hos gravide.
Nemmere at spørge til rygning
Det gælder for jordemoderpraksis som for lægepraksis, at den enkelte konsultation er præget af begrænset tid, og der er en lang række af emner, som skal dækkes og prioriteres tidsmæssigt. Det er derfor ikke så underligt, at gravides alkoholforbrug ikke gøres til genstand for grundige samtaler, medmindre der er en begrundet antagelse om, at der er ‘et problem’. Imidlertid er det tilsyneladende uklart for mange jordemødre og læger, hvordan man skal definere et alkoholproblem under graviditeten, og hvordan man i praksis i givet fald skal kunne identificere kvinder, der drikker for meget under graviditeten.
Flere jordemødre sammenlignede i undersøgelsen den måde, de taler med de gravide om alkohol og om rygning: "Man spørger dem jo…:’ryger du’, og hvis hun siger ja, så spørger man om hvor mange cigaretter. Spørger man til alkohol, … så siger de alle sammen nej. Højest et enkelt glas til en fest. Det er det vi hører, men det er jo ikke noget, man kan kontrollere, og jeg tror, at måske så taler de ikke altid lige sandt om det der med hvor meget de drikker."
En anden jordemoder beskriver rygning som et emne, det er langt nemmere at diskutere, både fordi det ikke er så stigmatiseret som alkoholmisbrug, og fordi rygning har en øget bevågenhed, som indebærer tilbud om hjælp: "Lige for tiden er det rygning vi fokuserer på, og det synes jeg, vi bruger enormt meget tid på, og det har da måske haft en effekt; så det kunne da godt være at det ville kunne have en effekt med fokus på alkohol, men rygning er ligesom mere legalt, rygning er nemmere at komme omkring, fordi der ikke ligger så megen anklage i det. Det er noget, man fra samfundets side har meget opmærksomhed omkring, hvor man kan få al mulig hjælp, hvis man er interesseret."
‘Bare et enkelt glas
‘Der er med andre ord en enkelhed forbundet med rygning, som ikke gælder for alkohol. Selv hvis man har et lille tobaksforbrug, bliver man defineret som ryger, og det bliver behandlet som et potentielt problem i den forstand, at man tilbydes hjælp til at holde op med at ryge, hvis man er interesseret. Et begrænset alkoholforbrug defineres derimod ikke som et problem: "…når jeg så kommer til alkohol, så spørger jeg jo: ‘Hvad med alkohol, nyder du det?’, ‘Ja ‘, siger de så, ved festlige lejligheder og i ny og næ, det er sådan det … bliver sagt. Og så har jeg haft for vane at sige, at det skal man da vist også have lov til…"
Denne lidt afslappede og ikke-moraliserende holdning til ‘et enkelt glas’ var kendetegnende for de holdninger, der kom frem i undersøgelsen både blandt jordemødre og blandt praktiserende læger, selvom der dog også var jordemødre, som gav udtryk for den holdning, at gravide slet ikke skulle drikke alkohol under graviditeten. Sundhedsstyrelsens pjece ‘Graviditet og alkohol’ er et brud med den tidligere holdning, at gravide slet ikke må drikke alkohol. Den ny pjeces budskab sammenfattes i tre råd: ‘Undgå så vidt muligt alkohol i graviditeten’; ‘hvis du drikker alkohol, så drik aldrig mere end 1 genstand i døgnet’; og ‘drik ikke hver dag’. Disse råd er i overensstemmelse med den eksisterende videnskabelige viden på området (4). Et lavt ugentligt forbrug af alkohol ser nemlig ikke ud til at være skadeligt for fosteret. Som sundhedsoplysning er det imidlertid en interessant ændring, at det simple ´drik ikke under graviditeten´ erstattes med et mere kompliceret budskab, der til gengæld sandsynligvis er i bedre overensstemmelse med almindelig praksis i Danmark og på den måde nemmere for mange gravide at overholde. Det interessante hænger sammen med, at budskabet er åbent for fortolkning. Det gælder især formuleringen ´drik ikke hver dag´. Man kan i vidt omfang selv bestemme, hvor grænsen går: Et sted mellem at drikke en genstand én gang i løbet af hele graviditeten og maksimalt seks genstande om ugen, fordelt over seks af ugens dage. Rådet rummer altså mange muligheder for handlingsanvisning for gravides alkoholforbrug og dermed for sundhedspersonalets rådgivningspraksis.
Hvor meget er for meget
Trods pjecens mange kvaliteter – deltagerne mente generelt, at den er velskrevet, klar, kortfattet og informativ – så hjælper den i praksis kun i ringe grad med at besvare et spørgsmål, som evalueringen påpeger: Hvornår er alkoholforbruget hos gravide et problem? Stort set alle deltagerne i undersøgelsen – jordemødre, praktiserende læger og gravide – mente, at det at have et alkoholproblem i graviditeten (dvs. et forbrug der er potentielt skadeligt for barnet) er det samme som at være alkoholiker:
Jordemoder: En enkelt har jeg haft henvist, hvor jeg havde kraftig mistanke, og hun indrømmede det så også.
Interviewer: Hvor meget drak hun ?
Jordemoder: Jamen det var lidt i perioder, men en gang imellem så plumpede hun i, og så kunne det godt være et par uger. Jeg kørte hende så kun en periode i graviditeten, og så kom hun ind og blev fulgt af en jordemoder, som har speciale inden for dette område, som har både alkoholikere og andre misbrugere.
Men sammenkædningen mellem ‘alkoholisme’ og ‘alkoholproblem under graviditeten’ flytter i praksis grænsen for, hvornår et alkoholforbrug i graviditeten er problematisk fra ca. 1 genstand om dagen/7 genstande om ugen, som den nuværende anbefaling lægger op til (4), til et større dagligt forbrug (alkoholisme), dvs. et forbrug der ligger over Sundhedsstyrelsens anbefalede maksimale alkoholforbrug for ikke-gravide kvinder på 14 genstande om ugen. Og det er da også karakteristisk, at mange deltagere i undersøgelsen faktisk henviser til denne maksimumanbefaling for ikke-gravide kvinder, når de skal angive, hvornår de selv mener, at et forbrug hos gravide er skadeligt for fosteret.
Gråzonen
Evalueringen viser, at de fleste tolkede pjecens råd som svarende til maksimalt 1-2 genstande om ugen, og kun én i løbet af et døgn, men en mere liberal tolkning kan indebære et forbrug på maksimalt 6 genstande om ugen, fordelt over 6 af ugens dage – hvilket også er acceptabelt (4). Den praktiske, dagligdags fortolkning, som beskrevet ovenfor, åbner imidlertid for en gråzone af kvinder, der drikker op til de 14 eller flere genstande om ugen, og sandsynligvis endnu højere op til forbruget hos en synligt alkoholiseret person. Hos egentlige alkoholikere kan en pjece imidlertid ikke forventes at have nogen effekt. Det samme gælder i kategorien af gravide, der har et minimalt ugentligt eller månedligt eller slet intet forbrug. Det er netop i gråzonen med cirka 7-14 genstande om ugen, at pjecen potentielt kunne have en effekt i forhold til at nedsætte et forbrug.
Lisa, en af de gravide kvinder, som deltog i undersøgelsen, kunne ses som værende i denne målgruppe. Hun var en 35-årig kvinde, som arbejdede på kontor, og som ventede sit andet barn. Blandt de deltagende kvinder var hun den, der angav at have det højeste alkoholforbrug. Mens hun mente, at 1-2 glas vin per dag og en flaske hen over weekenden var et almindeligt forbrug uden for graviditeten, drak hun selv et glas hver dag under graviditeten. Hun mente, at der skulle 3-4 glas om dagen til, før det var skadeligt for fosteret. Lisa havde ikke diskuteret alkohol med sin jordemoder eller sin læge og byggede sin opfattelse på ‘almindelig sund fornuft’. Hun var en af de få, der fandt pjecen unødigt repetitiv og moraliserende og syntes ikke, at hun havde lært noget af den, som hun ikke vidste i forvejen. Hun sagde, at hun ikke ville have taget pjecen på eget initiativ, fordi hun ikke følte, hun havde behov for den, men syntes at den henvendte sig til folk med ‘et alvorligt alkoholproblem’.
Kun for alkoholikere
Undersøgelsen peger på, at pjecen ikke eller kun i begrænset omfang anvendes i forhold til målgruppen i gråzonen. Selvom der ikke var tale om en statistisk undersøgelse, var det dog påfaldende, at kun omkring en tredjedel af de deltagende jordemødre og læger sagde, at de rutinemæssigt udleverede pjecen – og nok endnu mere påfaldende, at kun to af de gravide kvinder havde læst pjecen forud for undersøgelsen. I almindelighed blev pjecen opfattet på linie med den tilsvarende pjece om rygning: Ligesom rygepjecen kun er relevant for rygere (og kvinder, hvis partner ryger), blev pjecen om alkohol under graviditeten generelt opfattet som relevant for kvinder, der ‘har et problem med alkohol’, dvs. som blev set som alkoholikere – og dem var der jo som nævnt meget få af ifølge både jordemødre og praktiserende læger. Også blandt de gravide var der en stærk opfattelse af, at pjecen henvendte sig til kvinder med et ´alkoholproblem´, dvs. alkoholikere. Det var karakteristisk, at mange af kvinderne havde set pjecen, men havde valgt ikke selv at tage den af samme grund.
Pjece med andre signaler
Sundhedsstyrelsens pjece ‘Alkohol og graviditet’ kunne både forbedres og anvendes bedre, hvis den nuværende kobling mellem ‘alkoholproblem’ og ‘alkoholisme’ brydes. Der synes at være et behov for at forbedre pjecen ved at ændre dens forside, således at dens signalværdi ændres til en mere neutral og socialt acceptabel form med en bredere appel. Dette gælder, selvom Lisas eksempel minder os om, at den gravides motivation for at begrænse sit alkoholproblem er en forudsætning for, at pjecen kan have en effekt. Det er imidlertid afgørende, at jordemødre (og læger) gør op med forestillingen om, at alkoholproblem i graviditeten er lig med alkoholisme, og at man bryder den nuværende kobling mellem udlevering af pjecen og alkoholproblem/alkoholisme. Dette kan i praksis ske ved at jordemødre (og læger) i langt højere grad lader pjecen indgå i den rutinemæssige uddeling af materiale til alle gravide, simpelthen fordi det i øjeblikket ikke er muligt at identificere målgruppen mere præcist.
Referencer
1. Sundhedsstyrelsen. Alkohol og narkotikamisbruget 1997. Forebyggelse og sundhedsfremme nr. 1998/13. København, 1998.
2. Kesmodel U, Olsen SF. Self reported alcohol intake in pregnancy – comparison between four methods. J Epidemiol Community Health 2001;55:738-745.
3. Kesmodel U. Binge drinking in pregnancy – frequency and methodology. Am J Epidemiol 2001;154:777-782.
4. Sundhedsstyrelsen. Graviditet og alkohol. Forebyggelse og sundhedsfremme nr. 1999/15. København, 1999.