Jordemoderuddannelse i Nepal

Danske jordemødre og læger deltog i oktober på en studierejse til Dhulikhel Hospital i Nepal inviteret af
Nepalimed. Dhulikhel Hospital har et ønske om at etablere en jordemoderuddannelse, den første i Nepal,
med støtte fra blandt andre danske jordemødre.

Kamala Lama ligner det, hun er: en 30-årige kvinde fra det buddhistiske Thamanfolk i den østlige del af Kathmandu-dalen. Med halvandet års uddannelse som fødselshjælper i bagagen lever hun sit liv klædt i de lokale rødlige stoffer, mobiltelefonen i lommen og den lidt generte treårige datter Kritika tæt omkring sig. Derude i landsbyen Boldes lerklinede langhuse, hægtet fast til de stejlegrønne bjergskråninger med rismarker i mange grønne farver, er den fjerne udsigt til Himalayas sneklædte tinder ikke noget, man lægger mærker til. Sammen med den grågrønne flod 800 højdemeter nede i dalen har tinderne altid været der.

En halv times bjergvandring og der efter fire-fem timers bumlet og skrumlet bilkørsel væk fra Bolde inde på Dhulikhel Hospital tæt ved hovedstaden Katmandu ligner Dr. Abha Shresta også det, hun er: En veluddannet, kapabel og ambitiøs nepalesisk læge, associeret professor i gynækologi og obstetrik, gift meden kollega på hospitalet og mor til en lille datter. Fortravlet, men ikke mere end at makeuppen er lagt perfekt og udstrålingen markant – også når hun ind i mellem må overdøve en lidt for talende mandlig kollega.

Ved første øjekast er der lysår mellem fødselshjælperen og professoren – landsbykvinden og lægen med den indiske speciallægeuddannelse i bagagen. Men Kamala og Abha er en del af samme historie, der også er historien om en forbløffende velorganiseret sundhedssektor ude i den østlige dal med ambitioner, viljestyrke og ihærdighed på højde med Himalayastinder.

De er begge vokset ud af det godt 25 år gamle Dhulikhel Hospital med de tilhørende15 sundhedscentre.

De to kvinder står i hver sin ende af svangreomsorgen, og nu vil de og kredsen omkring Dhulikhel Hospital og det tilknyttede Kathmandu University gerne have en hjælpende hånd fra Danmark til at komme videre. Her skal Nepals første egentlige jordemoderuddannelse nemlig oprettes – og det må godt gå stærkt.

Sådan kan danskerne hjælpe

Dr. Koju er sammen med dr. Ram drivkræfterne bag hospitalet, der er privat, men fungerer i samarbejde med det relativt lasede officielle sundhedssystem.

Principperne for Dhulikhel Hospital er klare: Alle patienter betaler en lille sum for behandling. Dem der har råd betaler mere, og de velhavende nepalesere, der bruger blandt andet hospitalets avancerede tandklinik, betaler pæne summerfor den bedste tandbehandling i landet. På den måde bliver hospitalets og sundhedscentrenes driftsudgifter betalt. Når det kommer til nyinvesteringer, der altid skal være økonomisk bæredygtige, er udenlandske donorer den finansielle hovedkilde.

Nøgleordet er Non Profit – der kan ikke trækkes penge ud af hospitalet. Mantraet er kvalitet: Poor People skal ikke spises af med Poor Medicin.

Dr. Koju forklarer med små målbevidste smil, hvad det er, danskerne blandt andet kan hjælpe med. Som de andre initiativer er kvalitet også her et nøgleord, og det betyder, at det er en jordemoderuddannelse på bachelorniveau på fire ethalvt år, som Dhulikhel Hospital skal opbygge.I første omgang er der brug for input til at udvikle en studieordning. Faglig sparring samt gæstelærere i afgrænsede emner vil også blive efterspurgt, når uddannelsen kommer i gang, målet er i 2015. Danmark har en af verdens bedst udviklede og fungerende jordemoderprofessioner, så det var oplagt at invitere danske jordemødre til at hjælpe med at få etableret en jordemoderuddannelse i Nepal.

Lang og svær transport

Kvinder på vej til sunhedscentret i Bolde

Med ganske få udenlandsk uddannede jordemødre på et hospital med over 3.000 fødsler er der nok at se til. De færdiguddannede jordemødre skal både indgå i hospitalets stab og uddanne de mange fødselshjælpere ude i centrene, hvor der på sigt er planer om, at der også skal være jordemødre.

Hospitalet har nået en fase, hvor det er vigtigt ikke at tiltrække for mange patienter, hvad der kan håndteres ude på sundhedscentrene, skal håndteres der. Derfor er det vigtig både at optrappe uddannelsen af fødselshjælpere og introducere jordemødre derude.

Ram og Koju er også godt klar over, at de ikke vil kunne holde på alle ‘deres’ færdiguddannede jordemødre. Nogle vil tage til Kathmandu, andre til udlandet. Men frem for at fokusere på det som et problem, så peger de på, at det vil skabe bedre forudsætninger for ordentlig fødselshjælp i andre dele af landet. I forhold til dem, der drager udenlands, så er indtægter fra nepalesere på arbejde i udlandet i forvejen rygraden i landets økonomi sammen med landbruget og turistindtægterne.

Den slags problemer bekymrer de sig ikke om i Bolde, hvor Kamala Lama er ‘på kald´ døgnet rundt alle ugens dage sammen med en ikke færdiguddannet læge. I løbet af det halve døgn vi var der, håndterede fødselshjælperen og den unge læge, udover diverse småskrammerog sår, en ung gravid med mistankeom blærebetændelse. Kvinden havde fået smerter i 30. uge. Hun blev i nattens løb båret op og ned af bjergsiderne af familienpå en primitiv båre. En kvinde, der få dage efter fødslen syntes, at hun blødte for meget, kunne selv vandre frem til centret.

Netop dyr, lang og besværlig transport, i et land hvor ca. 80 procent af befolkningen ikke kan nås via vejnettet, er en af hovedårsagerne til, at man i Nepal normalt føder hjemme og typisk uden nogen uddannet hjælp. For at rette op på det betaler den nepalesiske regering for kvindernes transport frem til hospitaler og sundhedscentre.

Røgaftræk og latriner

Et hus i landsbyen Bolde, hvor et tilbygget latrin har forbedret hygiejnen for beboerne

Rundt omkring i Boldes huse er der to synlige tegn på, at Dhulikhel Hospital og folkene omkring det har en meget håndgribelig og konkret tilgang til forebyggelse og folkesundhed.

Opvarmning og madlavning over åben ild inde i husene bærer en stor del afskylden for vejrtrækningsbesvær, lungebetændelser og øjenproblemer, mens ikke-eksisterende toiletter har været grobund for elendige sanitære forhold.

Efter et hjælp til selvhjælps princip og med støtte fra små tyske og hollandskedonorer har næsten alle husene i landsbyen nu et lille indelukket lerkomfurmed to kogesteder og røgaftræk ud gennem muren og et tilbygget latrin.

Mikrofinansprojekter, landbrugsuddannelse og senest eksperimenter med små kollektive mikroforsikringsprojekter i stil med gamle dages sygekasser har sammen med en rørlagt vandforsyning og elektricitet fra små vandkraftværker, solceller og små dieselgeneratorer på 20 år radikalt ændret livsvilkårene for Thamal-folket på skråningerne langs floden.

Uddannelse mod dødelighed

Få dage før vores ankomst var to nyuddannedejordemødre kommet hjem fra Østrig. De skal sammen med et par enkelte andre jordemødre være grundstammen i det meget efterspurgte næste trin i svangreomsorgen – oprettelse af en jordemoderuddannelse i Nepal. Det har været dyrt og svært at komme igennem udannelsen i et fremmed land og på et fremmedsprog.

Står det til Dr. Ram og Dr. Koju, Dr.Shresta, SBA-fødselshjælperen KamalaLama og de få jordemødre på Dhulikhelhospital, vil lokalt uddannede jordemødre med en ambitiøs bacheloruddannelsepå fire et halvt år blive en central del af de nye fremskridt i Dhulikhel, i Bolde og i de øvrige sundhedscentre.

Et afgørende skridt i bekæmpelsen af mødredødeligheden i tredjeverdenslande er at fa etableret jordemoderuddannelser. Det er en stor udfordring for mange af landene. Et af problemerne er, at de ikke har jordemødre til at uddanne jordemødre, hverken klinisk eller teoretisk. Den danske jordemoderforening arbejder pa at iværksætte konkrete projekter i tredjeverdenslande, der vil give jordemødre mulighed for på frivillig basis at deltage i undervisning af fødselshjælpere, jordemØdre og jordemoderstuderende. Nepal er det første projekt af den art.

Kit Dynnes Hansen, jordemoder og MPH. afdelingsjordemoder ved Hvidovre Hospital og næstformand i Jordemoderforeningen. Deltog i rejsen til Dhulikhel Hospital i Nepal sammen med professor og centerdirektør Bent Ottesen samt klinikchef Morten Hedegaard, Rigshospitalet. Turen blev til efter invitation fra Nepalimed. I januar tager Kit Dynnes Hansen til Sierra Leone for at undersøge muligheden for også at etablere et jordemødre-uddanner-jordemødreog- fødselshjælpere-projekt i samarbejde med Masanga i det afrikanske land.

Mødredødeligheden i Nepal

Mødredødeligheden i Nepal er fra 1990 til 2008 faldet 56 procent fra 870 til 380 pr. 100.000 levende fødte. Det ser således realistisk ud at nå WHO's millenniummål for reduktion i mødredødelighed, der er på ca. 75% i forhold til tal fra 1990.

Fødselshjælpens historie i Nepal

Jordemødre er blevet uddannet i udlandet, tidligere især i Indien. Jordemoderprofessionen er ikke anerkendt som en selvstændig profession.

Siden 1990 har man forsøgt at opkvalificere diverse sundhedsuddannede til Skilled Birth Attendants (SBA) med henblik på at øge antallet af kvinder, der føder med en trænet fødselshjælper. Målet er, at 60 procent i 2017 føder med en SBA. For at opnå dette mål mangler man at uddanne ca. 4.500 SBA'er. Man mangler 7.500 SBA'er for at opnå en 100 procent dækning af fødslerne.

Uddannelsesstrategi

  • På kort sigt: opkvalificering af forskellige sundhedspersoner i fødselshjælp
  • På mellem sigt: sikre at sygeplejerskeuddannelsen giver SBA kompetence
  • På lang sigt: oprettelse af jordemoderuddannelser til at sikre ledelse, uddannelse og faglig udvikling af fødselshjælpen.

Skilled Birth Attendants (SBA)

Et 18 måneders kursusforløb i jordemoderfaglige færdigheder, som gives til læger, sygeplejersker, maternal and child health workers mm. Dette kursus er fundamentet i at opnå uddannet fødselshjælp ved 60% af fødslerne i 2017.

Tal for Nepal

  • Fertilitetsraten er 2,9
  • 30 mio. indbyggere
  • Analfabetisme (54,6% for kvinder, 28,9% for mænd)
  • 1 uddannet SBA for hver 1.209 forventede fødsler (2008) • 731.000 fødsler årligt • 2.800 maternelle dødsfald
  • 19% af fødslerne varetages af sundhedsperson (51% i byerne, 14% på landet)

Kilde: The State of The World´s Midwifery 2011 http:// www.who.int/pmnch/media/membernews/2011/2011_ sowmr_en.pdf