Intrapartum PCR-test til undersøgelse for Gruppe B Streptokokker

Mange gravide kvinder behandles med antibiotika under fødslen for at forhindre vertikal transmission af gruppe B streptokokker (GBS, Streptococcus agalactiae) til deres barn under passagen i fødselskanalen og dermed reducere risikoen for alvorlig infektion af det nyfødte barn. Incidensen af early onset GBS sygdom hos det nyfødte barn i Danmark er 0,1-0,3/ 1.000 levendefødte (1).

Strategier til forebyggelse af GBS sygdom hos det nyfødte barn
Der er to velkendte og forskellige strategier til forebyggelse af GBS-sygdom hos det nyfødte barn (2).

En strategi er baseret på universel screening af alle gravide kvinder i gestationsuge 35-37. Ved positivt svar behandles kvinden med intrapartum antibiotika profylakse (IAP) under fødslen. Hvis svaret ikke foreligger, når de ankommer i fødsel på fødegangen, gives også behandling. Herudover behandles kvinder, som tidligere har født et barn med GBS-infektion og kvinder, som har fået konstateret GBS i urinen (GBSuri) på et hvilket som helst tidspunkt i aktuelle graviditet.

Den anden strategi er risikobaseret og bruges i vores afdeling og i Danmark generelt. Kvinder, som tidligere har født et barn med GBS-infektion, kvinder med GBSuri i aktuelle graviditet, kvinder med temperatur ≥ 38°C under fødslen, kvinder i præterm fødsel < uge 37+0 og kvinder med vandafgang (PROM) > 18 timer bliver behandlet med IAP.

Baggrunden for at give IAP under fødslen ved gestationsalder < uge 37+0 er, at børn, der fødes prætermt, er mere modtagelige for infektion end børn født til terminen. Profylakse ved langvarig vandafgang både prætermt og á terme er indiceret, da risikoen for infektion af mor og barn øges jo længere tid, der går fra PROM/PPROM til veer og fødsel (3).

Forekomst af GBS og early onset neonatal infektion
Til terminen er ca. 10-36% af gravide kvinder i Danmark koloniseret med GBS i vagina eller rektum (4). Flere studier, herunder et dansk studie (5), har vist, at koloniseringsstatus for GBS kan ændre sig undervejs i graviditeten, hvorfor et podningssvar fra tidligere i graviditeten ikke nødvendigvis er korrekt, når kvinden kommer i fødsel. Perinatal transmission af GBS til barnet, hvis mater er koloniseret, er fundet hos ca. 50%. Omkring 1% af de eksponerede børn får early onset neonatal infektion.

Afprøvning af ny og hurtig test
På afdelingen for Kvindesygdomme og fødsler, Aarhus Universitetshospital, Skejby, undersøgte vi den diagnostiske sikkerhed af en intrapartum polymerase chain reaction (PCR) test ved sammenligning med optimeret dyrkningsmetode* for GBS.

Undersøgelsen blev foretaget i en periode fra maj til december måned 2015.

I undersøgelsen indgik 106 kvinder, som henvendte sig på fødegangen med enten præterm fødsel i gestationsalder 35+0-36+6 eller PROM/PPROM.

I testperioden fulgte vi afdelingens gældende instruks for GBS-syndrom og gav IAP i henhold til denne. Vi kendte ikke testresultatet under fødslen, men det kunne ses postpartum.

Vi podede kvinden fra vagina og rektum. Ved lav gestationsalder blev testen foretaget straks, kvinden henvendte sig i fødsel med veer og/eller med PPROM. I tilfælde af PROM blev testen først udført efter 14 timer. Baggrunden for at vente med podningen i tilfælde af PROM var, at vi fra et tidligere studium i vores afdeling (6) ved, at 51% af nullipara og 79% af multipara føder indenfor 18 timer efter PROM. Hos disse kvinder er der i henhold til vores retningslinjer ikke indikation for at give IAP.

Vi besluttede at få udført testen på Klinisk Mikrobiologisk afdeling (KMA), AUH, Skejby. Der var flere årsager til dette. For det første har KMA apparaturet til at lave testen, og testen bliver lavet af trænet personale, som har kendskab til dette arbejde og udfører det dagligt. For det andet har man i KMA prioriteret GBS-testen som vagtarbejde således, at den kan udføres hele døgnet. Og endeligt bliver resultatet af testen skrevet direkte ind i vores elektroniske patient journal (EPJ), når det foreligger. Vi har et mål om, at testresultatet skal være tilgængeligt for jordemoderen eller lægen indenfor 4 timer efter, podningen er foretaget, således at IAP hos GBS positive kan opstartes efter 18 timers vandafgang.

Vores undersøgelse viste, at der var glimrende overensstemmelse imellem optimeret dyrkning for GBS og PCR testen (GeneXpert GBS®) med en sensitivitet på 100 % (86.28-100%) og en specificitet på 97,5 % (91.26-99.70%). Den positive prædiktive værdi var 92.6%. Vi havde i analyseperioden kun et tilfælde (<1%), hvor testen ikke gav et svar. Ved retestning var der stadig ikke svar, så den blev svaret ud som “invalid” eller ugyldig (7).

Ved at udføre intrapartum test af de to risikogrupper (langvarig PROM og gestationsalder 35+0- 36+6) og kun behandle de GBS-positive, ønskede vi at reducere antallet af kvinder, der modtog IAP uden samtidigt at øge risikoen for infektion af det nyfødte barn. Ved analyse af data og gennemgang af patientjournaler, kunne vi se, at vi ved at indføre testen i afdelingen potentielt kunne reducere antibiotikaforbruget med ca. 65% i de to risikogrupper.

GeneXpert systemet til GBS test promoveres som en bed-side eller point-of-care test, det vil sige, at testen kan udføres og analyseres tæt på patienten. Flere studier (8,9) har dog vist, at der er flere ugyldige svar, når testen udføres bed-side i forhold til hvis den udføres af færre og uddannede personer. Ved ugyldigt testsvar gives IAP.

PCR-test implementeret
Vi har nu fuldt implementeret PCR-testen på de to risikogrupper langvarig PROM og gestationsalder 35+0-36+6 på vores fødegang. Testen er blevet meget vel modtaget af såvel de fødende kvinder, som af jordemødre, læger og sygeplejersker på barselafsnittet og barselhotellet.

Vi har set på data fra de første 34 dage med testen i brug i klinikken. Vi podede 64 kvinder, hvoraf 12 (18,75%) var positive. Vi har ikke haft ugyldige testresultater i perioden. Indikationen for podning var hos 55 (86%) PROM og hos 9 (14%) gestationsalder 35+0-36+6. Hos 40 (62,5%) blev der ikke givet IAP, hvilket stemmer overens med vores forventning til testen. Hos de 24 kvinder, som fik IAP, var indikationen positiv GBS-test (25%), feber under fødslen (37,5%), akut sectio (25%) og i et tilfælde mistanke om vandafgang >18 timer ved ankomst på fødegangen. I alle tilfælde havde vi testresultatet i løbet af to timer. I den korte periode vi beretter om her, var der ingen tilfælde af maternel infektion efter fødslen. Der var en genindlæggelse med mastitis. Blandt 66 børn blev 8 (12 %) behandlet med antibiotika på mistanke om infektion, heraf fik 5 behandling i 7 dage. Blandt de 5 børn, som fik 7 dages behandling, var mater fundet GBS-positiv hos 3. Resultatet af maters test er kendt af pædiateren, da det fremgår af journalen. Vi har opfordret jordemødrene til at indføje følgende standardnotater i EPJ “GBS- podet på indikation vandafgang >14 timer/gestationsalder 35+0-36+6”, “GBS-svar positivt og antibiotikaprofylakse opstartes/negativt ingen indikation for antibiotikaprofylakse” og “Fødselsresumé GBS positiv/negativ, +/- antibiotikaprofylakse”.

Vi har besluttet, at vi opstarter antibiotika, hvis PCR-svaret ikke foreligger efter 18 timer, eller straks, når positivt svar foreligger. Ved positivt svar, indlægges kvinden til observation af barnet i 48 timer i henhold til afdelingens retningslinjer. Det er muligt med tidlig udskrivelse efter 24 timer, hvis der er givet antibiotika mere end 4 timer før barnets fødsel, barnet ikke frembyder tegn på infektion, og forældrene kan observere barnet i hjemmet. Ved negativ test har kvinden mulighed for ambulant fødsel, hvis forholdene i øvrigt berettiger til dette. En stor del af de kvinder, som var indlagt post partum var førstegangsfødende, som aktuelt bliver tilbudt to døgns indlæggelse i vores afdeling. Der er initiativer i gang med tidlig udskrivelse af førstegangsfødende, hvilket understøttes af de preliminære resultater efter testens indførelse. Desuden kontrollerer vi løbende testperformance, og holder nøje øje med specielt infektioner hos mor eller barn post partum.

*Ved optimeret dyrkningsmetode bruges specielle plader til dyrkning af bakterierne. Metoden er meget sensitiv og sikrer, at GBS findes, hvis de er til stede i podningen fra vagina og rektum. Optimeret dyrkningsmetode er ikke den metode, som bruges til standard dyrkning af podninger. 

Referenceliste

  1. Ekelund K , Konradsen HB. Invasiv gruppe B streptokok infektion hos nyfødte i Danmark, 1984-99. Nyt om Mikrobiologi 2001;55:3-6.
  2. Verani JR, McGee L, Schrag SJ. Prevention of prenatal group B streptococcal disease-revised guideline from CDC 2010. MMWR Recomm Rep 2010; 59(RR-10):1-36.
  3. Benitz WE, Gould JB, Druzin ML. Risk factors for early onset group B streptococcal sepsis: Estimation of odds ratios by critical litterature review. Pediatrics 1999 June;103 (6): e77.
  4. Hansen SM, Uldbjerg N, Killian M, Sørensen UBS. Dynamics of Streptococcus agalactiae colonization in women during and after pregnancy and in their infants. J Clin Microbiol 2004; 42(1): 83-9.
  5. Helmig R, Uldbjerg N, Boris J, Kilian M. Clonal analysis of Streptococcus agalactiae isolated from infants with neonatal sepsis or meningitis and their mothers and from healthy pregnant women. J infect Dis. 1993; 168(4): 904-909
  6. Kamper CH, Hvidman L, Helmig RB. Indførelsen af ny instruks for primær vandafgang til terminen gav ikke den ønskede effekt.. Ugeskr Laeger. 2014 Feb 3;176(3):250-3.
  7. Helmig RB, Gertsen JB. Diagnostic accuracy of polymerase chain reaction for intrapartum detection of group B streptococcus colonization. ACTA Obstetricia et Gynecologica Scandinavia 2017 May 15. doi: 10.1111/aogs.13169. [Epub ahead of print].
  8. Helali NE, Nguyen JC, Ly A, Giovangrandi Y, Trinquart L. Diagnostic Accuracy of a Rapid Real-Time Polymerase Chain Reaction Assay for Universal Intrapartum Group B Streptococcus Screening. Clin Infect Dis 2009; 49: 417-23.
  9. Stellan Håkansson, Karin Källén, Maria Bullarbo, Per-Åke Holmgren, Katarina Bremme, Åsa Larsson, Margareta Norman, Håkan Norén, Catharina Ortmark-Wrede, Karin Pettersson, Sissel Saltvedt, Birgitta Sondell, Magdalena Tokarska, Anna von Vultee & Bo Jacobsson (2014) Real-time PCR-assay in the delivery suite for determination of group B streptococcal colonization in a setting with risk-based antibiotic prophylaxis, The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine, 27:4, 328-332, DOI: 10.3109/14767058.2013.818128

Helle Bek Helmig, overlæge, ph.d. ved afdelingen for kvindesygdomme og fødsler, Aarhus Universitetshospital, Skejby. Hun er desuden tovholder på DSOG’s guideline for GBS-profylakse.