Baggrund
Spiseforstyrrelser (SF) er komplekse psykosomatiske lidelser, hvor underliggende konflikter forsøges løst gennem et kontinuum af streng til manglende kontrol over kroppen. Adfærden spænder fra udtalt restriktiv spisning til svær overspisning med kompensationsformer som opkastning, overmotionering og misbrug af laksantia. Som følge heraf kan kropsvægten svinge fra det ekstremt undervægtige til det ekstremt overvægtige. Prognosen for at blive rask afhænger af SF’ sværhedsgrad, og af hvor tidligt behandlingen iværksættes. Behandlingen er ofte langvarig med en betydelig tilbagefaldsrisiko. Omkring halvdelen af de personer, der har en SF, menes at blive helt eller delvist raske (2). Kognitiv terapi anses som en af de mest effektive behandlingsformer i forbindelse med SF (3).
Ætiologi, forekomst og risikofaktorer
SF er multifaktorielt betingede sygdomme, og både kulturelle, sociale, personlighedsmæssige, biologiske og genetiske faktorer disponerer. Omkring 25% af de almindelige piger i piger i 8.-9. klasse og gymnasiet har risikoadfærd for udvikling af spiseforstyrrelser (4). Op mod 1% af unge piger/kvinder udvikler anorexia nervosa (anoreksi), og op mod 3-4 pct. udvikler bulimia nervosa (bulimi). Sygdommene forekommer ca. ti gange så hyppigt hos piger i forhold til drenge (5). Mange SF opfylder ikke alle de diagnostiske kriterier for anoreksi og bulimi og kaldes derfor atypisk anoreksi og atypisk bulimi. Forekomsten af de atypiske spiseforstyrrelser kendes ikke præcist, men anslås som mindst lige så stor som de typiske, og kan have tilsvarende alvorlige sygdomsforløb (6). En tredje spiseforstyrrelse, Binge Eating Disorder (BED) (tvangsoverspisning), anslås at ramme 3% af den danske befolkning og korrelerer med stigende BMI (6). Forekomsten af SF hos gravide estimeres til op mod 3-4% af den gravide population (7). Fertiliteten synes umiddelbart ikke påvirket med undtagelse af de meget underernærede anorektikere.
Komorbiditet
Sammenlagt har 50-75% af de mennesker, der har en SF over et livsforløb også en anden psykiatrisk lidelse, hyppigst ses depression, tvangstilstande, angst, misbrug og personlighedsforstyrrelser (6). Graviditeten er en særlig sårbar periode for udvikling af depression (8,9,10). Kvinder med tidligere depression og SF har forhøjet risiko for at udvikle en depression både under og efter graviditeten. Størst risiko har de kvinder, der har en aktiv SF under graviditeten. Risikoen for udvikling af depression er højest i postpartum perioden (10).
Psykosociale udfordringer
Personer med SF har et forstyrret selv- og kropsbillede forankret i et sårbart sind. Årsagerne antages at være multifaktorielle med såvel personlige, interpersonelle og ernæringsmæssige problemstillinger. For de fleste starter symptomerne allerede i teenageårene. Relations- og familiedannelse kan påvirkes af, hvor syg kvinden er af sin SF, og om hun formår at overskue sit eget og barnets behov for ernæring, omsorg og nærhed.
Obstetriske risikofaktorer ved spiseforstyrrelser
De væsentligste obstetriske risikofaktorer hos gravide med spiseforstyrrelser er manglende fostertilvækst og dermed risiko for at føde såvel small for gestational age (SGA) eller intra uterine growth restricted (IUGR) børn. Desuden har kvinder med tidligere og nuværende spiseforstyrrelse en øget risiko for præterm fødsel (11,12,25,26,27). Spiseforstyrrelse i graviditeten Graviditeten kan betragtes som den ultimative provokation af en SF-tilstand. De naturlige kropslige forandringer kan være en stor udfordring for kvindens rigide tanker om nødvendigheden af kontrol over mad, vægt og figur og de kompensationsformer, hun har benyttet sig af, eksempelvis restriktiv spisning eller opkastning (2). Kvinden kan opleve en “loyalitetskonflikt” mellem SF og barnet, hvor tanker og adfærd i perioder er mere rettet mod SF end mod det ventede barn (13). Omkring halvdelen af kvinderne oplever en bedring af SF-symptomer i graviditeten, hvorefter symptomerne vender tilbage til det niveau, de havde før graviditeten tæt på eller relativt kort efter fødslen. Bedring opleves typisk ved reduktion af den kompenserende adfærd som opkast, brug af laksantia, diuretika, overspisning, restriktiv spisning og overdreven motion (14- 21). Tankegangen (angst og tvangsprægede tanker om mad, krop og selvværd) kan forsat være særdeles aktiv, selvom adfærden ændres (14-17). Dette ses hos kvinder med både tidligere og aktiv SF, hvorfor man som behandler skal være opmærksom på risikoen for reaktivering i graviditeten (16). Psykologisk kan graviditeten dog også opleves som en positiv livsfase med øget impulskontrol med mulighed for normalisering af spisemønstre og med mindre dominans af tanker om kontrol, kompensation mv. Dette er muligvis hjulpet af en neuroendokrinologisk komponent beskrevet som en form for lykkefølelse pga. graviditeten (14,22). Der er beskrevet symptombedring i op til 36 måneder post partum (20). Generelt forklares kvindernes motivation for at reducere deres SF-adfærd som øget hensyn til barnets sundhed. Et dansk studie (22) anbefaler at udnytte graviditetens terapeutiske vindue til intervention inkl. henvisning til behandling, samt psykosocial støtte og opfølgning post partum. Symptomforværring i forbindelse med graviditeten er også beskrevet (19). Reaktivering af symptomadfærden i graviditeten hos kvinder med tidligere anoreksi og bulimi er beskrevet hos 22% (17,23). Den gravides psykosociale trivsel kan påvirke symptomerne på en SF i både positiv og negativ retning. En undersøgelse har fundet, at kvinder med dårlig støtte fra partner, depressive symptomer og svag relationsdannelse til fostret/barnet var dobbelt så udsatte for spiseforstyrret adfærd seks måneder efter fødslen i forhold til før fødslen (24).
Hvordan identificeres gravide med SF i graviditeten
Kvinder med en SF vil ofte være tilbageholdende med oplysninger om deres lidelse (36). En del kvinder med SF vil allerede være i kontakt med praktiserende læge grundet behandling i forbindelse med deres spiseforstyrrelse. De vil derfor blive henvist fra lægen til jordemoderpraksis med oplysning om nuværende eller tidligere spiseforstyrrelse. En del kvinder med tidligere eller nuværende spiseforstyrrelse har ikke oplyst egen læge om deres spiseforstyrrelse. Derfor bør jordemoderen være opmærksom på følgende risikofaktorer: Tidligere SF, prægravid BMI<20, manglende vægtøgning i 2. trimester eller i graviditeten generelt, vedvarende hyperemesis, overmotionering, særlig optagethed af kost, kalorier krop og vægt.
Jordemoderen bør også spørge proaktivt ind til den gravides kost og motionsvaner og i tvivlstilfælde spørge kvinden (direkte), om hun har eller har haft en SF.
Jordemoderkonsultation for gravide med spiseforstyrrelser
Amning
Amning kan være et sårbart emne for gravide med SF. Amning kan opfattes som vejen til vægttab eller være en forestilling om, at den perfekte mor naturligvis ammer sit barn, selvom hendes personlige problemer med kroppen kanfylde hende med ubehag. En undersøgelse har fundet, at kvinder med SF hyppigere etablerede og vedligeholdt amningen det første år end en kontrolgruppe af kvinder uden SF og endnu hyppigere end en kontrolgruppe af kvinder med andre psykiske lidelser. Børnene fik dog forskellige suttetekniske problemer, særligt hos børn af anorektiske mødre, hvilket resulterede i lavere vægt ved 9 måneders alderen. Kvinder med SF fortsatte amningen længere end kvinder uden SF, og børnene af kvinderne med bulimi karakteriseredes ved at udvise utilfredshed og sult og tendens til overvægt ved 9 måneders alderen (7). Hvis amningen frembyder et problem, kan den kognitive vinkel være en god støtte i samtalen. Hvis hverken kvinden eller barnet trives med ammesituationen, kan et kompromis være udmalkning og flaskeernæring.
Moderrollen, relationsdannelse og barnets udvikling
Der har været stigende interesse for, hvordan spiseforstyrrelser kan påvirke den psykologiske graviditet, relation til barnet efter fødslen, fysisk trivsel, barnets spiseadfærd samt psykiske udvikling.
Hvis en kvinde netop har været eller er syg af en spiseforstyrrelse, når hun bliver gravid, kan det være en uoverskuelig opgave at tackle de udfordringer, moderrollen kræver. Det er svært at videregive stabile grundfølelser og et normalt forhold til mad til sit barn, hvis man selv er usikker og sårbar på disse områder.
Kvinden kan have en oplevelse af angst og bekymring for ikke at kunne tage vare på barnet, for at barnet kan lide fysisk overlast, overtage hendes vægt- og spiseproblemer eller på anden måde blive påvirket i sin udvikling fremover (30, 31).
En svensk undersøgelse af tidlig tilpasning til moderskab viste, at flere kvinder med spiseforstyrrelser end mødre uden SF rapporterede tilpasningsproblemer til moderskabet 3 måneder efter fødslen (92% vs. 13%). Problemer med at ernære barnet rapporteres højere blandt nybagte mødre med spiseforstyrrelser. Op imod 50% af de nybagte mødre med spiseforstyrrelse kom efter fødslen i kontakt med sundhedsvæsenet pga. depression og andre psykiske helbredsproblemer (32).
Barnets fysiske og psykiske trivsel Det er en generel opfattelse, at spædbørn af mødre med spiseforstyrrelse har øget risiko for fysiske trivselsproblemer, herunder afvigelse i vægt og højde i forhold til alderen (33, 34).
Der findes kun meget lidt litteratur om psykiske forstyrrelser hos børn af mødre med SF. Et kohortestudie fandt, at børn af mødre med SF havde større risiko for emotionelle og adfærdsmæssige forstyrrelser, særligt hvis moderen havde angst eller depressionssymptomer i graviditeten (35).
