Upright versus lying down position in second stage of labour in nulliparous women with low dose epidural: BUMPES randomised controlled trial. BMJ 2017;359:j4471.The Epidural and Position Trial Collaborative Group
Introduktion
I England vælger omkring 30% epiduralblokade som smertelindring under fødslen. Epiduralblokade øger risikoen for, at fødslens anden fase (fra orificium er udslettet til barnets fødsel) forlænges, samt øger risikoen for instrumentel forløsning. Den maternelle position under fødslens andet stadie har været anset for at kunne influere på risikoen for instrumentel forløsning. Et Cochrane review* fra 2012 viste en reduktion i instrumentelle forløsninger hos de kvinder, der var i en oprejst position. Dette review er senere blevet kritiseret.
Formål
Formålet med Birth in the Upright Maternal Position with Epidural in Second stages (BUMPES) var at undersøge, om nullipara med epiduralblokade øgede deres chance for en spontan vaginal fødsel ved at være i en oprejst position under fødslens andet stadie sammenlignet med kvinder, der lå ned.
Metode
Studiet blev udført som et RCT på fødeafdelinger i UK. Inklusionskriterierne var >16 år, >37+0, nullipara, singleton graviditet i hovedstilling med forventelig spontan vaginal fødsel og med velfungerende epidural anlagt i fødslens første stadie.
Kvinderne blev randomiseret til enten oprejst position, hvor pelvis skulle forblive så vertikal som mulig (stående, gående, knælende mm.) eller til liggende, hvor pelvis skulle forblive horisontalt (venstre og højre sideleje).
Outcome
Primære outcome var antal af spontane vaginale fødsler. De sekundær outcomes beskrev fødselsmåde, Apgar score, længde af andet stadie og pressefasen, bristninger, grønt fostervand og genoplivning. Studiet ser også på langsigtede outcomes som inkontinens, fysisk og psykisk helbred hos mor samt morbiditet, udviklingsproblemer, cerebral parese og indlæggelser af barnet.
Ydermere udfyldte kvinderne et spørgeskema omhandlende tilfredshed.
Resultater
Fra 2010 til 2014 blev 3.236 kvinder randomiseret fra 41 forskellige fødegange. Followup efter et år blev udført på 61,2% af deltagerne.
Der var en statistisk signifikant forskel i det primære outcome. 35,2% af kvinderne opnåede spontan vaginal fødsel iden stående gruppe, mens dette galt for 41,1% i den liggende gruppe (RR 0.86, 95% CI 0.78-0.94). Dette repræsenterer en øget chance på 5,9% for spontan vaginal fødsel i den liggende gruppe. Resultatet er uændret, når der justeres for alder, etnicitet mm.
For sekundære outcome sås en statistisk signifikant kortere varighed af fødslens andet stadie i den liggende gruppe. Derudover var risikoen for instrumentel forløsning, sectio og bristninger øget for kvinderne i den oppestående gruppe, men dette var ikke signifikant. De øvrige sekundære outcomes var ikke statistisk signifikante.
Den maternelle tilfredshed var ens i de to grupper.
Diskussion
“We can only speculate about the mechanism by which lying down increases the chance of a spontaneous vaginal birth in nulliparous women with a low dose epidural”.
Det er muligt, at de kvinder, der lå ned, fik bedre blodgennemstrømning i uterus og dermed en bedre uterin aktivitet. Ligesom man kan overveje, om de kvinder, der var oprejst, have et øget pres på halebenet og øget ødem omkring genitalierne.
Den subjektive indflydelse på fødselsoutcome kan muligvis ikke udelukkes: “The result may be influenced by the women’s and the midwives’ perceptions of the different positions in their ability to achieve a spontaneous vaginal birth”, skriver forfatterne i diskussionsafsnittet.
Konklusion
Liggende stilling i fødslens andet stadie resulterer i flere spontane vaginal fødsler hos nullipara med epidural uden kort eller langsigtede ulemper for mor og barn.
* Gupta JK, Hofmeyr GJ, Shehmar M. Position in the second stage of labour for women without epidural anaesthesia. Cochrane Database Syst Rev 2012.