I det følgende vil jeg beskrive nogle af resultaterne fra min afhandling (Ingversen 2007), hvor jeg undersøgte mulige forklaringer på de væsentlige forskelle i sectiofrekvensen for fødsler i Danmark og Holland med fokus på kendt jordemoder og planlagt hjemmefødsel.
En litteratursøgning i relation til hjemmefødsler viste en del store sammenlignende undersøgelser og kohortestudier, som beskæftiger sig med den sundhedsfremmende effekt, det vil sige en reducerende effekt på komplikationer og indgreb. Undersøgelserne viste mindre behov for smertelindring, vestimulation og instrumentel forløsning samt færre sectio hos kvinder, som planlagde en hjemmefødsel. Alt dette uden at medføre en forøget risiko for mor eller barn (Olsen 2005; Ackermann-Liebrich et al 1996; Jansen et al. 1998; Johnson og Daviss 2005; Woodcock et al. 1994; Aikins Murphy, P. and J. B. Feinland 1998; Wiegers 1996, 1998 A+B).
Effekten af kendt jordemoder er undersøgt både ved lavrisiko- og højrisikogravide samt i blandede populationer. Der er foretaget fem større randomiserede undersøgelser, der ligeledes finder mindre behov for smertelindring, vestimulation og instrumentel forløsning samt færre sectio hos kvinder, der føder med kendt jordemoder. Desuden finder alle undersøgelserne øget tilfredshed hos kvinderne (Flint et al 2005; Rowley 1992; Homer 2002; Waldenström 1997; Hodnett et al. 2005; Hatem 2005). Disse fund gav mig grund til at formode, at en del af forklaringen på forskellene i sectiofrekvens mellem Danmark og Holland kunne skyldes øget forekomst af hjemmefødsel og kendt jordemoder. Denne teori understøtter Guilberts danske undersøgelse om kendt jordemoder (2002).
Hvad er det, de kan i Holland?
Tænk hvis en omstrukturering af fødselshjælpen i Danmark kunne bringe sectiofrekvensen ned med en tredjedel fra de nuværende 22% til 15%, som den hollandske fødselsstatistik kan fremvise.
I Tidsskrift for Jordemødre (2002:11) berettede jeg om arbejdsgangene inden for fødselshjælpen i Holland. Jeg oplevede en stor grad af kendthed, tryghed for de gravide og en større valgfrihed. Den gravide bestemte selv, hvilken jordemoderpraksis hun ville benytte i graviditeten, om hun ville føde hjemme eller på sygehus ambulant og i så fald på hvilket sygehus. Hvis hun ønskede en epiduralblokade, var det ikke et problem. Jordemoderen stod som den centrale omsorgsperson.
Barselgangen er ikke for de normaltfødende
I Holland er det ikke muligt som lavrisikofødende at vælge barselindlæggelse. Kvinden kan vælge mellem at føde hjemme eller ambulant, begge dele med en jordemoder fra det team, som har forestået svangreundersøgelserne. Højrisikofødende føder med en obstetriker eller en specialiseret sygehusjordemoder. Dette gælder også lavrisikofødende, hvis der opstår komplikationer under fødslen. For alle kvinder gælder det, at de og børnene tilses af en barselplejerske i hjemmet de første otte dage efter fødslen. Barselplejersken er et mix mellen en gammeldags husmoderafløser og en sundhedsplejerske. Hun tilbringer mellem to og otte timer dagligt hos familien alt efter ønske, behov og kvindens sundhedsforsikring. En kendt jordemoder fra kvindens praksis kommer på besøg hver anden dag den første uge efter fødslen.
Når det var tid til at føde, kom den vagthavende jordemoder ud i kvindens hjem og undersøgte hende uanset hvor, hun ønskede at føde. Jeg oplevede, at både graviditet og fødsel forløb med færre indgreb og mindre behandling og langt mere tryghed og tilfredshed blandt brugerne.
Ligheder og forskelle
Der verserer i jordemoderkredse en del fordomme om de hårdføre hollandske kvinder som værende helt anderledes end de danske, og som derfor uden at kny føder deres børn derhjemme. Men så seje er de heller ikke. De benytter sig også af medicinsk smertelindring, selv om der er et stykke vej til epiduralfrekvensen i Danmark (se tabel 1). Epiduralfrekvensen på det samlede antal fødsler er 7,3% i Holland, mens den i Danmark er 21%. Antallet af vacuumextractioner er stort set ens, og det samme gælder mødre- og spædbarnsdødeligheden. Frekvensen af vestimulation er lidt lavere i Holland, men ikke markant lavere end den danske. Måden, man på sygehusene driver obstetrik på, minder kort sagt meget om den danske. Alligevel fødes langt flere børn vaginalt i Holland. I 2007 var den danske sectiofrekvens 22%, mens den i Holland var 15%.
To andre forskelle springer i øjnene. For det første finder 30% af fødslerne i Holland sted i hjemmet i forhold til 0,8% af fødslerne herhjemme. Det svarer til, at ca. 56.000 børn hvert år fødes hjemme i Holland — næsten lige så mange, som der fødes i hele Danmark pr. år (www.cbs.nl 2008).
For det andet er kendt jordemoder standard ved alle lavrisikofødsler i Holland. Dette skyldes, at de gravide føder med én af de jordemødre, de går til graviditetsundersøgelse hos. Praksisstørrelsen varierer fra 1 til 8 jordemødre med 3-4 jordemødre som normen. Antallet af graviditetsundersøgelser er 10-12 for en kvinde med en ukompliceret graviditet. De gravide undersøges ikke af egen læge, og ofte foretager jordemoderen termins- og mis- dannelsesskanningerne. Ved komplikationer i graviditeten, som for eksempel mindre liv, tilses den gravide først i eget hjem af den vagthavende jordemoder fra kvindens praksis og henvises eventuelt derefter til undersøgelse på sygehus (Verloskundige vademecum 2003; Ingversen 2007).
Tilbuddene til de gravide og den måde svangreomsorgen i Holland er organiseret på er således markant anderledes.
Metode og baggrund
Med udgangspunkt i en kohorte på 3.200 lavrisikogravide fra to jordemoderpraksisser i Holland foretog jeg en retrospektiv undersøgelse. De to jordemoderpraksisser var naboer, og jordemødrene passede på skift vagten for hinanden i weekenderne. Indimellem blev der benyttet vikarer udefra. Dette medførte, at 25% af kvinderne fødte med ukendt jordemoder. 75% fødte med en kendt jordemoder. 60% af de gravide ønskede at føde hjemme, og 40% af de gravide ønskede at føde ambulant på sygehus.
Ønske om hjemme- og ambulant fødsel
Før udkomme på fødslerne blev analyseret, sammenlignede jeg udgangspunktet for de forskellige grupper for at se, om der var forskel på for eksempel første- og flergangsfødende i ’ønsker hjemmefødselsgruppen’ og i ’ønsker ambulant fødselsgruppen’ (se tabel 2). Dette var nødvendigt, fordi sammenlignende undersøgelser af hjemmefødsler og ambulante fødsler ofte kritiseres for, at kvinder, der føder hjemme, er specielt ”gode” fødende, fordi de er sundere, har flere ressourcer og i højere grad er flergangsfødende, og derfor ville de føde ukompliceret uanset fødested.
Dette var ikke tilfældet her. Data fra de to grupper, ’ønsker hjemmefødselgruppen’ versus ’ønsker ambulant fødselsgruppen’ viser, at de stort set er ens i forhold til paritet, uddannelsesniveau, BMI og rygning. Meget lave kvinder, under 155 cm, har oftere valgt at føde ambulant i stedet for hjemme, men det er en lille gruppe. Lidt færre unge kvinder under 21 år ønskede at føde hjemme, men dette er ligeledes en meget lille gruppe, da langt de fleste gravide i undersøgelsen var over 21 år. Desuden ses en lille, men statistisk signifikant forskel på, om der havde været en komplikation ved en eventuel tidligere fødsel som for eksempel cup-forløsning. Dette gjorde sig gældende for 18% af kvinderne i ’ønsker hjemmefødselsgruppen’ og 13% af kvinderne i ’ønsker ambulant fødselsgruppen’.
Kendt og ikke kendt jordemoder
Kohorten blev desuden analyseret i relation til kendt hhv. ukendt jordemoder (se tabel 3). Sammenligner man ’kendt jordemoder’ og ’ukendt jordemoder’ grupperne, er de ens på alder, paritet, BMI og rygning, men med en forskel på uddannelsesniveau. Her ses også en lille, men statistisk signifikant forskel på tidligere alvorlig komplikation med flere i kendt jordemodergruppen. De hollandske jordemødre havde en opfattelse af, at der muligvis kunne være en psykologisk faktor på spil: At disse gravide var lidt mere nervøse for fødslen og derfor ’ventede’ med at føde til deres egen jordemoder havde vagt.
Men den største forskel var, at data var mangelfuldt udfyldt ved ukendt jordemoder. Denne mangelfulde registrering viste sig at være meget forstyrrende for resultatet.
Resultater
Hjemmefødsel versus ambulant fødsel
Tabel 4 viser, at der er signifikant færre cupog tangforløsninger, sectioer, fødsler assisteret af obstetriker, episiotomier og uteruskontraherende medicin brugt post partum ved den gruppe kvinder, der ønskede at føde hjemme i forhold til den gruppe gravide, der havde præference for at føde ambulant. Dog sås en større risiko for vesvækkelse hos dem, der ønskede hjemmefødsel, men dette var en lille gruppe. Desuden sås flere korte fødselsforløb og presseperioder i hjemmefødselsgruppen. Barnets og perineums tilstand var ens for de to grupper. I kohorten fødte 67,2% af de, som ønskede dette, hjemme.
Uventede hjemmefødsler
Et uventet resultat var, at i gruppen af gravide, der ønskede ambulant fødsel, fødte 12% alligevel hjemme. Dette skyldes, at jordemoderen som regel kommer ud i kvindens hjem for at vurdere, om kvinden er i fødsel, uanset om den fødende ønsker hjemmefødsel eller ej. Jordemoderen medbringer altid fødeudstyr, og i nogle tilfælde er kvinden for langt i fødsel til, at det er forsvarligt at flytte hende. Derfor føder hun hjemme. Andre gange har den fødende ændret mening om fødested under vearbejdet og ønsker at blive hjemme.
Kendt versus ikke kendt jordemoder
Som sagt var databasen ikke udfyldt så grundigt ved ukendt jordemoder som ved kendt jordemoder. Formenligt af denne grund viste undersøgelsen få signifikante fordele ved kendt jordemoder. Forklaringer på dette er tydelige registrerings- og informationsfejl, der kunne have været undgået, hvis data var indsamlet med henblik på denne undersøgelse. Fejlene skyldes, at den ukendte jordemoder gav en mundtlig tilbagemelding til den kendte jordemoder med henblik på udfyldelse af fødselsanmeldelsen, istedet for at udfylde den selv. Mangelfulde data ved en retrospektiv un- dersøgelse er et kendt problem i litteraturen (Berg,1992, Lei, J. v.d. 1991). Det kunne formenligt have været undgået ved en prospektiv undersøgelse, hvor data ville være indsamlet specifikt til formålet.
Kendt jordemoder i Danmark
Selvom min undersøgelse ikke viste effekt af kendt jordemoder, giver litteratursøgningen grund til at formode, at kendt jordemoder reducerer frekvensen af komplikationer og indgreb ved fødslen. I Danmark hører kendt jordemoder til et af de nye satsningsområder og anbefales af Jordemoderforeningen. Fødeafdelingerne i Silkeborg, Hvidovre, Hillerød, Hjørring og Ålborg har kendt jordemoderordning. Region Sjællands Hjemmefødselsordning tilbyder fødsel med kendt jordemoder. En række privatpraktiserende jordemødre og tre private fødeklinikker i hovedstadsområdet tilbyder ligeledes kendt jordemoder, men her skal de gravide selv betale for fødselshjælpen. En række fødeafdelinger overvejer at gå i gang med kendt jordemoderprojekter, for eksempel Næstved, Herlev og Glostrup (som ønsker at genoptage kendt jordemoderordning).
Hjemmefødsel i Danmark
Min undersøgelse giver anledning til at formode, at en stigning i antallet af hjemmefødsler i Danmark kunne medføre et fald i komplikations- og indgrebsfrekvensen. Antallet af hjemmefødsler udenfor hjemmefødselsordningerne, varetaget af vagthavende sygehusjordemoder, er let faldende. Tabel 5 viser, at antallet af hjemmefødsler med en kombineret kendt jordemoder/hjemmefødselsordning er stabilt. Ålborg sygehus’ kendt jordemoderordning har et fast geografisk område, og frekvensen ligger stabilt på 6% hjemmefødsler, hvilket er højere end landsgennemsnittet. Jordemødrene i ordningen antager, at dette vil stige i fremtiden (Gryesten 2008). Hvidovres hjemmefødselsordning ligger stabilt, hvad antallet af hjemmefødsler angår (Iversen 2008).
Hvor antallet af hjemmefødsler udenfor hjemmefødselsordningerne er faldende, er det stigende indenfor de hjemmefødselsordninger, der primært beskæftiger sig med hjemmefødsler og ikke er tilknyttet et sygehus (se tabel 6). Det ser ud til, at en hjemmefødselsordning i et område kan medføre højere hjemmefødselsfrekvens. Kun de fødende i Region Sjælland kan benytte dette tilbud gratis, hvorimod en del privatpraktiserende jordemødre og tre klinikker i hovedstadsområdet tilbyder hjemmefødsel mod betaling til kvinder bosat i eller tæt på København. Kvinder er også mere tilbøjelige til at vælge hjemmefødsel, når det er et frit tilgængeligt valg, der er udbredt og som anerkendes som ”normalt” (Hulst 2004 A+B, Wiegers 2000).
Sammenfatning
Som det fremgår af tabel 5 og 6 ser det ud til at succesraten med hensyn til gennemført hjemmefødsel er størst hos de jordemødre, der arbejder i hjemmefødselsordninger, der er uafhængige af sygehusene. På den baggrund kan det anbefales at dette aspekt medinddrages i planlægningen af kommende hjemmefødselsordninger. Et synspunkt, der åbnes mulighed for i Sundhedsstyrelsens udkast til nye anbefalinger (www.sst.dk), hvor det pointeres, at ”den praktiserende læge og/eller jordemoderen oplyser om muligheden for at føde hjemme (…) og vurderer sammen med kvinden fordele og ulemper ved dette valg” (SS T 2007:27) og ”Alle regioner tilrettelægger et tilbud til de gravide som vælger at føde hjemme. Hjemmefødselsordningen kan være privat eller tilknyttet en af regionens fødesteder” (SS T 2007:28).
Som jordemødre må vi spørge os selv samt vores ledere og politikere, om det er rimeligt, at en gravid kvinde gratis kan få foretaget et sectio på maternel request, mens gravide flere steder i landet selv skal betale, hvis de ønsker en hjemmefødsel med en kendt jordemoder.
Hvis hjemmefødsler bliver et reelt tilbud for alle gravide med forventet normal fødsel, kan vi skabe sundhedsfremme i fødslerne i Danmark og formenligt knække den stigende sectiokurve. Men vi er nødt til at gøre tilbuddet reelt. Det vil sige, at vi, som i Holland, tilbyder hjemmefødsel til alle lavrisikogravide, at vi har ordninger med jordemødre, som er specialiserede i hjemmefødsler, og at vi informerer alle gravide med en forventet normal fødsel om fordelene og ulemperne ved hjemmefødsel. Denne opgave ligger hos jordemødrene sammen med de praktiserende læger. Af pladshensyn ligger referencelisten til denne artikel her, men ikke i Tidsskrift for Jordemødre