Fælles om retningslinjerne

Det har været både lærerigt, positivt og arbejdsomt at være medlem af den arbejdsgruppe, der i næsten et år har gennemtrevlet litteraturen på dystociområdet, kvalitetsvurderet og klassificeret evidensen og diverse guidelines og endelig sammenfattet og formuleret retningslinjer.

Misan Stehouwer er en af de tre jordemødre, som, sammen med fire læger (se faktaboks), heraf en formand udpeget af Sundhedsstyrelsen, har siddet i arbejdsgruppen. Gruppens arbejde bærer snart frugt i form af ‘National klinisk retningslinje for dystoci’ (se faktaboks). Næste skridt er, at kendskabet til retningslinjen udbredes blandt læger og jordemødre, og at den integreres med de forløbsbeskrivelser, vejledninger og guidelines, der allerede findes på området.

At arbejdsgruppen er tværfagligt sammensat, er ikke nogen tilfældighed, men en forudsætning for den metode, som Sundhedsstyrelsen bruger ved udarbejdelse af NKR.

– Vi har haft et godt samarbejde, og formen gør, at den enkelte faggruppe ikke har haft mulighed for at ride egne kæpheste, fortæller Misan Stehouwer.

Den samme oplevelse har læge Niels Uldbjerg, der er formand for arbejdsgruppen og desuden en af grundlæggerne af Sandbjergsamarbejdet. Siden slutningen af 90’erne har obstetrikere i regi af Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi, DSOG, udarbejdet guidelines på obstetrikkens område – guidelines, der i stor udstrækning er blevet implementeret landsdækkende. Samarbejdet har sit navn fra det sted, Sandbjerg Gods, hvor lægerne de første mange år mødtes og drøftede udkast til guidelines. Jordemødre er som udgangspunkt ikke inviteret til at deltage i arbejdet, men i de tilfælde, hvor styregruppen har vurderet, at det er relevant at have en jordemoder med i en arbejdsgruppe, har man inviteret jordemødre med.

Niels Uldbjerg kan se kvaliteten i den metode, der ligger bag NKR, men kan ikke se noget stort behov for det nationale initiativ.

– Jeg kan se, at det systematiske redskab, der bruges ved NKR, GRADE (se faktaboks, red.), sikrer høj kvalitet i beslutningerne, men jeg mener ikke, at det adskiller sig væsentligt fra det, vi kommer frem til i Sandbjergsamarbejdet, siger Niels Uldbjerg og fremhæver også det gode samarbejde mellem læger og jordemødre ude i klinikken.

– Vi går op og ned ad hinanden, og vi er vant til at samarbejde. Men NKR har den fordel, at det er Sundhedsstyrelsen, der inviterer – det er ikke os læger. Både læger og jordemødre er gæster hos Sundhedsstyrelsen, siger formanden for arbejdsgruppen.

80 millioner for 50 nationale kliniske retningslinjer
Folketinget vedtog i 2011 via finansloven at afsætte 80 millioner kroner over en fire- årig periode til udarbejdelse af nationale kliniske retningslinjer. Målet var at øge kvaliteten i sundhedsvæsnet ved at højne kvaliteten af landsdækkende retningslinjer samt at reducere variationerne i de retningslinjer, guidelines mv., der allerede findes.

Daværende sundhedsminister Astrid Krag sagde ved vedtagelsen af loven, at retningslinjerne skal være en af hjørnestenene i sundhedsvæsenets indsats og sikre, at der er ensartet og høj kvalitet i hele patientforløbet lige fra udredning til behandling, pleje og rehabilitering. "Udover at løfte kvaliteten i sundhedsvæsnet og sikre, at patienter fra Køge, Kalundborg og Karup får tilbudt den samme behandling, kan retningslinjerne også give os mest mulig sundhed for vores sundhedskroner," sagde ministeren desuden.

Opgaven, som blev overdraget til Sundhedsstyrelsen, lød på, at der fra 2012 til 2016 skal udarbejdes 50 NKR. Ikke nødvendigvis ligeligt fordelt mellem specialerne, men ud fra kriterier som sygdomsbyrde og store variationer i praksis.

Chefkonsulent i Sundhedsstyrelsen Lisbeth Høeg-Jensen forklarer:
– Dystoci er valgt, fordi det berører mange, og fordi der har været vanskeligheder med at nå til enighed om at konkludere på evidensen. Derfor er området valgt, så en NKR kan understøtte ensartethed i definition og behandling. Det er oplagt at arbejde tværfagligt med dystoci, og her kan faggrupperne arbejde i et mere neutralt rum, end hvis det er den ene gruppe, der bliver inviteret til samarbejde af den anden, siger chefkonsulenten.

GRADE
Men ud over den ligeværdige tværfaglige setting, hvad er det så, der er med til at øge kvaliteten i NKR? Svaret er GRADE, der står for Grading of Recomendations Assessment, Development and Evaluation.

– GRADE er valgt, fordi det er det redskab, man bruger internationalt. Det giver eksplicitte redskaber til at styre diskussioner, og det gør formidlingen af resultatet lettere. Før lagde man mest vægt på studiedesign og var ikke så opmærksom på, at kvaliteten af for eksempel randomiserede forsøg kan svinge meget. I dag ser vi efter specifikke outcome på tværs af studierne – for eksempel iltmangel – og vurderer herefter kvaliteten af evidensen for hvert outcome, forklarer Lisbeth Høeg-Jensen.

Misan Stehouwer genkender den strikte styring af diskussionerne på møderne i arbejdsgruppen.

– GRADE understøtter den eftertænksomme løsning. Man mødes ikke i Sundhedsstyrelsen og bare snakker løs. Det foregår i en meget struktureret form, og det letter samarbejdet og fremmer fokus på opgaven, fortæller Misan Stehouwer.

– GRADE ser mere nuanceret på studierne. Hvilke bias er der? Homogenitet? Og er der sammenlignelighed? Med GRADE tager man både stilling til kvaliteten af evidensen, og til, om den kan bruges for eller imod en anbefaling, forklarer Misan Stehouwer og kommer med et eksempel:

– Vi havde et fokuseret spørgsmål (se faktaboks) spørgsmål: Kan man acceptere en længere nedtrængningsfase, inden der tilbydes vestimulation med oxytocin, hvis kvinden har epiduralblokade? Det var vanskeligt at finde evidens, der direkte kunne besvare spørgsmålet. Metaanalysen, der er den bedste evidens, kunne ikke give os et svar på andet end, at fødslen er lidt længere med epiduralblokade. Men i øvrigt var kun tre af metaanalysens studier en sammenligning af fødsler med epiduralblokade versus ingen medicinsk smertelindring. Derfor måtte vi inddrage observationelle studier af fødslens varighed med og uden epiduralblokade. Observationelle studier rangerer lavere i evidenshierarkiet, men deres resultater var med til at give et mere genkendeligt billede af fødslens længde med og uden epiduralblokade og af, hvad længden af andet stadie kan betyde for mor og barn. Fordi der ikke var studier, der svarede på præcis det her spørgsmål, så endte vi ud med den laveste form for anbefaling, nemlig anbefalingen for god praksis, forklarer Misan Stehouwer.

Helheden mangler
Et andet spørgsmål, som arbejdsgruppen undersøgte, var, om der er et oxytocin- regime, der er bedst ved dystoci i udvidelsesfasen og fødslens andet stadium. Her er arbejdsgruppen endt med en anbefaling, der læner sig op ad aktuel klinisk praksis, og der foreslås ikke væsentlige ændringer.

– De studier, vi har på det område, er med forskelligt design, og der indgår undersøgelser med forskellig koncentration og dosis. Evidensen er altså af meget lav kvalitet, når den specifikt skal bruges til at finde svar på vores spørgsmål om, hvilket syntocinon-regime, der er bedst ved dystoci i udvidelsesfasen og i fødslens andet stadie, siger Misan Stehouwer, og pointerer vigtigheden af, at der ligger væsentlig dokumentationen bag, når der foreslås ændringer med betydning for den kliniske praksis.

Den evidens, som arbejdsgruppen lægger til grund for de fokuserede spørgs- mål, bliver også vurderet op mod danske forhold.

– Vi har arbejdet med, hvordan vi bruger evidens i en dansk sammenhæng og i en dansk klinisk praksis. Vi kan for eksempel ikke bruge NICE-guideline (Nationale Institute for Health and Care Exellence, red.), der bandlyser brugen af S-drop i presseperioden. I stedet bruger englænderne mere cup og tang på et caput, der står højt, end vi mener, er hensigtsmæssigt. Der er simpelthen forskel på den engelske og den danske fødekultur på det område, og derfor kan vi ikke bare overføre praksis, siger Misan Stehouwer.

Niels Uldbjerg vurderer også, at GRADE kan være med til at sikre høj kvalitet i beslutningsprocessen.

– Det nye ved GRADE er, at man undersøger fokuserede spørgsmål, og det gøres meget grundigt. Problemet er, at man ikke kommer hele vejen rundt om et emne, men kun om de vedtagne nedslag. I Sandbjergregi ville vi være kommet hele vejen rundt, men nok mere overfladisk, siger Niels Uldbjerg.

Alene de økonomiske omkostninger ved udarbejdelse af NKR gør, at det er urealistisk at lave fuldstændige retningslinjer for et emne, mener formanden for arbejdsgruppen.

Implementeringen
Når obstetrikerne til januar 2015 mødes til det årlige Sandbjergmøde, er NKR dystoci på dagsordenen under overskriften: Kan vi leve med den?

Lisbeth Høeg-Jensen fra Sundhedsstyrelsen studser lidt over formuleringen, men pointerer, at det netop er meningen, at NKR skal debatteres i de faglige selskaber, og at de landsdækkende retningslinjer ikke er lov men supplement og inspiration til øget kvalitet.

– Det er da en sjov overskrift, men det er godt, at den bliver diskuteret. Det er lidt ærgerligt, at man ikke tager tværfagligheden med ud i Sandbjergsamarbejdet. Målet med NKR er netop at øge både tværfagligheden og det tværsektorielle, siger chefkonsulenten.

Læge Niels Uldbjerg forklarer den noget distancerende overskrift med, at det enkelte fødested skal have mulighed for at se sig selv i den nye dystoci-retningslinje. – Der er måske nogen, der vil have svært ved at leve med to-timersreglen i presseperioden og vurderer, at så lang en presseperiode vil kunne få konsekvenser for barnet i form af lav pH og for moderen i form af et øget antal rifter, siger Niels Uldbjerg, der svarer nej på spørgsmålet, om jordemødre bliver inviteret med til Sandbjergmødet for at deltage i debatten om dystociretningslinjen.

– Nej, der er ikke fysisk plads til flere. Intimiteten går tabt, hvis vi bliver flere end de 200, vi er nu. Men vi skal se fremad, og vi skal løbende drøfte mulighederne for at involvere jordemødrene. Ved mødet i 2016 håber jeg, at vi har mulighed for at holde mødet for både læger og jordemødre, siger Niels Uldbjerg.

De tre jordemødre, der har været med til udarbejdelsen af NKR dystoci er inviteret til at deltage på Sandbjergmødet i januar 2015.