I dag får omkring hver fjerde gravide kvinde i Danmark sat fødslen i gang. Mange er helt normale lavrisikograviditeter, hvor kvinden blot er gået over terminsdatoen, men fortsat er i den normale terminsperiode (indtil uge 42+0). At gå langt over terminsdatoen kan i sjældne tilfælde skade barnet og i værste fald betyde fosterdød. Selve igangsættelsen er ofte en medicinsk behandling, der rummer mulige alvorlige bivirkninger, herunder iltmangel hos barnet og skader på mor. Spørgsmålet er, om vi behandler så mange kvinder, at vi påfører flere skader ved behandlingen end ved at afvente den spontane fødsel.
I 2011 fik vi nye obstetriske guidelines fra Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi, DSOG, der rykkede det anbefalede igangsættelsestidspunkt frem til 41 uger+3-5 dage, fremfor rutinemæssig igangsættelse fra uge 42+0. Dermed er praksis nu den, at rutinemæssig igangsættelse finder sted inden for den normale variation af en graviditetslængde (fra 37+0 til 41+6), fremfor når graviditetslængden overstiger det normale (42+0 og frem, benævnt postterm). Dette har den logiske implikation, at langt flere gravide kvinder tilbydes igangsættelse. I en normalpopulation uden indgreb vil der i uge 41+0 gennemsnitligt være 24%[2], der fortsat er gravide, mens dette tal falder til 4-6%, hvis man venter til 42+0[3]. Derfor betyder ændringen i den danske guideline også, at vi kommer til at sætte langt flere fødsler i gang og dermed udsætte flere kvinder og børn for de mulige bivirkninger fra behandlingen.
Dødsfald fra uge 41
Vi har opgjort tal fra Jordemoderuddannelsens fødselsdatabase (MIPAC – Medicalization in Pregnancy and Childbirth), der dækker alle fødsler i Danmark i perioden 1997-2016[4]. Her finder vi, at der de sidste fem år forud for den nye guideline gennemsnitligt var 2 børn årligt, der døde intrauterint i uge 42+0-6. Altså dødsfald, som vi potentielt kan forhindre ved at sætte i gang før uge 42+0. Efter ændringen i 2011 er der sket en markant stigning i antallet af igangsættelser, hvor vi i 2009 havde 30% igangsættelser i gestations- tidsvinduet fra 41+0 til 42+6, var dette tal i 2016 steget til 42%. Omregnet til absolutte tal betyder det, at der hvert år sættes knapt 3.000 flere kvinder i gang, end da man fulgte tidligere praksis.
Kigger vi på dødeligheden (intrauterin fosterdød) i samme tidsvindue (41+0 til 42+6) i årene efter 2011, ser vi, at denne er uforandret og fortsat ligger og svinger mellem 6 og 13 børn årligt[5]. Der er ikke noget, der umiddelbart tyder på, at de mange igangsættelser har haft betydning for dødeligheden, når man ser på intrauterin fosterdød i de to uger, der diskuteres. Figur 1 viser dødeligheden i uge 41+0 og fremefter, før og efter ændret guideline i 2011[5].
Studier afspejler ikke praksis
Ansporet af den danske ændring i praksis gennemførte vi en metaanalyse over, hvad der internationalt findes af viden om virkninger og bivirkninger ved denne mere aktive indsats, som har til formål at undgå postterme graviditeter. Der findes allerede systematiske oversigtsartikler og metaanalyser om rutinemæssig igangsættelse, og disse danner grundlag for mange kliniske guidelines, inklusive den danske. Problemet er, at mange af de studier, som indgår i disse metaanalyser, langt fra afspejler nutidig praksis – hvilket vi vil illustrere i det følgende.
Flere af de eksisterende metaanalyser har en hovedvægt af studier, der er mere end 20 år gamle, hvoraf nogle kan dateres helt tilbage til 1969. Derudover kan gestationsalder i de inddragne studier være udregnet på forskellige måder, hvorfor det kan være svært at vide, hvornår kvinden egentlig er gået over termin. Endelig anvender en del af studierne utidssvarende eller irrelevante kriterier for gestationsalderen i de grupper, der sammenlignes. For eksempel er det i en ofte citeret metaanalyse fra Cochrane kun 3 ud af i alt 20 studier, som faktisk sammenligner uge 41+0-6 med 42+0-6[6]. De resterende studier accepterer igangsættelser ned til uge 37+0, eller at kvinderne i sammenligningsgruppen kan gå så langt som 4 uger over estimeret terminsdato. Det betyder, at hvis vi baserer guidelines på sådanne metaanalyser, kan vi have helt forkerte forventninger til, hvad effekten vil være. For eksempel vil det typisk se mere farligt ud at afvente spontant indsættende fødsel, hvis kvinderne i denne gruppe kan afvente igangsættelse frem til 3 eller 4 uger efter terminsdatoen. Sådan er det jo ikke i virkeligheden, hvor der er bred enighed om, at risikoen for fosterdød stiger efter uge 42+0, og der derfor typisk tilbydes igangsættelse herefter.
Fra 4.212 hits til syv brugbare studier
I vores netop publicerede metaanalyse valgte vi derfor at skærpe kriterierne for, hvilke studier, der kunne indgå: Vi inkluderede kun studier fra de seneste 20 år; der skulle foreligge tidlig ultralydsscanning som basis for terminsberegning; kvinderne skulle have lav risiko for komplikationer (hvilket fx kan være ingen sygdomme, ikke tidligere sectio, normalt udviklet foster); og vi sammenlignede rutinemæssig igang-sættelse i uge 41+0-6 med kvinder, der ikke blev sat i gang før uge 42+0-6. Ydermere skulle der være overvågning af mor og barn i den afventende gruppe. Vi anvendte anerkendte metoder/ værktøjer til udvælgelse af studier og vurdering af disses kvalitet.
Da vi skulle udvælge studier til analysen, gav den første litteratursøgning 4.212 hits i diverse databaser, men efter nærmere gennemsyn og systematisk udvælgelse viste det sig, at kun 7 af studierne levede op til de kriterier, vi havde opstillet. Fire af studierne var enten randomiserede kontrollerede studier (RCT’er) eller såkaldt quasi-randomiserede studier (dvs. eksperimentelt, eller pseudo-eksperimentelt, design), og tre var kohortestudier (dvs. observationelt design). Eksperimentelle studier rangerer traditionelt højere på evidensskalaen end observationelle. I alt havde vi data på 5.119 fødsler fra eksperimentelle studier og 356.338 fødsler fra observationelle studier.
Data fra disse studier indgik i en statistisk metaanalyse, som viste følgende resultater for mødrene: Ved rutinemæssig igangsættelse i uge 41+0/6 var risikoen for kejsersnit (alle) forøget med 11% (relativ risiko (RR) 1.11, 95% konfidensinterval (CI) 1.09-1.14); kejsersnit pga. mislykket igangsættelse (som udgjorde en undergruppe af ’alle’ kejsersnit) med 43% (RR 1.43, 95% CI 1.01-2.01), chorioamnionitis med 13% (RR 1,13; 95% CI 1.05-1.21), dystoci med 29% (RR 1.29, 95% CI 1.22-1.37), og der var en næsten 3-doblet risiko for at få en lynfødsel (< 3 timers veer) (RR 2.75, 95% CI 1.45-5.20) og en fordoblet risiko for uterus ruptur (RR 1.97, 95% CI 1.54-2.52). For børnenes vedkommende fandt vi en knapt fordoblet risiko for pH < 7.10 (RR 1.90, 95% CI 1.48-2.43). På den positive side var der en 60%-reduceret risiko for oligohydramnios (RR 0.40, 95% CI 0.24-0.67), og risikoen for mekonium-tilblandet fostervand var reduceret med 18% (RR 0.82, 95% CI 0.75-0.91). Vi undersøgte en del andre udfald for både mor og barn, men hvor resultaterne ikke var statistisk signifikante og derfor ikke er præsenteret her. Vi havde fx ikke tilstrækkelige data til at kunne drage konklusioner om risikoen for intrauterin fosterdød, idet der kun var 7 døde børn ud af de i alt ca. 5.100 fødsler, der indgik i analysen.
Vi regnede også på, hvordan det gik med spontant indsættende fødsel i den afventende gruppe, og fandt, at omkring 70% af kvinderne i denne gruppe nåede at gå spontant i fødsel inden igangsættelse i uge 42+0-6. De resterende 30% i den afventende gruppe blev enten sat i gang (af andre årsager end rutinemæssigt tilbud) eller fik kejsersnit, oftest på mistanke om oligohydramnios.
Fra relative tal til absolutte
For jordemoderen, der skal vejlede, eller for kvinde/parret, der skal træffe et informeret valg om igangsættelse eller ej, er de relative tal, vi har præsenteret her, ikke altid helt forståelige. I artiklen opfordrer vi derfor til, at relative risiko- estimater (fx relativ risiko eller odds ratio) “oversættes” til absolutte tal, når de skal formidles. Når man formidler risici i absolutte tal, bruger man typisk udtryk som: Hvor mange flere vil opleve denne hændelse pr. 1.000 kvinder, eller hvor mange skal man behandle for at nedsætte risikoen med 1 tilfælde (number needed to treat). I tabel 1 ses alle statistisk signifikante resultater fra metaanalysen omregnet til absolutte tal. Disse tal er efter vores mening mere relevante og bedre egnede til formidling af risiko. I tabellen ses også de to begreber ARI og ARR, hvor ARI er den absolutte risiko-øgning (increase), altså den situation, hvor kvinden eller barnet udsættes for noget skadeligt, og ARR er den absolutte risiko-reduktion, hvor kvinden eller barnet har en nedsat risiko for et udfald.
Diskussion
At der viste sig kun at være 7 relevante studier, kan ses som en begrænsning i vores metaanalyse, da få studier er ensbetydende med mindre statistisk styrke. Det er imidlertid lige så tankevækkende, at en praksis, der er udbredt ikke bare i Danmark men også mange andre lande, overvejende baserer sig på nogle metaanalyser, som ikke reelt er sammenlignelige med den virkelighed, de skal fungere i. Vi opfordrer derfor til, at man generelt er meget omhyggelig, når man anvender metaanalyser til at udforme kliniske retningslinjer.
Konklusionen på vores metaanalyse er altså, at vi ikke fandt evidens for den nuværende praksis, hvor man i stort omfang sætter fødsler i gang rutinemæssigt i uge 41+0-6. Vi fandt fordele ved tidlig rutinemæssig igangsættelse i form af færre børn født med mekonium- tilblandet fostervand og færre tilfælde af oligohydramnios. Samtidig ser der dog ud til at være en del risiciforbundet med den tidlige igangsættelse, såsom lav ph hos barnet, flere kejsersnit, flere lynfødsler og forøget risiko for uterusruptur, dystoci m.m.
Selvom vi mener, at vi i vores studie har anvendt bedre kriterier for, hvilke studier der måtte indgå – sammenlignet med tidligere reviews – skal også vores metaanalyse vurderes kritisk og måske kun anvendes delvist, hvis den skal danne basis for kommende guidelines. I de studier vi inkluderede, accepterede vi fx anvendelse af forskelle præparater og doseringer ved igangsættelserne, og vi kunne heller ikke opdele resultaterne efter, om der havde været vandafgang eller ej, eller efter enkeltdage for gestationsalder. Disse er metodemæssige svagheder, som bør indgå i en vurdering af studiets validitet.
WHO mener, at igangsættelser kun bør foretages på medicinsk indikation, og at de forventede fordele skal opveje forventede skadelige følgevirkninger. Denne metaanalyse peger på, at den ændrede praksis fra 2011 ikke alene øger antallet af igangsættelser, men også påfører både mor og barn risiko for uhensigtsmæssige bivirkninger/følgevirkninger. Det er derfor afgørende, at kvinder/par bliver grundigt informeret om både fordele og bivirkninger, før de skal træffe beslutning om rutinemæssig igangsættelse. Sundhedsloven foreskriver, at kvinden i den situation skal kende til virkning, bivirkninger samt konsekvensen af ikke at tage imod behandling. I forhold til at præsentere dette på en balanceret og forståelig måde, mener vi, at absolutte tal er nødvendige for at øge gennemsigtigheden, når videnskabelige resultater formidles til kvinder. Som sundhedsprofessionelle skal vi være bevidste om, at den måde, vi præsenterer en risiko på, ikke er neutral eller objektiv, og at vores formidling kan få afgørende indflydelse på kvinden/ parrets beslutning om at vælge eller fravælge rutinemæssig igangsættelse.
Konklusioner om igangsættelse uge 41+0-6 vs. 42+0-6
Reduceret risiko for:
- mekonium-tilblandet fostervand
- oligohydramnios
Forhøjet risiko for:
- lav ph hos barnet
- kejsersnit • lynfødsel
- uterusruptur • dystoci
Referencer:
- Rydahl E, Eriksen L, Juhl M. Effects of induction of labor prior to post-term in low-risk pregnancies: a systematic review n.d. doi:10.11124/JBISRIR- 2017-003587.
- Heimstad R, Romundstad PR, Salvesen KA. Induction of labour for post-term pregnancy and risk estimates for intrauterine and perinatal death. Acta Obstet Gynecol Scand 2008;87:247–9.
- Brunstad A, Tegnander E. Jordmorboka: ansvar, funksjon og arbeidsområde. Oslo: Akribe; 2010.
- Rydahl E, Juhl M. MIPAC, Medicalization in Pregnancy and Childbirth, dataset. Hosted in Statistics Denmark, Reference number 705026. 2018.
- Fødsler og fødte- Fødselsregisteret [Births and newborn; Danish National Birth Register] 2018. www.esundhed.dksundhedsregistre/MFR/Sider/ Fødselsregisteret.aspx.
- Gulmezoglu AM, Crowther CA, Middleton P, Heatley E. Induction of labour for improving birth outcomes for women at or beyond term. Cochrane Database Syst Rev 2012;6:CD004945. doi:10.1002/14651858.CD004945. pub3; 10.1002/14651858. CD004945.pub3.
