Fagligt Indstik: Når vold infiltrerer omsorgen: Hvad vil den nye kundskab om komplekse traumer fortælle os?

Resumé
Udviklingspsykologien og neurobiologisk kundskab sætter i dag det tidlige samspil centralt i forståelsen af børns sociale og emotionelle funktion og for udvikling og modning af nervesystemet. Denne dyadiske udviklingsmodel har fået en stigende interesse indenfor nyere traumepsykologi som grundlag for at forstå mekanismer og konsekvenser, når børn udsættes for vold og krænkelser fra omsorgsgiver. Denne artikel uddyber disse perspektiver og forklarer begrebet kompleks traumatisering. Artiklen bygger på dele af artiklen «Kompleks traumatisering hos børn: En udviklingspsykologisk forståelse» som blev publiceret i Tidsskrift for Norsk Psykologforening [1].

Indledning
Neurobiologisk forskning viser, at nervestrukturer og nerveforbindelser, som bliver stimuleret, styrkes og udvikles, mens de som ikke bliver stimuleret svækkes eller forbliver uudviklede [2]. det er de tidligste omsorgserfaringer som har størst betydning for modningen af nervesystemet [3]. Særlig ser man at omsorgsgivers regulering af spædbarnets følelser, herunder den gensidige tilpasning til og markerede spejling af spædbarnets følelser og kropslige tilstande er essentielle processer for at nervesystemet skal udvikle sig optimalt [2]. Parallelt har man indenfor traumepsykologien erkendt, at de mest skadelige belastninger er dem, som sker over tid, som sker i tidlige leveår, og som påføres barnet i dets omsorgsbase [4]. Det er eksempelvis nårbarnet gentagne gange eller over tid sættes i intens affekt gennem eksponering for traumatisk stress i kombination med, at det ikke får hjælp til at nedregulere affekten. Denne kombination af to svært uheldige forhold er det, man i dag kalder komplekse traumer. Traumerelaterede vanskeligheder skal forståes som dysregulering af de funktioner, et godt samspil normalt fremmer [6].

Den nye kundskab om kompleks traumatisering udfordrer fagfolk der arbejder med familier og børn i forhold til at forebygge vold mod og krænkelser af børn, at identificere dem som er udsatte for sådanne krænkelser, og at igangsætte adekvate tiltag og behandling. Jordemødre og andre sundhedsprofessionelle samt sociale og pædagogiske faggrupper har en helt unik rolle i forhold til forebyggelse og identificering. Vold og krænkelser i svangerskabet ophører ikke ved fødslen [7], og kvinder, som udsættes for partnervold, udøver oftere mishandling overfor deres børn [8]. Omkring halvdelen af børn, som eksponeres for familievold, udsættes selv for fysisk mishandling [9, 10].

Først er relationen
Allerede i nyfødthedsperioden er barnet orienteret mod andre mennesker, og viser meningsfulde emotionelle udtryk og koordinerede bevægelser som trækker omsorgsgiver ind i samspillet [11]. Omsorgsgiverens hovedopgave er at være «tunet ind» mod spædbarnets følelser og adfærd, dvs. at justere sig til der hvor barnet følelsesmæssigt er. Det måske vigtigste en omsorgsgiver gør er at regulere barnets følelser og indre tilstande: Samspillet mellem barn og omsorgsgiver er grundstenen for et godt liv. Gennem dette samspil udvikles den mest grundlæggende form for selvtillid:

Omsorgsgivers regulering af barnet understøtter udvikling af selvregulering, som er en af de vigtigste udviklingsopgaver, et barn har. Gennem positive samspilsekvenser med omsorgsgiver, gennem erfaringer med aktivering af tilknytningssystemet og oplevelser af omsorgsgiver som en tryg base for trøst og beskyttelse, lærer barnet at genkende kropslige signaler, skelne mellem følelser og bedømme, hvad følelserne betyder. Således erhverves også et repetoire af måder at nedregulere intense følelser på.

Stress-respons systemet hos spædbørn aktiveres let. Et samspil præget af god samregulering udvikler de dele af hjernen, som hjælper os med at nedregulere stressreaktioner [15]. En enkel form for selvregulering er tilstede allerede ved fødslen. Spædbarnet trækker sig tilbage, når intensiteten og aktiveringen bliver for høj, men benytter smil og blik for at invitere til ny dialog, når de har samlet sig igen [16]. Netop denne veksling er udgangspunktet for vigtige erfaringer. Samspillet veksler mellem at være i takt og i utakt. Denne veksling er udviklingsmæssig vigtig, da spædbarnet erfarer, at samspil kan repareres og genetableres. Barnet lærer at regulere mellemmenneskelige udfordringer og at udløse positive tilbagemeldinger fra omsorgsmiljøet.

Udtryksløshed skræmmer
Det bliver derfor en stor trussel mod et barns udvikling, hvis omsorgsgiveren grundlæggende ikke kan klare eller ønsker at være orienteret mod dets behov. Edward Tronick med kolleger [19] har studeret konsekvenserne af en sådan omsorgssituation, bl.a. gennem såkaldte ”Still face”-eksperimenter. Her er mor og barn alene sammen i et rum engageret i dialog eller leg. Efter en stund ”fryser” moren sit ansigtsudtryk og indtager et udtryksløst og ”blankt” ansigt. Man ser umiddelbart ubehag hos børn, når deres kommunikationsforsøg ikke længere gengældes af omsorgspersonen. Spædbørn reagerer med gråd, resignerer og lukker sig ind i sig selv [20]. Nogle børn opgiver til sidst leg og lægger sig i fosterstilling med øret ind til morens hjerte. I den virkelige verden kan et ”blankt ansigt” ses i udtrykket hos en rusmiddelmisbrugende eller dybt deprimeret omsorgsgiver. Det kan også være ansigtet på en omsorgsgiver, som er paralyseret af frygt på grund af vold i familien, eller som dissocierer på grund af sin egen traumatiske belastningshistorie.

Komplekse traumer
Når omsorgsgiver ikke bare viser manglende evne til sensitivt nærvær, men i tillæg gør barnet til objekt for egne lyster eller aggression, sker der yderligere belastninger. Når det er omsorgspersonen, som udgør truslen, så indebærer det, at barnet bliver sat i intens affekt, men bliver stående alene uden støtte til at håndtere den – det bliver en ”frygt uden en løsning” [22]. Begrebet komplekse traumer menes at favne netop denne dobbeltbelastning: Tilstedeværelsen af traumatisk stress på den ene side og fraværet af støtte til selv- og affektregulering på den anden side.

I et neurobiologisk perspektiv indebærer dette, at hjernens ”alarmcentral” og andre neurale netværk, som identificerer fare og mobiliserer til selvforsvar, bliver stimuleret og styrket [5], sådan at også reguleringen af stresshormoner bliver forstyrret [23]. Samtidig bliver de strukturer, som skal overstyre eller nedregulere sådanne stressresponser, understimuleret og underudviklet.

Nervesystemet hos disse børn bliver udviklet med henblik på overlevelse fremfor udforskning [24] Det fører til et mere trusselsorienteret opmærksomhedsfokusog indebærer strukturelle ændringer i de områder af hjernen som er involveret i emotionelle processer [25]. Sådanne ændringer svarer til reguleringsvanskeligheder, som funktionelt viser sig som impulsivitet og manglende kontrol over adfærd og følelser.

Udviklingsmæssige konsekvenser
På denne baggrund kan kompleks traumatisering forstås som vold mod de samme funktioner, som et godt samspil er ment at fremme [26]. Siden regulering af barnet er den måske vigtigste omsorgsfunktion, og udvikling af selvregulering den allervigtigste udviklingsopgave for et barn, vil denne form for traumatisering først og fremmest manifestere sig som svækkede selvreguleringsfærdigheder [25, 27].

Allerede hos spædbørn, som har erfaret omsorgsgiver som skræmmende, ser man ofte det som kaldes desorganiseret tilknytning [28]. Når omsorgspersonen både er årsagen til og løsningen på ens frygt, medfører dette kollaps i barnets adfærd og opmærksomhedsstrategier. Efterhånden som barnet vokser op vil denne form for traumatisering kunne indebære multiple, diffuse og sammensatte symptom- og tilstandsbilleder, som vil kunne aflæses som karakterændringer, personlighedsmæssige problemer og funktionsvanskeligheder over et vidt diagnostisk spektrum[30, 31]

Begrebet kompleks traumatisering er meningsfyldt som beskrivende for både kompleksiteten i belastningerne og kompleksiteten i konsekvenserne.

Implikationer for fagudvikling
Komplekse traumer udgør i kraft af deres forekomst og vidtrækkende udviklingsmæssige og psykosociale konsekvenser et folkesundhedsproblem. NOVA, Norsk Institut for forskning om opvækst, velfærd og aldringsundersøgelse, viser, at 11 procent af den norske ungdom i løbet af opvæksten har oplevet grove seksuelle overgreb, og at 8 procent har oplevet grov vold fra en forælder [33]. Det er endvidere antaget, at 410.000 børn lever med forældre med en psykisk lidelse, og at 90.000 børn lever med forældre, som misbruger alkohol [34].

Det er derfor særdeles vigtigt at arbejde for, at den kundskab, som ligger i et nyere udviklingspsykologisk traumeperspektiv, integreres i de faglige vurderinger og valg, som foretages iblandt de professioner, som møder børn og familier. Jordemødre er en af flere faggrupper, som sidder i nøglepositioner, når det gælder muligheden for at forhindre, at børn og unge udsættes for traumatisering. I et forebyggelsesperspektiv vil rutinemæssige spørgsmål om vold og seksuelle krænkelser som en del af svangerskabskontrollen kunne identificere udsatte gravide og tilbyde tilpasset hjælp og tiltag. En norsk undersøgelse, hvor jordemødre rutinemæssigt spurgte gravide om vold og seksuelle krænkelser, afdækkede, at vold og seksuelle krænkelser forekommer relativt hyppigt. I underkanten af 25 % opgav en eller flere former for voldskrænkelse. Et andet vigtigt fund var, at de fleste gravide oplevede det som positivt at blive spurgt om dette uafhængigt af at være udsat eller ej [35]. En meget central del af dette er at tilrettelægge omsorgen til voldsudsatte kvinder, eventuelle børn, og eventuelt også voldsudøveren, så de tilbydes den opfølgning, de har behov for. Det er desuden vigtigt, at kvalitetssikre den kommunale og andre aktuelle instanser indsats og kompetencer.

Opsummering
Integreret kundskab fra nyere udviklingspsykologi og traumepsykologi har sat os i stand til bedre at forstå konsekvenserne af komplekse traumatiske barndomserfaringer i form af vold, overgreb og grov omsorgssvigt. En særlig central konsekvens er dysregulering af affekt forårsaget af negative samspilserfaringer i kombination med fravær af gode samspilserfaringer. Kundskaben tydeliggør, hvor vigtigt det er at afdække svigtende omsorgsbetingelser tidligst muligt, og at øge kompetencen på tiltag og behandling, således at børn og omsorgsgivere imødekommes.

Referenser

1. Braarud, H.C. and D. Nordanger, Kompleks traumatisering hos barn: En utviklingspsykologisk forståelse. Tidsskrift for Norsk psykologforening, 2011. 10: p. 968-972.
2. Siegel, D.J., Developing Mind, Second Edition. 2012, New York: Guilford Publications. 1 online resource (530 s.).
3. Hart, S., Hjerne, samhørighed, personlighed: introduktion til neuroaffektiv udvikling. 2009, København: Hans Reitzel. 344 s.
4. Herman, J., Coping with trauma – theory, prevention and treatment. Journal of Traumatic Stress, 1994. 7: p. 151-152.
5. Stien, P.T. and J. Kendall, Psychological trauma and the developing brain. 2004, New York: Routledge.
6. van der Kolk, B.A., Developmental trauma disorder. Psychiatric Annals, 2005. 35(5): p. 401-408.
7. Escribà-Agüir, V., et al., Personal and psychosocial predictors of psychological abuse by partners during and after pregnancy: a longitudinal cohort study in a community sample. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology, 2013. 120(5): p. 576-582.
8. Casanueva, C., S.L. Martin, and D.K. Runyan, Repeated reports for child maltreatment among intimate partner violence victims: Findings from the National Survey of Child and Adolescent Well-Being. Child Abuse & Neglect, 2009. 33(2): p. 84-93.
9. Appel, A.E. and G.W. Holden, The co-occurrence of spouse and physical child abuse. Journal of Family Psychology, 1998. 12(4): p. 578-599.
10. Edwards, V.J., et al., Relationship between multiple forms of childhood maltreatment and adult mental helath in community respondents: results from the Adverse Childhood Experiences Study. American Journal of Psychiatry, 2003. 160: p. 1453-1460.
11. Trevarthen, C., What is it like to be a person who knows nothing? Defining the active intersubjective mind of a newborn human being. Infant and Child Development, 2011. 20(1): p. 119-135.
12. Fries, A.B.W., et al., Early experience in humans is associated with changes in neuropeptides critical for regulating social behavior. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, 2005. 102: p. 17237-17240.
13. Siegel, D.J., The developing mind: toward a neurobiology of interpersonal experience. 1999, New York: Guilford Press. XV, 394 s.
14. Hofer, M.A., Relationships as regulators: a psychobiologic perspective on bereavement. Psychosomatic Medicine, 1984. 46: p. 183-197.
15. Cozolino, L.J., The neuroscience of psychotherapy: healing the social brain. 2ed. 2009, New York: Norton. XX, 377 s.
16. Stern, D.N., Spedbarnets interpersonlige verden. 2003, Oslo: Gyldendal akademisk. 378 s.
17. Feldman, R., Parent-infant synchrony and the construction of shared timing; physiological precursors, developmental outcomes, and risk conditions. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 2007. 48: p. 329-354.
18. Tronick, E.Z., The neurobehavioral and social-emotional development of infants and children, ed. A. Schore. 2007, New York: W. W. Norton & Company, Inc.
19. Tronick, E.Z., et al., The infant’s response to entrapment between contradictory messages in face-to-face interaction. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 1978. 17: p. 1-13.
20. Mayes, L.C. and A.S. Carter, Emerging social regulatory capacity as seen in the Still Face Situation. Child Development, 1990. 61: p. 754-763.
21. Lyons-Ruth, K., The interface between attachment and intersubjectivity: Perspective from the longitudinal study of disorganized attachment. Psychoanalytic Inquiry, 2006. 26: p. 595-616.
22. Brandtzæg, I., L. Smith, and S. Torsteinson, Mikroseparasjoner: tilknytning og behandling. 2011, Bergen: Fagbokforlaget. 327 s.
23. Gunnar, M. and K. Quevedo, The neurobiology of stress and development. Annual Review of Psychology, 2007. 58: p. 145-173.
24. Eide-Midtsand, N., Problematferd som uttrykk for feilinnstillinger i hjernens stressresponssystem. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 2010. 47: p. 1098-1102.
25. Schore, A.N., Relational Trauma and the Developing Right Brain. An Interface of Psychoanalytic Self Psychology and Neuroscience. Self and Systems: Explorations in Contemporary Self Psychology, 2009. 1159: p. 189-203.
26. Milgrom, J., D.T. Westley, and A.W. Gernmill, The mediating role of maternal responsiveness in some longer term effects of postnatal depression on infant development. Infant Behavior & Development, 2004. 27(4): p. 443-454.
27. Shipman, K., et al., Managing emotion in a maltreating context: A pilot study examining child neglect. Child Abuse & Neglect, 2005. 29: p. 1015-1029.
28. Main, M. and J. Solomon, Procedure for identifying infants as disorganised/disoriented during Ainsworth strange situation, in Attachment in the preschool years: theory, research, and intervention, M.E. Cummings, M.T. Greenberg, and D. Cicchetti, Editors. 1990, University of Chicago Press: Chicago. p. 121-160.
29. Lyons-Ruth, K. and D. Jacovitz, Attachment disorganisation: Unresolved loss, relational violence, and lapses in behavioral and attachment strategies, in Handbook of attachment: theory, research, and clinical applications, J. Cassidy and P.R. Shaver, Editors. 1999, Guilford Press: New York. p. 520-554.
30. Scheeringa, M.S., et al., Predictive validity in a prospective follow-up of PTSD in preschool children. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 2005. 44: p. 899-906.
31. Terr, L.C., Childhood traumas- an outline and overwiev. American Journal of Psychiatry, 1991. 148: p. 10-20.
32. Cloitre, M., et al., A developmental approach to complex PTSD: Childhood and adult cumulative trauma as predictors of symptom complexity. Journal of Traumatic Stress, 2009. 22: p. 399-408.
33. Mossige, S. and K. Stefansen Vold og overgrep mot barn og unge. 2007.
34. Torvik, F.A. and C. Rognmo, Barn av foreldre med psykisk lidelse eller alkoholmisbruk: omfang og konsekvenser, in 20:11, Folkehelseinstituttet, Editor. 2011, Folkehelseinstituttet: Oslo.
35. Gjengdal, O.K. and K. Engnes, Å spørre om vold ved svangerskapskontroll. Rapport fra et forsøksprosjekt i fire kommuner NKVTS, Editor. 2009, NKVTS: Oslo.