Antallet af børn, der er døde ved fødslen, er faldet markant i perioden fra 2000 til 2012. Det fremgår af en undersøgelse foretaget af fire forskere fra Rigshospitalet. Forskerne har fulgt udviklingen i antallet af dødfødte børn, der fødes efter 37 uger, og fandt, at mens det i 2000 var 2,4 børn ud af 1.000 nyfødte, der var døde ved fødslen, var tallet faldet til 1,4 pr. 1.000 nyfødte i 2012. I samme periode steg antallet af igangsættelser fra 12,4 til 25,1 procent – i høj grad foranlediget af DSOG’s ændrede retningslinjer omkring igangsættelse, som blev endelig vedtaget i foråret 2011.
Forskerne konkluderer i BMJ-artiklen, at en gradvis mere proaktiv tilgang til igangsættelse må tilskrives som den mest betydelige årsag til faldet i dødsfødsler i perioden 2000 til 2012.
Årsager
Den glædelige nyhed om fald i dødelighed fandt naturligt vej til medierne, hvor blandt andet Politiken bragte nyheden på forsiden under overskriften ”Halvt så mange dør i mors mave”.
I den pressemeddelelse, som forskerne udsendte i forbindelse med offentliggørelse af studiet i BMJ, vinkler de skarpt på anbefalingen om, at alle graviditeter er afsluttet senest to uger efter terminsdatoen som den primære årsag til det glædelige fald i mortalitet. Pressemeddelelsen nævner desuden, at et markant fald i antallet af gravide rygere er af betydning for den lavere mortalitet.
I artiklen i BMJ går forskerne mere nuanceret til værks, og vurderer andre faktorer af betydning for børnedødeligheden såsom indførelse af tilbud om prænatal screening til alle gravide fra 2004, ændrede procedurer omkring varetagelse af flerfoldsgraviditet, mere intensiv overvågning af fosteret efter termin samt en mere proaktiv tilgang til igangsættelse af gravide med højrisikofaktorer.
Artiklens data viser en reduktion i antallet af dødfødte, der fødes mellem uge 37 og 40, fra 80 børn årligt i perioden 2000- 2008 til 50 børn årligt i perioden 2009-2012. De faktiske tal skal ses i forhold til, at fødselstallet samlet faldt med 12 procent fra 2000 til 2012.
Forskellige opfattelser
Forskernes omdrejningspunkt for artiklen er de ændrede retningslinjer for igangsættelse, som de er beskrevet i Sandbjergguideline ’Graviditet efter termin’ 2001**. Det fremrykkede tidspunkt for, hvornår man generelt anbefaler gravide at få sat fødslen i gang (fødslen bør være afsluttet senest to uger efter termin), har vakt heftig faglig debat, hvor flere – herunder jordemødre – har ment, at dokumentationen for tidlig igangsættelse ikke er vægtig nok til en generel anbefaling.
Retningslinjerne, der blev vedtaget i foråret 2011, omhandler, som titlen indikerer, graviditet efter termin samt særlige risikofaktorer såsom alder og BMI, som der skal tages højde for, når en gravid passerer 40 fulde uger.
Data viser, at for kvinder, der fødte efter uge 42, var der i 2000-2002 3,16 dødfødsler pr. 1.000 fødte børn, mens tallet i 2011-2012 var 0,95 dødfødsler pr. 1.000 fødte børn.
Faldet i antallet af dødfødsler er sket jævnt i den 13-årige periode. Dog ses der et markant fald i dødeligheden fra 2000- 2002 fra 3,16 promille til 1,05 promille i 2003-2005. Dødeligheden for perioden 2003-2005 for børn født efter uge 42 er altså tæt på at være den samme, som den var i 2011-2012.
Data viser desuden, at forekomsten af dødfødsel for kvinder, der føder efter uge 41 er faldet fra 2,43 pr. 1.000 fødte børn i 2000 til 0,41 pr. 1.000 fødte børn i 2012.
Hvis man ser på absolutte tal over dødfødsler efter uge 42+0, var der i perioden 2006 til 2008 17 børn, der var dødfødte, mens tallet var 3 i perioden 2011-2012.
Antallet af igangsættelser steg nogenlunde jævnt fra 2000, hvor 12,4 procent af alle fødsler blev sat i gang til 2010, hvor det var ca. hver femte fødsel. Herefter tog igangsættelserne fart og i 2012 blev hver fjerde fødsel sat i gang.
En del af forklaringen på faldet i antallet af dødfødsler efter termin kan hænge sammen med, at kvinder med højrisiko graviditeter i højere grad sættes i gang tidligere og dermed heller ikke udgør en risikofaktor efter terminsdato – de har ganske simpelt allerede født. Derved ændres sammensætningen i gruppen af kvinder, der går over tid – den bliver i sig selv mindre risikofyldt, og man må som følge heraf forvente et fald alene af den årsag.
Sammenligning over lang tid
Anne-Mette Schroll, udviklingskonsulent i Jordemoderforeningen siger til sammenligningen af tal i kohortestudiet:
– I studiet sammenligner forskerne årene 2000-2002 med årene 2011-2012. I stedet for at undersøge så lang en tidsperiode, så ville det nok være mere oplagt at sammenligne tal fra2011-2012 med tidspunktet lige før, man indførte ændringen i igangsættelsesregimet. Vi har i Jordemoderforeningen kendskab til, at man på i hvert tilfælde otte af landet største fødesteder først indførte den nye guideline i 2011, nogen steder endda først i 2012. Vi ser et jævnt fald i dødeligheden efter 37. uge igennem alle de 13 år, som forskerne medtager. Hvis forskerne havde sammenlignet data inden for en kortere periode, som skitseret ovenfor, så må man forvente, at sammenhængen vil blive svagere – måske endda helt forsvinde, vurderer Anne- Mette Schroll.
– Når man ser et fald igennem hele perioden, må man konkludere, at der er andre forhold, der også influerer. Disse må skyldes, at man generelt har forbedret svangreomsorgen, og at man i langt højere grad målretter indsatsen på de rigtige områder. Yderligere ser det jo også ud som om, at kvinderne er blevet sundere på et væsentligt område, nemlig rygning – som forfatterne selv påpeger, siger hun videre.
Kommentarer
En kommentar på BMJ Open til spørgsmålet om, hvilken betydning øget monitorering for vækstretardering og præeklampsi og deraf følgende igangsættelse har for faldet i mortalitet, efterlyses tal over forekomsten af præeklampsi, SGA og IUGR. Der står videre i kommentaren: ”Uden disse data er det svært at være enig med Hedegaard et al, når de skriver, at ’disse omstændigheder er sandsynligvis af mindre betydning for faldet i antallet af dødfødsler’”. I en anden kommentar står der, at ”Forfatternes konklusioner ser imidlertid ud til at være lidt for vidtrækkende, når de fremhæver, at tidlig igangsættelse har været med til at reducere dødeligheden med 15 procent”. Forfatteren til denne kommentar problematiserer, at BMJ-artiklen drager kausale sammenhænge på et kohortestudie og foreslår, at en række andre faktorer har spillet en større rolle for faldet i dødelighed efter 37. uge end indførelse af tilbud om tidlig igangsættelse til alle før uge 42.
Anne-Mette Schroll ser også et problem, når BMJ-studiet drager kausale sammenhænge mellem en udvalgt intervention (tilbud om tidlig igangsættelse) og fald i dødelighed i et historisk kohortestudie.
– Man skal generelt være meget forsigtig, når man konkluderer på data fra et kohortestudie. Disse studier er rigtig gode til at vise udvikling over tid og mulige sammenhænge, men skal man undersøge en potentiel årsagssammenhæng, sådan som konklusionerne i dette stude lægger op til, må man bruge veldesignede, randomiserede studier. Ved kohortestudier er der i langt højere grad risiko for, at en masse forskellige faktorer – ud over dem, man undersøger for – påvirker resultatet. Man kan forsøge at tage højde for disse forhold ved særlige statistiske manøvrer, men det kan være svært at kontrollere for alt, siger udviklingskonsulenten.
I dette studie er der en del forhold, man skal være opmærksom på, påpeger hun. Studiet tager højde for rygning, paritet, alder, BMI og flerfoldsgraviditet, men der er ikke kontrolleret for eksempelvis IUGR og præeklampsi, som en kommentar til artiklen på BMJ Open også anfører. Ændrede procedurer for overvågning af gravide omkring og efter termin, vil også influere på mortaliteten.
– I forbindelse med ændringen af igangsættelsespraksis har man på mange fødesteder indført en langt tættere kontrol af gravide, der er gået over termin i form af eksempelvis CTG, flowmåling og UL-scanning for fostervandsmængde. Man må forvente, at man herved i højere grad kan skelne mellem kvinder, der bør sættes i gang straks, og kvinder, der kan vente. Dette er forhold, der er meget svære at kontrollere for i studiet, men som i stor udstrækning kan sløre billedet, siger Anne- Mette Schroll, og understreger, at Hedegaard et al. med deres studie viser, at antallet af dødsfødsler er faldet markant.
– Vi bliver dog nødt til at have andre studier bygget på andre studiedesigns, inden vi kan konkludere noget mere entydigt om kausale sammenhænge mellem tidligere igangsættelse og fald i antallet af dødfødsler. Og ikke mindst skal vi være meget varsomme med at lade det få afgørende betydning for praksis – det er væsentligt at vide, hvilke tiltag, der reelt har betydning, siger udviklingskonsulenten.
* ’Reduction in stillbirths at term after new birth induction paradigm: results of a national intervention’. Mette Hedegaard, Øjvind Lidegaard, Charlotte Wessel Skovlund, Lina Steinrud Mørch, Morten Hedegaard
BMJ Open 2014;4:8 e005785 doi:10.1136/bmjopen-2014-005785.
**http://www.dsog.dk/files/Graviditas%20prolongata2011_endelig. pdf
Relaterede artikler:
‘Risikotænkning eller sund fornuft?’ Af Anne-Marie Kjeldset. Tidsskrift for Jordemødre, årgang 2009, nr. 3, side 6. ‘Forvirring efter Sandbjergmøde’ Af Anne-Marie Kjeldset. Tidsskrift for Jordemødre, årgang 2011 nr. 2, side 4. ‘Graviditet efter termin’ Af Anne-Marie Kjeldset. Tidsskrift for Jordemødre, årgang 2011 nr. 4, side 36.