Fagligt indstik: Jordemoderens beslutninger på fødestuen

– en undersøgelse af praksis i jordemoderperspektiv
Jordemødre arbejder indenfor rammerne af de retningslinjer, der er fastsat på fødestedet. Intuition og fornemmelse er deres begrundelse, når de ind imellem praktiserer alternativt til procedurerne. En jordemoder har i et kandidatspeciale undersøgt rationalet bag kollegernes individuelle tilgang til retningslinjer.

Paradokset mellem den evidensbaserede behandlingsstrategi og den forskellige virkelighed var baggrund for denne undersøgelse. Undersøgelsens formål var at få indsigt i jordemoderens individuelle anvendelse af teknologien ”episiotomi” i en evidensbaseret verden. Jeg ønskede at opnå viden om jordemoderens formulerede overvejelser om og begrundelser for den proces, de indgik i. Med denne viden håbede jeg at kunne bidrage til en forståelse af, hvordan jordemoderen træffer beslutninger vedrørende episiotomi og mere overordnet, hvordan evidensbaserede retningslinjer fortolkes i praksis.

Kendte variationer i praksis

Forskelle i praksis landets fødesteder imellem er et kendt fænomen (Sundhedsstyrelsen 2007). Mellem sammenlignelige grupper af fødende svingede frekvensen af episiotomi således, at det på nogle fødesteder var færre end hver 10. kvinde, der fik anlagt episiotomi, mens mere end hver 4. kvinde på andre fødesteder fik lagt episiotomi. Sundhedsstyrelsen (2006) kommenterede de viste forskelle ved at påpege, at selv om vi ikke kender den gyldne standard, så er det ”svært at forestille sig, at de på nogle områder store forskelle på tværs af landet er udtryk for lige god kvalitet alle steder” (ibid. 2).

Evidensbaseret medicin anbefales som en national strategi for det danske sundhedsvæsen (Petersen et al. 2001) og er efterfølgende besluttet som en del af Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenets (IKAS) metode til overvågning og forbedring af de sundhedsfaglige kerneydelser (IKAS 2007). Der arbejdes i 2008 intenst på at indføre evidensbaserede indikatorer og kvalitetsmålinger overalt i det danske sundhedsvæsen.

Evidensbaseret praksis burde som resultat have ensartethed, både fødestederne imellem og blandt klinikere. Anerkendte undersøgelser om et konkret behandlingsprincip skulle medføre den samme behandling på alle landets fødesteder. Således skulle evidensbaserede ændrede begrundelser for anlæggelse af episiotomi medføre en generel og individuel ændret adfærd i relation til kvindens perinæum ved barnets fødsel.

Årsager til forskellighed
Flere studier har fokuseret på sundhedspersonalets praktiske håndtering af (evidensbaserede) procedurer og fundet, at klinikerne ikke bruger opdateret evidens i deres daglige virke (Pope 2003). Klinikernes begrundelser har været retorikken omkring evidensbegrebet og reaktioner imod dét, der af nogle betegnes som et reduktionistisk og rigidt vidensbegreb sammen med et behov for at understrege respekten for klinikernes autonomi (Dobson et al. 2003).

På fødeafdelingerne i Sønderborg og Haderslev udgives hvert år statistik for jordemoderens individuelle praksis, herunder antal fødsler og episiotomier samt antallet og graden af bristninger. Tallene viser en episiotomifrekvens på mellem 0 og 15 procent, det vil sige en lokal forskel blandt klinikerne i forlængelse med den forskellighed, som Sundhedsstyrelsen har konstateret mellem fødesteder.

Før jeg tilslutter mig udsagnet om, at forskellighed ikke altid kan være udtryk for ”det rigtige”, ønsker jeg at undersøge, hvad der betinger forskelligheden. Udgangspunktet for min undersøgelse er således forskellighed og nysgerrighed i forhold til dens årsager. Nysgerrighed forstået som en undren over, hvad forskellighed i denne sammenhæng udtrykker.

En undersøgelse af praksis i jordemoderperspektiv
Undersøgelsen består dels af en mindre opgørelse over et udsnit af jordemødres episiotomirater og dels af en interviewundersøgelse. Interviewene er blevet analyseret med fokus på jordemoderens faglige selvforståelse og på hvordan, hun forstår sig selv i forhold til den institution, inden for hvis rammer, hun praktiserer. Den franske filosof Michel Foucaults tanker om magt og viden har dannet den teoretiske ramme om analysen.

Interviewene blev indledt med jordemoderens kommentarer til sine personlige statistikker. Derefter fortalte hun om sine overvejelser, dels omkring anvendelse af episiotomi og dels omkring hendes praksis generelt i forhold til afdelingens procedurer. De seks semistrukturerede interviews blev analyseret ud fra antropologiske principper om social dynamik og individuel forståelse ud fra antagelsen om, at jordemødrenes praksis er under indflydelse af de kontekster, den agerer i. Kontekster, som er kendetegnede ved at være sociale fællesskaber med andre fagfolk, fødende og deres familier sammen med de formelle og faglige rammer, jordemoderen praktiserer i.

Undersøgelsens fund blev inddelt i en redegørelse af jordemoderens praksis relateret til evidensbegrebet, jordemoderens argumenter for sin praksis og relationen mellem jordemo- derens selvforståelse og omgivelserne.

Procedurer har autoritet
Interviewene viser, at jordemødrene betragter det naturvidenskabelige vidensrationale, evidensbegrebet og de procedurer, de konkret udtrykkes i, som en autoritet. En autoritet, de forholder sig til som klinikere. Alle de interviewede jordemødre udtrykker sig positivt overfor at have retningslinjer for klinisk praksis. Relationen til evidensrationalet afstedkommer en disciplinering af jordemoderen. En af jordemødrene siger: ”…så tænker jeg: OK, den sidste forskning viser, at den der risiko for infektion, den er åbenbart større, end vi har gået og troet i mange år, og så må jeg jo bøje mig for det”. Som citatet viser, anser jordemoderen forskningsresultater og de eventuelle ændrede retningslinjer som en autoritet, hun må bøje sig for, selv om hendes hidtidige antagelser og viden grundlæggende bliver tilsidesat.

Legitimering af egen faglig identitet

En af jordemødrene karakteriserer sig selv som en ’afventende’ jordemoder og udtrykker, hvordan den evidensbaserede viden i relation til episiotomi legitimerer hendes egen forståelse af fødselsprocessen. Hun siger: ”… den viden, vi har i dag, om at man f.eks. ikke kan forhindre en sphincterruptur ved at lægge en epis, er egentlig en god ting. Den hjælper mig til at tage en beslutning i de situationer, hvor jeg kan stå med et højt perinæum, eller hvor jeg tænker ahhh….. det trækker ud, perinæum holder på det hoved […]. Ja, det hjælper mig til at holde fast i, at jeg godt må være afventende. I virkeligheden er det det, jeg bedst kan lide at være som jordemoder, altså det passer bedst til mit temperament, at det er naturen, der skal gøre det selv”.

Som det fremgår, udtrykker jordemoderen både sin anerkendelse af evidenstanken og en alternativ motivation for sin praksis. Denne motivation kan tolkes som hendes egen forståelse af sin faglige identitet. Hun fortsætter: ”… på den måde tror jeg, at jeg er meget naturvidenskabeligt orienteret, i hvert fald i forhold til de fagligt specifikke ting [episiotomi og igangsættelse ved vandafgang]”.

I forlængelse af at jordemoderen karakteriserer sig selv som naturvidenskabeligt orienteret, bruger hun den evidensbaserede viden og dens praksis til at understøtte de idealer, hun selv identificerer sig med, nemlig at forholde sig afventende og ”lade naturen gøre det selv”.

Konflikt med procedurerne
Af nogle klinikere ses de praktiske færdigheder som en kontrast til den akademisering, som videnskabelige undersøgelser og det deraf følgende krav om evidensbaseret praksis repræsenterer (Birkler 2006).

En jordemoder fortæller: ”Så man kan ikke bare sådan lave procedurer for alt og slet ikke sådan et håndværk som jordemoderfaget er, så jeg holder mig nok ikke så strikt til procedurerne; men til de overordnede gør jeg selvfølgelig”. En anden jordemoder praktiserer procedurens tekst i en fortolket form. Hun argumenterer for sin fortolkning med begreber som fornemmelse og erfaring: ”… så følger jeg proceduren, ja hele vejen havde jeg nær sagt, med de små fif, man kan … og sådan ordner man det i praksis, og så føder hun jo. Dér har jeg fornemmelsen af, at det er dét, der skal til ”.

Evidensbaseret praksis må i sagens natur være ens på landets fødesteder, og proceduren eller den kliniske vejledning mister sin legitimitet, når jordemoderen sammenligner med andre fødesteders anvisninger og konstaterer: ”Nogle af vores procedurer ligger i hvert fald langt væk fra alle mulige andre. Så undrer man sig lidt over hvad, der så fagligt er det bedste. Der er selvfølgelig ikke nogen facitliste for vores fag som sådan; men hvad er godt og hvad er ikke godt?”.

Ifølge evidensbegrebet er retningslinjer produceret på baggrund af den viden, der indtil nu er publiceret og godkendt. Når ny viden præsenteres, tilpasses procedurerne, så de afspejler denne opdaterede viden. En sådan forståelse af evidensbaseret viden er i modstrid med følgende udsagn, der afspejler jordemoderens forståelse af viden som noget mere uforanderligt ”… der skal være nogle overordnede procedurer som VARER VED. Som ikke om et halvt år er noget andet. Så er der ingen, der rigtig ved noget, og hver gang skal vi slå op [i procedurebogen/på skærmen], for er der nu lavet en ændret procedure for, hvordan og hvorledes?”.

Jordemødrenes argumenter for deres praksis

Jordemødrenes argumenter viser sjældent, at de praktiserer, udelukkende fordi proceduren foreskriver det. Deres argumenter viser derimod, at de placerer deres egen forståelse mellem evidensrationalet og deres praksis. Argumenterne har ofte karakter af opposition.

På spørgsmålet om hvornår hun ikke følger proceduren, svarer en jordemoder: ”Det er, når jeg bruger min intuition. Når der er et eller andet, der siger mig, at det er rigtigt at gøre det”. Intuition og fornemmelse er således jordemødrenes begrundelse for at praktisere alternativt til procedurerne. Argumentet ”fordi noget siger mig at” reflekterer en implicit forståelse og kan derfor ikke gøres til genstand for refleksion eller undersøgelse. Den er alene en subjektiv forståelse hos en kliniker. Jordemødrenes faglige selvforståelse
I interviewene udfoldes en fælles forståelse af det, som jeg vil kalde ”jordemoderidentitet”. I denne identitet ligger overvejende en holdning til fødslen som fysiologisk proces, det vil sige fødslens natur. En jordemoder siger: ”…altså jeg synes for så vidt muligt, at en fødsel er en normal proces, og at man ikke skal gribe ind, før det er nødvendigt”. En anden jordemoder fortæller: ”Det her med bare at stå og kigge på, det ville de [lægerne] ikke kunne holde ud. Det kan jordemødre bedre, det skal jordemødre kunne i en eller anden grad. Det er en del af faget”.

Jordemødrene karakteriserer deres eget rationale med udgangspunkt i fødslen som fysiologisk proces. Anvendelse af teknologi er forbeholdt de fødende, hos hvem den fysiologiske proces ikke forløber efter jordemoderens forestilling. På spørgsmålet om hvad jordemødrene bygger denne forestilling på, bruger jordemødrene ord som logik, erfaring og intuition. I det følgende citat udtrykker jordemoderen en klar identitet, som hun praktiserer ud fra, at hendes holdning til fødselsprocessen er mindre afventende: ”Så selvfølgelig er mine fødsler præget af, hvem jeg er. Det kan godt være, at jeg sætter flere drop, end mange andre gør, end nogle af mine mere fodformede kolleger gør, det tror jeg”.

Der eksisterer ikke en identisk forståelse af jordemoderrationalet, idet jordemødrene knytter det til deres subjektive forståelse. Dette faktum har indflydelse på deres individuelle opfattelse og på deres praksis. Resultatet bliver forskellighed.

Jordemødrenes forskellige praksis er således i overvejende grad knyttet til deres in- dividuelle forståelse af fødslens fysiologiske proces.



Fødselsprocessen har sit eget liv
Jordemødrenes udtalelser indikerer ikke, at deres eget rationale er opstået som en konsekvens af eller i protest mod indførelsen af det evidensbaserede rationale. Derimod viser jordemødrenes udtalelser om håndværk, jordemoderlogik og deres udtrykte ”ejerskab” af fødslerne, at jordemoderrationalet er indbygget i den faglige identitet. ”Jeg er i bund og grund nok lidt anarkistisk (stemmen smiler). Det er ikke sådan, at jeg altid holder mig strikt til de procedurer, vi har, for de passer ikke altid; altså man kan ikke putte mennesker og fødesituationer ind i en kasse…”. Denne jordemoder erklærer, at hun følger sin egen rationalitet, når hun praktiserer. En rationalitet, der er individuel og situationsbestemt. Ifølge jordemoderen kan fødselsprocessen ikke anskues objektivt, så den præcise diagnose kan stilles og den tilhørende evidensbaserede behandling iværksættes. Den kan derimod placeres i en forståelse, som er jordemoderens egen.

Sammenfatning
På trods af at jordemødrene fungerer i det naturvidenskabelige vidensrationale, er de ikke præget af undertrykkelse men i stedet af en overvejende grad af frihed. De udtrykker et ønske om at værne om deres egen faglige forståelse, og de sætter ikke spørgsmålstegn ved legitimiteten i denne individuelle forståelse. I flere interviews anvender jordemødrene argumenter, der kan relateres til den subjektive identitet, faglige stolthed og det faglige ansvar samt gode og dårlige erfaringer. De betragter sig selv som individer med en udtalt selvstyring.

Positionen i opposition til den evidensbaserede praksis kan skabe motivation for jordemødrene til at undersøge antagelser og deres forståelser videnskabeligt. Modsat kan konflikten mellem jordemødrene og det evidensbaserede rationale bevirke, at jordemødrenes viden ikke bliver til anerkendt viden på grund af dets placering uden for uden for hvad? (Hastrup 2004).

I rollen som opposition er der mulighed for kreativ frihed; men der er også en risiko for at fastholde sig i et rationales ontologiske forståelser, så nysgerrigheden fortaber sig på fastholdelsens bekostning.

Se figur til denne artikel

Referencer